血液透析血管通路现状

马晓波 陈晓农

·述评·

血液透析血管通路现状

马晓波 陈晓农

中国成人慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)发病率高达10.8%[1]，以2016年中国大陆13.8亿人口计算，CKD患者多达1.49亿。部分CKD患者不可避免的会进展至终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)。2014年上海透析登记报告显示，上海地区ESRD患病率呈逐年上升趋势。血液透析目前仍是世界范围内ESRD患者的首要治疗方式[2]。因此，作为血液透析患者“生命线”的血管通路就显得尤为重要。本文将从临床角度阐述血液透析血管通路的现状。

一、血管通路的临床应用现状

对于血管通路的选择，应遵从“内瘘优先”原则。按照2006年血管通路工作小组的建议，希望透析患者中自体内瘘的比例能够达到50%以上，至少能达到40%[3]；而我国的专家共识中则建议维持性血液透析患者中自体内瘘比例应大于80%，首次透析内瘘比例希望5年内达到50%[4]。日本和欧洲的自体内瘘使用率一直较高，接近70%～90%[5]。美国近年来自体内瘘比例有所上升。2016年美国肾脏数据登记系统(United States renal data system, USRDS)的数据显示，对于初次透析患者，80.2%使用导管作为通路，自体内瘘使用率由2005年的12%上升至2013年的17.1%；2013年末，所有在透患者的内瘘比例已经达到了62.5%。

我国透析患者血管通路的应用存在较大的地区差异。上海透析登记报告显示，2013年新增血液透析患者中的自体内瘘使用率达到了66.27%，与欧洲的数据基本一致，明显优于美国同期数据[6-7]。周参新等[8]研究调查结果显示，杭州市、浙江省内(杭州市除外)及省外的患者首次透析自体内瘘使用率分别为 12.4%、6.5%及4.4%。北方地区一项纳入5家省市级医院的多中心研究显示，初次血液透析患者导管使用率为61.1%，自体内瘘仅为17.2%，而动静脉直穿比例竟然高达21.7%[9]。

从中我们可以发现，我国血液透析患者自体内瘘的总体应用率尤其是初次透析时的内瘘应用率较低，与指南的要求有较大差距；尽管部分地区内瘘使用情况已达到欧美国家水平，但是地区之间的差异仍然比较大，有些地区还在使用动静脉直穿为患者进行透析治疗。这些问题除了和地区间经济发展水平相关外，也和医生的观念、技术水平、患方的观念以及进入ESRD前是否在肾脏科专科门诊定期随访等多种因素相关，为我们今后的工作指明了方向。

二、血管通路类型与临床预后的关系

为什么各个指南特别强调自体内瘘的使用率呢？一项涵盖了62项队列研究586 337例患者的荟萃分析对血管通路种类与临床预后间的关系进行了研究，发现在自体内瘘、移植物内瘘、导管三者间，自体内瘘患者发生全因死亡、感染、心血管事件的危险度是最低的，移植物内瘘其次，导管患者最高[10]。通过对USRDS 2006年至2010年间507 791例成年透析患者的预后分析显示，自体内瘘患者的全因病死率是最低的[11]。也就是说，不同的血管通路对于患者的临床预后是有明显差异的。

1.血管通路与感染 尤其是血管通路相关的感染是导致血液透析患者死亡的主要危险因素之一。USRDS数据显示，20%的维持性血液透析患者因感染住院，15%的患者死于感染[12]，而导管使用又是发生血管通路相关感染最主要的危险因素。由于导管置入是一项侵袭性操作、导管体外部分与外界直接接触，几乎所有的导管均存在微生物的繁殖，因此导管透析患者的感染发生率远高于自体内瘘及移植物内瘘患者，且患者住院率、退出透析或死亡的风险显著升高[13]。

2.血管通路与心血管疾病 心血管疾病是维持性血液透析患者死亡的首要原因，2014年上海透析登记的数据显示，因心血管疾病死亡患者占病死率的28%，心脑血管疾病死亡的患者超过50%[7]。动静脉内瘘建立后，动静脉间形成短路，造成静脉回心血量显著增加，继而引起后续的一系列生理病理改变。Iwashima等[14]的研究发现，在术后3 d患者就已经出现了心脏B超上的变化；在内瘘建立10～14 d后，患者的心输出量(cardiac output, CO)较术前增加15%，左室舒张末期直径增加4%；而心房利钠肽和脑钠肽水平也在术后10 d分别升高48%和68%。在其他研究中，随访患者术后数月至一年，心脏B超检查结果显示患者左室质量指数[15]或左心房内径(left atrial diameter，LAD)、左心室舒张末期容积[16]较术前增加。

