对存在高危因素的不典型羊水栓塞的早期识别

姜 艳，刘晓巍

对存在高危因素的不典型羊水栓塞的早期识别

姜 艳，刘晓巍

目的 探讨围手术期不典型羊水栓塞并产后出血的诊治要点。方法 对收治的不典型羊水栓塞1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因孕38+周头位待产、轻度子痫前期收入院。按轻度子痫予硫酸镁解痉治疗后病情稳定，行水囊及缩宫素催产2 d失败，遂行剖宫产终止妊娠。术中患者出现胸闷、血压下降、阴道出血，且血压与出血量不符，查凝血功能异常，考虑羊水栓塞。予甲泼尼龙琥珀酸钠、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、罂粟碱、地塞米松治疗后症状改善不明显，故行全子宫切除术，术后病情平稳，痊愈出院。结论 遇及有高危因素的不典型羊水栓塞患者，症状早期识别、多学科协作是成功挽救患者生命，避免严重并发症的关键。

栓塞，羊水；子痫；剖宫产术；休克

羊水栓塞是产科最凶险的并发症，在美国羊水栓塞是孕产妇死亡的首要原因[1]。典型羊水栓塞表现为突发寒战、呛咳，继而出现呼吸困难、抽搐、昏迷和血压急剧下降等心肺功能衰竭等症状，易于识别。部分羊水栓塞患者症状不典型，病情发展缓慢，无明显心肺功能障碍，多以子宫出血、血液不凝、阴道出血及出血与休克不成正比为首发症状，临床不易识别，易误诊误治。我院近期收治剖宫产术中发生不典型羊水栓塞并抢救成功1例，现报告如下。

1 病例资料

女，38岁。因孕38+周头位待产、轻度子痫前期收入院。孕2产0。有哮喘病史1年。查体：脉搏82/min，血压145/88 mmHg。球结膜无水肿，心肺听诊未见异常，双下肢轻度水肿，腱反射存在。专科检查：宫高32 cm，腹围115 cm，胎心140/min，头位，宫颈质韧，居后，长2 cm，未开，S-3，胎膜存在。按轻度子痫予硫酸镁解痉治疗1 d后病情稳定，行水囊及缩宫素催产2 d失败，故拟行剖宫产终止妊娠。手术前监测血压120/83 mmHg，心率82/min，脉搏氧饱和度(SpO2)0.96(脱氧)，查血红蛋白131 g/L，红细胞压积40.1%；纤维蛋白原6.0 g/L；D-二聚体3.31 mg/L。在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，量中等，因腹膜、筋膜坚韧胎儿娩出稍困难，分娩后予缩宫素20 U宫壁注射。术中患者诉胸闷，监测SpO20.96(面罩吸氧)，考虑有发生羊水栓塞的高危因素，故予地塞米松10 mg、甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg抗过敏治疗。常规缝合中患者出现淡漠，血压降至72/55 mmHg，心率82/min，SpO20.96(面罩吸氧)，间断予多巴胺及去氧肾上腺素维持血压，考虑持续性低血压与术中出血量不符，不除外羊水栓塞。遂立即启动院内抢救系统，间断予甲泼尼龙琥珀酸钠、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、罂粟碱、地塞米松等药物，20 min后监测血压149/70 mmHg，心率102/min，SpO20.97(面罩吸氧)，子宫收缩好，估计术中出血300 ml，尿量130 ml，予逐层关腹，术后放置集血器，间断按压宫底观察出血量。后患者诉胸痛，心电监护示ST段抬高，立即行心电图检查示右室压力升高，提示肺栓塞可能，予氨茶碱静脉滴注，后阴道出血量增多，估计产后出血1000 ml，15 min尿量为5～6 ml。急查血红蛋白90 g/L，红细胞压积27.7%，血小板155×109/L；D-二聚体11.31 mg/L；纤维蛋白原1.5 g/L，凝血酶时间(TT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)延长；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶均升高，高度怀疑羊水栓塞。

