角膜移植片感染铜绿假单胞菌1例

俞迪靓 张雷 李惠

·病例报告·

角膜移植片感染铜绿假单胞菌1例

俞迪靓 张雷 李惠

患者男性，67岁。患者因左眼眼红眼痛伴视力下降3 d入院，患者3 d前无明显诱因的情况下出现左眼眼红眼痛伴视力下降，未到医院就诊，自行在家中点氯霉素滴眼液，症状加重明显后入我院治疗，患者4年前曾因外伤行左眼深板层角膜移植，术后视力欠佳，无排斥现象，病情稳定，术后一直使用氟米龙滴眼液。入院检查：Vod:0.4，Vos:手动/眼前，左眼眼睑中度水肿，球结膜混合性充血(++)伴水肿，角膜中央可见5 mm×4 mm白色溃疡灶，稍隆起，表面可见坏死组织，隐见前房无积脓，余眼部结构窥不清。Angio-OCT检查示角膜病变侵及1/2角膜植片厚度。给予角膜刮片、细菌培养、真菌培养、药敏实验等，角膜刮片未找到真菌菌丝，但考虑患者有长期点激素类滴眼液的病史，暂时按抗真菌治疗，第2天病情加重，角膜中央可见7 mm×7 mm白色溃疡灶，前房积脓约1 mm，病情发展迅速，与真菌性角膜溃疡病情不大相符，考虑铜绿假单胞菌角膜溃疡的可能，加大了抗细菌治疗的力度，第3天，实验室检查结果示：铜绿假单胞菌。药敏实验结果示对头孢他啶、庆大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星等敏感，调整用药给予左氧氟沙星和妥布霉素滴眼液频点，1 h 1次，庆大霉素2万u球结膜下注释，每日1次，阿托品眼膏每晚1次，全身静脉滴注头孢他定3.0 g，每日2次，行局部病灶切除，2周后角膜溃疡病灶逐渐减小，前房积脓消失后加用妥布霉素地塞米松眼膏，每日2次，左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液改为每日4次， 3周后Vos:指数/50 cm，角膜溃疡病灶消退，残留角膜云翳，前房(-)，瞳孔对光反射(+)，晶状体混浊，眼底窥不清。

讨论：铜绿假单胞菌角膜溃疡由于铜绿假单胞菌不仅分泌外毒素而且同时分泌内毒素[1]，因此病程发展迅速，铜绿假单胞菌毒力很强，但侵袭力弱，它必须通过破损的角膜上皮才能致病，常见于角膜异物取出后，该患者否认眼外伤病史，考虑角膜移植片的神经营养调节能力差，对外界损伤抵抗力弱[2]，点眼药水不规范，致使角膜上皮损伤，同时患者角膜移植术后长期点氟米龙滴眼液，可能是氟米龙滴眼液受污染所致，因此滴眼液的日常使用应引起广大患者的重视。患者曾行左眼深板层角膜移植，术后配合长期应用激素和免疫抑制剂，从而有效降低排斥反应，当角膜移植片感染铜绿假单胞菌时，激素类滴眼液停止使用是否会引起角膜免疫排斥反应，如此多方面大剂量的进行抗铜绿假单胞菌治疗，是否会加重角膜移植片的进一步损伤，未找到相关文献解惑，但经过一系列对应治疗后，患者症状好转，说明角膜移植片能耐受短期大剂量的药物治疗，而无不良反应。在铜绿假单胞菌性角膜溃疡中、晚期适当使用激素确能减轻角膜水肿及防止溃疡进展，降低角膜移植片免疫排斥的风险，关键是激素的使用时机及用量的把握。因实验室检查有一定的滞后性，早期询问病史及了解不同角膜溃疡的特征对临床医生十分重要，对发展迅速的角膜溃疡要警惕铜绿假单胞菌角膜溃疡的可能，首先应给予足量广谱抗生素治疗，等实验室检查及药敏结果出来后再进一步针对性调整用药，可缩短疗程，挽回视力，提高治愈率。

[1] 谢立信，史伟云.角膜病学.北京：人民卫生出版社，2007:271.

[2] lmre L，Resch M，Nagymihaly A．In vivo confocal corneal microscopy after keratoplasty．Ophthalmologe，2005，102：140-146.

(收稿：2016-11-29)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.029

241000 安徽芜湖市眼科医院

俞迪靓(Email:ydjydj86128@126.com)