尽管导管透析患者的血管通路对心脏负荷影响较小，但其心血管疾病的发生率并不低于自体内瘘或移植物内瘘患者。Ravani等[10]的荟萃分析中，首先比较导管和内瘘对心血管疾病的影响，共入选7项研究(232 236例患者)，结果显示导管对心血管疾病的影响高于自体内瘘[相对危险度(relative risks, RR)=1.38，95%置信区间(confidence interval, CI)1.24～1.5]；比较导管和移植物内瘘对心血管疾病影响，共入选7项研究(234 819例患者)，结果显示导管对心血管疾病的影响也要高于移植物内瘘(RR=1.26，95%CI 1.11～1.43)。

因此，从减少患者心血管疾病发生率的角度来看，应尽量减少中心静脉导管的使用率。但同时也应该重视自体内瘘及移植物内瘘对患者心脏功能的影响。有研究显示，高流量的内瘘是导致心力衰竭的重要危险因素，当内瘘流量大于2 000 ml/min时，患者的平均CO高达(9.24±0.71)L/min，而内瘘流量小于950 ml/min时，平均CO仅为(5.74±0.71) L/min[17]。马黎丽等[16]分析62例内瘘患者发现，吻合口直径较小组患者(2.5～4.0 mm)在射血分数(ejection fraction，EF)、短轴缩短率(fractional shortening，FS)等方面明显优于吻合口直径较大组(4.1～4.9 mm)，同时相关分析显示内瘘血流量与LAD呈正相关，与 EF、FS呈负相关。所以，在行动静脉内瘘手术时，应该充分考虑到吻合口大小可能对患者心功能造成的影响，并在定期随访患者的心超、内瘘流量等指标时，早发现、早处理。

3.血管通路与炎症因子 血液透析患者体内炎症因子经常处于较高的水平，增加了患者的病死率和心血管疾病风险。不同血管通路患者，其体内炎症因子水平不尽相同。Banerjee等[18]随访监测了583例患者血C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平发现，与自体内瘘患者相比，中心静脉导管以及移植物内瘘患者的血CRP水平分别升高62%和30%。在患者移除导管改为内瘘透析后的60 d，CRP浓度仍然保持在较高水平，180 d后可以观察到CRP水平的显著下降，且较高的CRP水平与导管失功以及患者的病死率相关。这些证据再次说明指南中关于“导管最后”要求的重要性。

三、血管通路的建立、使用时机与选择

1.血管通路的建立时机 2006年美国国家肾脏基金会-肾脏疾病患者生存质量指导(National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, NKF-KDOQI)及2014年中国血液透析用血管通路专家共识[3-4]都对血管通路的建立时机作了介绍。主要包括：①肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者应接受包括肾移植在内的各种肾脏替代治疗方式的宣教，以便安排合理的治疗，必要时建立永久性透析通路。②预计半年内需进入血液透析者，或者GFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1、血肌酐>102.6 μmol/L[糖尿病患者GFR<25 ml·min-1·(1.73 m2)-1、血肌酐>68.4 μmol/L]时，建议至血管通路医生处接受相关评估，首选自体内瘘。③若行移植物内瘘，则应推迟至透析前3～6周手术。④尿毒症症状明显者，应尽早手术。⑤对于CKD 4～5期患者，应注意前臂及上臂血管资源的保护，避免上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉中心导管置管等。⑥重视术前的物理及影像学评估，EF<30%者不建议行内瘘手术。

2.血管通路的选择 选择血管通路的总体原则为自体内瘘第一、移植物内瘘第二、中心静脉导管最后选择[4]。内瘘的建立原则为：“先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧”[6]。上肢动静脉内瘘优先次序为腕部自体内瘘(A级证据)、前肘部自体内瘘(A级证据)、前臂转位内瘘(B级证据)[3]。对于中心静脉置管[3]，临时导管应仅用于急性或住院期间，股静脉导管应仅用于卧床患者。带涤纶套中心静脉导管不应置于内瘘同侧，准备移植患者应注意保护股静脉，同时应充分考虑置管者的经验、导管费用等问题。