考虑患者有哮喘病史，禁用前列腺素类药物，故于全身麻醉下二次开腹行宫腔填纱术止血，并做好子宫全切准备，同时行桡动脉及深静脉穿刺置管，静脉滴注血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物，持续泵入悬浮红细胞及肾上腺素，间断予去氧肾上腺素、呋塞米、葡萄糖酸钙等药物，术中血压最低为58/42 mmHg，心率112/min，SpO20.98(呼吸机辅助呼吸)。复查血红蛋白83 g/L，红细胞压积24.5%，血小板128×109/L；D-二聚体80 mg/L；纤维蛋白原0.6 g/L，凝血酶原时间、TT及APTT均明显延长，国际标准化比值(INR)升高；血气分析示：pH 7.37，氧分压392 mmHg，二氧化碳分压32.1 mmHg，剩余碱-7 mmol/L，碳酸氢盐18.6 mmol/L。提示患者已出现凝血功能障碍，羊水栓塞诊断明确，行宫腔填纱术后按压宫底，阴道出血量多且为不凝血，应用多种血管活性药物后血液循环未见改善，血压持续偏低，故行全子宫切除术。术后血压渐回升，尿量增加，间断下调多巴胺及去甲肾上腺素用量，继续补充血容量及凝血物质等。

术后病理报告：子宫肌壁广泛出血，肌壁血管内偶见疑似羊水内容物，慢性宫颈内膜炎。诊断为左枕前位剖宫产、羊水栓塞、循环衰竭、过敏性休克、产后出血、弥漫性血管内凝血(DIC)、轻度子痫前期、哮喘。后患者清醒，拔除气管插管，留置腹腔引流管，同时予抗感染治疗，停用血管活性药物，监测血压140/85 mmHg，心率110/min，SpO20.99(面罩吸氧)，尿量550 ml/h。术后第7天病情平稳出院。

2 讨论

2.1 疾病概况 羊水栓塞是指在分娩过程中或产后短时间内羊水及其有形成分进入母体血液循环后引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾功能衰竭或猝死等一系列病理改变的严重并发症。国际尚无统一的诊断标准，故其发病率及病死率极高[2]。2014年报道显示，羊水栓塞发病率为2～8/10万，孕产妇病死率高达11%～44%，85%存活的产妇和50%的新生儿会有不同程度的神经系统后遗症[3-4]。若羊水栓塞发生在分娩前，则新生儿死亡率超过10%[5]。我国近期的一项数据显示羊水栓塞的发生率为6.91/10万，孕产妇病死率为32%[6]。

2.2 高危因素 羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和开放的子宫静脉或血窦是发生羊水栓塞的基本条件，分析具体高危因素如下：①产妇因素：包括高龄初产和多产、剖宫产、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期及胎儿窘迫、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠及引产等因素。研究发现，高龄(≥35岁)孕产妇发生羊水栓塞的相对危险度高达4.8，常合并子痫、子痫前期、胎盘异常或多胎妊娠、羊水过多等症状，特别是并发子痫的患者，其发生羊水栓塞的概率高达29.1%[4]。有研究显示剖宫产使羊水栓塞的发生风险增加了8倍[7]。②胎儿因素：包括胎儿窘迫、胎死宫内及男性胎儿[5]。羊水栓塞不仅可发生在孕晚期、分娩时、剖宫产时、正常阴道分娩后4 h，也可发生在流产后、腹部创伤后、羊膜腔灌注过程中[5,8]。

因此，产科应重视羊水栓塞的高危因素及发生时间。本例有高龄、轻度子痫前期、剖宫产等高危因素，术中胎儿娩出困难使宫腔压力增加，分娩后即出现胸闷，继之出现阴道出血增多、尿量减少、血压下降，故羊水栓塞诊断成立。

2.3 临床表现及早期诊断 羊水栓塞的前驱症状包括呼吸急促、胸痛、心悸、指端针刺感、恶心及呕吐，病情进展迅速(大多在4 h内)，病死率极高。在生产过程中、剖宫产术中或产后出现一过性胸闷、血压下降、血氧饱和度下降或仅表现为持续性阴道出血、血液不凝,且症状无法合理解释时，应高度警惕羊水栓塞的可能。如无其他原因可解释患者症状时，应按照羊水栓塞积极处理；若治疗有效，则进一步支持羊水栓塞的诊断。

