避免右侧锁骨下静脉置管误入颈内静脉方法探讨

侯卫锋

(新安县人民医院，河南 洛阳 471800)

避免右侧锁骨下静脉置管误入颈内静脉方法探讨

侯卫锋

(新安县人民医院，河南 洛阳 471800)

目的：探讨右侧锁骨下静脉置管避免误入颈内静脉方法。方法：选取重症医学科2016年1月—2016年6月54 例锁骨下静脉穿刺置管患者，取右侧锁骨中外1/3交界点区域内锁骨下方1～2 cm为穿刺点，针尖指向同侧锁骨胸骨端的后上缘；穿刺成功后头转向穿刺侧并下颌靠肩；导引钢丝J型头向脚侧置入穿刺针，控制引导钢丝超出穿刺针头4 cm时，退出穿刺针，置入导管。观察此种锁骨下静脉穿刺方法误入颈内静脉发生率。结果：穿刺置管成功后X线拍片证实，无一例误入颈内静脉。结论：选取锁骨中外1/3交界点区域内锁骨下方1～2 cm处为穿刺点，针尖指向锁骨胸骨端的后上缘，穿刺成功后头转向穿刺侧并下颌靠肩，导引钢丝J型头向脚侧置入，控制引导钢丝超出穿刺针头为4 cm的锁骨下静脉穿刺置管方法可降低导管误入颈内静脉发生率。

锁骨下静脉穿刺；避免；误入；颈内静脉

深静脉置管具有快速补液、补血，减少刺激性药物对血管刺激，进行血流动力学监测等作用，已广泛用于临床。锁骨下静脉置管因穿刺成功率高、感染率低、易于固定、术后易护理而使用更加广泛。但导管误入颈内静脉为锁骨下静脉穿刺置管的并发症之一，易引起中心静脉压读数错误、血栓性静脉炎[1]，进而影响临床病情观察、治疗。为了探讨减少导管误入颈内静脉的方法，笔者选用我科54 例深静脉置管患者，采用右侧锁骨中外1/3进针，穿刺成功后头转向穿刺侧并下颌靠肩，导丝J型头转向脚侧的锁骨下静脉置入方法，减少了导管误入颈内静脉的发生率。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院重症医学科2016年1月—2016年6月54 例锁骨下静脉穿刺置管患者，其中男30 例，女24 例，年龄30～76 岁；颅脑损伤昏迷11 例，基底节脑出血破入脑室昏迷8 例，脑干出血昏迷6 例，大面积脑梗死5 例，脑干梗死3 例，糖尿病酮症酸中毒4 例，感染休克2 例，消化道出血休克6 例，重度有机磷中毒6 例，重度一氧化碳中毒3 例。所有患者无肺气肿、凝血异常、穿刺局部外伤或感染等穿刺禁忌。

1.2 方法

1.2.1 操作器具选择

广州百合医疗科技股份有限公司生产的艾贝尔一次性无菌中心静脉双腔导管包(注册证编号：国械注准20153661562；生产企业许可证号：粤食药监械生产许20000009号；注册产品标准编号：YZB/国2670-2015)。

1.2.2 锁骨下静脉穿刺置管方法

患者取平卧位，抬高下肢，两肩胛间垫一小垫，使双肩下垂，头尽量转向对侧。常规消毒、铺洞巾，选取锁骨中外1/3交界点区域内锁骨下方1～2 cm处为穿刺点。局部麻醉后，进针，针体与颌面呈角<20°，针尖指向同侧锁骨胸骨端的后上缘，如出现针头不能通过第一肋骨与锁骨间隙，可调整针体与颌面角度，边进针边抽血，确认进入锁骨下静脉后将患者头转向穿刺同侧并下颌靠肩，再次确认穿刺针在锁骨下静脉，将导引钢丝J型头转向脚侧置入导引钢丝，置入钢丝超过针尖4 cm时，保持导引钢丝无移位情况下退出穿刺针，扩张针道，留置导管12～15 cm。所有穿刺患者均在心动监护和末梢血氧饱和度监测情况下操作。操作完成后均拍X光片，确定导管是否进入颈内静脉。