3.自体内瘘的使用时机 专家共识建议最好在手术8～12周以后开始穿刺使用自体内瘘，特殊情况至少在术后1个月内瘘成熟后穿刺[4]。KDOQI指南指出自体内瘘成熟标志为测定自然血流量超过600 ml/min，内径≥6 mm，距表皮深度<6 mm[3]。中国专家共识根据国人的身体特点调整为自然血流量超过500 ml/min，内径≥5 mm，距表皮深度<6 mm[4]。

四、老年患者血管通路的建立和选择

血管通路种类与血液透析患者全因病死率、心血管疾病发生率、感染发生率等密切相关，国内外指南都推荐减少导管透析比例、增加自体内瘘比例，而提前做好血管通路的准备能有效降低初次透析患者的导管使用率。因此，指南中对于CKD 4期的患者即开始透析前宣教，必要时行内瘘手术。

但也有学者指出，部分内瘘在建立后并不能如期成熟[19]，需要使用球囊扩张、支架等辅助技术，不成熟的内瘘增加了导管的使用率，并最终增加患者的病死率、并发症发生率及费用支出；在等待透析的过程中，可能出现窃血综合征、高输出量性心衰[20]；极少数患者在透析前就死亡了。内瘘术后等待透析的时间越长，这些问题的发生率可能越高。而老年患者由于自身动、静脉血管条件差(血管粥样硬化、周围血管病变多、静脉钙化、静脉脆性增高等)[21-23]、基础心脏功能相对较差，相关风险尤为突出。有研究指出在超过65岁老年患者中，年龄增长伴随着双倍的内瘘成熟障碍风险的发生(OR=2.23，95%CI 1.25～3.96)[24]，85岁以上老年患者是初次透析时内瘘失功的高危因素[25]。

那么，老年患者应该何时建立血管通路呢？Hod等[26]回顾分析了USRDS数据库中17 511例2005年至2008年间开始血液透析的患者资料，对于老年患者来说，首次透析前6～9个月行内瘘手术者内瘘成功率最高，相距9个月以上老年患者的内瘘成功率并未随之增加，而更早的内瘘手术(相距12个月及以上)仅对女性、黑人、无心衰及非糖尿病患者更具优势。老年患者的血管通路应该如何选择呢？除了预期寿命有限、血管条件差无法行通路手术、心功能差等特殊情况外[14]，“导管最后”原则基本还是肯定的。Desilva等[27]分析了115 425例血液透析患者，发现对于67～79岁、80～89岁、90岁及以上的老年患者来说，导管透析患者的死亡风险都是最高的；67～79岁的自体内瘘患者的死亡风险要低于移植物内瘘者，但80～89岁、90岁及以上的自体内瘘患者与移植物内瘘的死亡风险无显著性差异。Lazarides等[28]的荟萃分析比较了老年人和非老年人中桡动脉-头静脉内瘘和肘部头静脉内瘘的通畅率，发现老年患者的桡动脉-头静脉内瘘初期失败率远高于非老年患者、桡动脉-头静脉内瘘的中远期通畅率显著低于非老年患者，而老年患者的近端肘部头静脉内瘘的中远期通畅率明显高于远端桡动脉-头静脉内瘘。

这些研究提示我们，对于老年患者可以适当延后内瘘手术的时间，内瘘手术的选择上也不一定要拘泥于先远端后近端、先自体内瘘后移植物内瘘的顺序，而是根据患者的实际情况来选择。

五、总结

血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，建立一条最适合患者的血管通路对于其透析质量至关重要。现阶段我国血液透析患者中经外周静脉中心导管置管的使用率仍然偏高，不利于降低患者病死率、减少心血管疾病的发生。国内外的指南、共识为我们的工作指明了方向，但是对于具体患者特别是老年患者，我们应该拿出更加个体化的方案来解决患者的血管通路问题。

[1] Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet, 2012, 379(9818): 815-822.

[2] 金海姣, 倪兆慧. 血液透析血管通路的临床应用现状分析[J]. 中国血液净化, 2016, 15(1): 39-41.

[3] Vascular Access WorkGroup. Clinical practice guidelines for vascular access[J]. Am J Kidney Dis, 2006, 48(Suppl 1): S248-S273.

[4] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组. 中国血液透析用血管通路专家共识(第1版) [J]. 中国血液净化, 2014, 13(8): 549-558.

[5] Pisoni RL, Zepel L, Port FK, et al. Trends in US Vascular Access Use, Patient Preferences, and Related Practices: An Update From the US DOPPS Practice Monitor With International Comparisons[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65(6): 905-915.