目前羊水栓塞的诊断主要基于临床表现的排除性诊断。美国标准[9]指出在扩张宫颈或清宫术、分娩过程中、剖宫产或产后30 min内出现以下症状则高度怀疑羊水栓塞：①突发性低血压或心脏骤停；②呼吸困难、发绀、呼吸抑制、末梢血氧饱和度<0.90等急性缺氧症状；③实验室检查提示血管内凝血因子消耗或溶纤或严重出血等凝血功能障碍，且无法找到原因。最近一项专题报道提出，羊水栓塞凝血功能障碍的诊断应在以上症状的基础上，使用国际血栓形成与止血学会(ISTH)DIC科学与标准化委员会提出的针对妊娠期的评分系统，证实DIC的存在，并于大量失血前及时检测凝血功能，以区别稀释性或消耗性凝血功能障碍，同时还包括产时无发热(体温≤38℃)[10]。

羊水栓塞应注意与肺血栓形成、空气栓塞、药物过敏反应、麻醉并发症、心肌梗死、心律失常、围生期心肌病、主动脉夹层、胃内容物误吸、局部麻醉药物反应、输血反应、败血症、产科并发症等疾病相鉴别[11]。本例于剖宫产过程中出现胸闷、淡漠等症状，随即出现低血压、休克与出血量不成正比、凝血功能障碍等表现，应用血管活性药物后血液循环改善不明显，故支持羊水栓塞诊断。

2.4 治疗 患者一旦出现可疑羊水栓塞，应立即组织抢救，遵循边诊断、边治疗、边检查的原则：①迅速建立快速静脉输注通道，维持循环稳定，保证重要脏器的血液供应，尽早行颈内静脉穿刺、桡动脉置管及血气分析，以了解病情变化，指导用药。②尽早予气管插管，以改善缺氧症状[5]。本例胎儿娩出后出现胸闷，予面罩吸氧，以改善肺水肿，减轻心脏负荷。③及早予大剂量肾上腺皮质激素类药物抗过敏治疗，减少血液渗出，保护脑细胞。本例在出现胸闷症状时即予地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠抗过敏治疗，为后续抢救成功奠定基础。④及时应用氨茶碱、罂粟碱、阿托品等药物，可有效缓解肺动脉高压，改善肺血流低灌注。本例术中出现淡漠、突发性低血压(与术中出血量不符)，应用血管活性药物后循环改善不明显，后间断予罂粟碱、氨茶碱等药物改善肺动脉高压。⑤积极纠正凝血功能障碍，维持循环稳定。一旦出血严重，血小板应维持在50×109/L以上，APTT和INR维持或接近正常[2]，避免应用重组凝血因子Ⅶa[12]。⑥产科的积极处理：阴道分娩后充分检查软产道，以除外撕裂伤导致的出血，若出血得到控制，生命体征恢复正常，可保留子宫；若出血无法控制，以去除出血灶为根本，积极纠正休克及DIC，尽早行全子宫切除术。本例剖宫产术后阴道出血增多，且禁用前列腺素类药物，行宫腔填纱术止血后出血未控制，血压持续偏低，遂行全子宫切除术，术毕有效止血，生命体征恢复正常。⑦重视多学科合作：多学科的合作、完善的绿色抢救通道和科室的紧密协作，为成功救治提供了技术保障。

提示临床应重视羊水栓塞的高危因素，强化该病的早期识别，严格掌握手术分娩指征，规范催产方式，尽量避免发生医源性羊水栓塞，加强抢救队伍培训，降低围生期孕产妇病死率。

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01225 北京，首都医科大学附属北京妇产医院产三科

刘晓巍，E-mail:lxw1092@sohu.com

R714.468

B

1002-3429(2017)03-0055-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.021

2016-12-14 修回时间：2017-01-13)