2 结 果

所选取患者一次性穿刺成功50 例，两次穿刺成功4 例，54 例经X线拍片证实导管均置入上腔静脉。

3 讨 论

锁骨下静脉置管管头异位的发生率为5%～20%[2]，右侧锁骨下静脉置管的异位率高于左侧[3]。因左侧头臂静脉有胸导管注入，为防止出现胸导管损伤，临床上以右侧锁骨下静脉穿刺置管居多。

锁骨下静脉是腋静脉的延续，长3～4 cm，起于第1肋外侧缘，向前跨过前斜角肌，于胸锁关节处与颈内静脉汇合为头臂静脉，其汇合所形成的角为静脉角。右侧静脉角的角度平均(79.40 ±2.49)°，左侧静脉角平均(81.50 ±2.55)°[3]。

锁骨下静脉置管误入颈内静脉常见原因有：穿刺针进针过深和穿刺针过于指向喉结；穿刺针针头斜面向头侧；J型导丝尖端弯向头侧置入；头转向左侧加大右侧静脉角角度。

穿刺点越靠近锁骨胸骨端或穿刺针刺入过深，穿刺针刺入锁骨下静脉的位置离静脉角就越近，更甚者直接穿入静脉角或颈内静脉，导管就越易进入颈内静脉[4]。而笔者选择在锁骨中外1/3交界点区域内锁骨下方1～2 cm为穿刺点进针，与锁骨中点进针相比，穿刺针刺入静脉角或颈内静脉的可能性小，能减少导管误入颈内静脉概率。

右侧静脉角的角度平均(79.40 ±2.49)°[3]，头转向左侧势必会增大右侧静脉角的角度，右侧置入导丝时，导丝很可能被血管壁阻挡转入颈内静脉而导致导管置入颈内静脉，采用穿刺成功后头转向穿刺侧、下颌贴近穿刺侧肩部，可最大限度缩小静脉角，即使导丝被血管壁阻挡，导管误入颈内静脉的概率也小。

目前导引导丝均为J型弯头，导丝进入血管后仍保持J型不变。体外实验表明导引导丝递送过程中即使遇到轻微阻力也不会影响其初始的方向[5]。穿刺成功后导丝置入时导丝J型头方向对静脉导管置入位置有重要的决定作用，置入导丝时J型头转向脚侧能增加导管正确进入上腔静脉的比率[6]。笔者置入导丝时保持J型头转向脚侧可减少导管误入颈内静脉发生率。

总之，笔者采用增加锁骨下静脉刺入点距静脉角的距离、颈内静脉阻断法、保持J型头转向脚侧的穿刺方法，可降低导管误入颈内静脉发生率。

[1]RUESCH S，WALDER B，TRAMER M R.Complications of cen-tral venous catheters：internal jugular versus subclavian access a systematic reviews [J].Crit Care Med，2002，30(2)：454-460.

[2]MALATINSKY J，FAYBIK M，GRIFFITH M，et al.Venepuncture，catheterization and failure to position correctly during central venteal venous cannulation[J].Resuscitation，1983，10(4)：259-270.

[3]熊巨光，王永进，顾建儒.实用血管穿刺技术大全 [M].北京：人民军医出版社，2007：68.

[4]洪克秀.锁骨下静脉置管导管误入颈内静脉相关问题探讨 [J].医药论坛杂志，2005，26(24)：86-87.

[5]RATH G P，BITHAL P K，TOSHNIWAL G R，et al.Saline flush test for beside detection of misplaced，subclavian vein catheter into ipsilateral interal jugular vein [J].Br J Anaesh，2009，102(04)：499-502.

[6]许红阳，杨挺，梁锋鸣，等.J型导引钢丝在锁骨下静脉置管中的应用体会 [J].南京医科大学学报，2009，29(9)：1 316-1 317.

(本文编辑：张荣梅 )

作者简介：侯卫锋(1977— )，男，河南省洛阳市人，主治医师，主要从事重症监护工作。

彭永兴(1979— )，男，江西省鹰潭市人，硕士学位，主治医师，主要从事骨科临床工作。

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2016-09-27