[6] Saran R, LI Y, Robinson B, et al. US Renal Data System 2015 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis, 2016, 67(3 Suppl 1): S1-S305.

[7] 张伟明, 钱家麒. 上海市透析登记回顾与思考: 透析登记应用与价值 [J]. 中国血液净化, 2014, 13(1): 52-54.

[8] 周参新, 蒋华, 张萍, 等. 终末期肾病患者首次血液透析血管通路应用状况的单中心研究[J]. 中华肾脏病杂志, 2014, 30(12): 897-902.

[9] 王梦迪, 张凌, 刘鹏, 等. 终末期肾脏病患者初次血液透析血管通路应用的多中心调查[J]. 中华肾脏病杂志, 2016, 32(6): 418-424.

[10]Ravani P, Palmer SC, Oliver MJ, et al. Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes: a systematic review[J]. J Am SocNephrol, 2013, 24(3): 465-473.

[11]Hicks CW, Canner JK, Arhuidese I, et al. Mortality benefits of different hemodialysis access types are age dependent [J]. J VascSurg, 2015, 61(2): 449-456.

[12]陈晓农, 陈楠. 血管通路相关的感染[J]. 中国血液净化, 2009, 8(7): 359-361.

[13]Lok CE, Mokrzycki MH. Prevention and management of catheter-related infection in hemodialysis patients[J]. Kidney Int, 2011, 79(6): 587-598.

[14]Iwashima Y, Horio T, Takami Y, et al. Effects of the creation of arteriovenous fistula for hemodialysis on cardiac function and natriuretic peptide levels in CRF[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 40(5): 974-982.

[15]Ori Y, Korzets A, Katz M, et al. The contribution of an arteriovenous access for hemodialysis to left ventricular hypertrophy[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 40(4): 745-752.

[16]马黎丽, 富琳岩, 沈英. 动静脉内瘘成形术对终末期肾病患者心脏结构及功能影响的超声评价[J]. 医学研究杂志, 2017, 46(2): 155-157.

[17]Basile C, Lomonte C, Vernaglione L, et al. The relationship between the flow of arteriovenous fistula and cardiac output in haemodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(1): 282-287.

[18]Banerjee T, Kim SJ, Astor B, et al. Vascular access type, inflammatory markers, and mortality in incident hemodialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes in Caring for end-stage renal disease (CHOICE) Study[J]. Am J Kidney Dis, 2014, 64(6): 954-961.

[19]Allon M, Robbin ML. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: problems and solutions[J]. Kidney Int, 2002, 62(4): 1109-1124.

[20]Miller GA, Hwang WW. Challenges and management of high-flow arteriovenous fistulae [J]. SeminNephrol, 2012, 32(6): 545-550.

[21]Salman L, Asif A, Beathard GA. Retrograde angiography and the risk of arteriovenous fistula perforation[J]. Semin Dial, 2009, 22(6): 698-701.

[22]Duijm LE, Liem YS, Vander RijtRH, et al. Inflow stenoses in dysfunctional hemodialysis access fistulae and grafts[J]. Am J Kidney Dis, 2006, 48(1): 98-105.

[23]Lee T, Safdar N, Mistry MJ, et al. Preexisting venous calcification prior to dialysis vascular access surgery[J]. Semin Dial, 2012, 25(5): 592-595.

[24]Lok CE, Allon M, Moist L, et al. Risk equation determining unsuccessful cannulation events and failure to maturation in arteriovenous fistulas(REDUCE FTM I)[J]. J Am SocNephrol, 2006, 17(11): 3204-3212.

[25]Wish JB. Catheter last, fistula not-so-first[J]. J Am SocNephrol, 2015, 26(1): 5-7.

[26]Hod T, Patibandla BK, Vin Y, et al. Arteriovenous fistula placement in the elderly: when is the optimal time?[J]. J Am SocNephrol, 2015, 26(2): 448-456.

[27]DeSilva RN, Patibandla BK, Vin Y, et al. Fistula first is not always the best strategy for the elderly[J]. J Am SocNephrol, 2013, 24(8): 1297-1304.

[28]Lazarides MK, Georgiadis GS, Antoniou GA, et al. A meta-analysis of dialysis access outcome in elderly patients[J]. J VascSurg, 2007, 45(2): 420-426.

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.08.001

200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科

2017-07-13)