医疗纠纷中病情观察护理缺陷的分析与对策

张会美

（云南省保山市昌宁县中医医院，云南 保山 678100）

医疗纠纷中病情观察护理缺陷的分析与对策

张会美

（云南省保山市昌宁县中医医院，云南 保山 678100）

护士在临床工作中，未认真落实疾病护理常规，不能及时观察疾病变化的症状体征，导致患者残疾或死亡引发纠纷。通过分析原因，强化管理、学习培训、进修轮训等措施，不断推进病情观察，落实疾病护理常规，纠纷案件明显减少。

护理缺陷；护理常规；骨筋膜室综合症；品管圈

目前，医疗安全引起的医疗纠纷事故已经严重影响着医院的正常工作秩序，通常医院在处理医疗纠纷事故时，往往重视医生在医疗纠纷中的失误和不足，忽视护士工作缺陷也是导致医疗纠纷的主要原因。

1 资 料

总结2010年1月～2015年6月期间，严重医疗纠纷6例。其中腹腔镜胆囊切除术钛夹脱落引起腹部感染死亡1例，骨筋膜室综合症引起截肢2例，不典型胰腺炎死亡1例，血栓脱落肺栓塞死亡1例，麻醉意外死亡1例。

2 护理缺陷分析

（1）护士专科知识缺乏。

①临床护士不掌握疾病可能产生的并发症，临床上不能及时发现，及早报告医生进行纠正。上述案例中护士对胫骨平台骨折，复杂性胫腓骨骨折容易引发的骨筋膜室综合症〔1〕并发症认识不足，把患肢疼痛、肿胀等症状等同于一般骨折并发症。对骨筋膜室综合症早期主要压迫症状不了解，未观察足背动脉搏动情况，没有早期发现并发症导致2例患者截肢，引发医疗纠纷。又如上述胰腺炎引发的纠纷，护士在遵照医嘱，给予止痛处理后，患者腹痛明显减轻，但恶心、呕吐仍然频繁出现。护士在观察患者时没有按照护理常规察腹部的压痛、反跳痛、腹肌紧张等症状，同时对心律、血压的初期变化没有引起足够重视，认为患者神志清醒，对话自如，身体无大碍。当患者疾病发生到不可逆转的变化时，已经来不及。发生纠纷后，医生对护士工作反响较大。

②护士看不懂心电监护仪上各项生命体征指标的标识及意义，不能早期发现疾病的异常特征，不能及时提醒医生进一步做必要的辅助检查，以明确诊断或及时发现病变的恶化，及时处理。

③护士不能正确分析检验报告单的异常指标，不能及时发现疾病的变化。

（2）护士观察病情停留在测量生命体征等表面工作和注重患者的主诉上，不能针对疾病的发生、变化、转归落实护理常规。

（3）护理部重视抓基础护理、护理操作、健康教育。认为病情观察、药品不良反应报告、安全注射等护理工作应该由医生、药师、感控等部门负责，对护士深入观察病情，发现疾病恶化的早期症状，提醒医生及时采取措施要求得少，致使护士工作逐渐简单化。

（4）护士长对科室的业务查房及护理质量考核停留在落实基础护理、执行医嘱、护理记录单质量检查、健康宣教等方面上，对护士落实病情观察的考核没有具体措施。

（5）护理交班报告简化后，护士交班停留在生命体征、患者主诉、处理情况等方面。护士评估患者不落实，大多依据医生的病理资料，护理问题找不准，护理措施缺乏针对性，与辩证施护[2]、对症施护的要求差距较大。

（6）《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》[3]出台后，护士重视执行医嘱的严肃性，按照护理常规护理病人的措施逐渐弱化，对疾病的常规护理缺乏系统性，如胆囊术后留有“T”管的患者，医嘱不开“观察T管引流量”，护士就不观察不记录。当纠纷发生时，少部分护理管理人员还强调，“错在医生没有开医嘱”，护士没有错。

（7）护理文书简化后，护士有时虽然观察到患者的病情变化，但护理记录表格太小，没有认真记录患者的主诉，症状体征，处理纠纷时找不到病情观察的依据。

3 护理缺陷产生的原因

（1）客观上，目前临床上现在使用的护士基础学历普遍偏低，大多为中专或职中水平，专业知识不扎实，临床经验缺乏，不能系统的将疾病护理常规灵活运用到实际工作中。加之大部分临床护士都是九零后和零零后的独子，主动学习和进取精神缺乏。

（2）主观上，少部分护理管理者不落实管理责任，强调《医疗纠纷事故处理条例》要求护士严格执行医嘱，扭曲了医疗事故处理条例中规定的严格执行医嘱是指诊疗计划、药品用量等内容。

（3）医院领导在处理纠纷事故时，重视医生失误的分析和整改，将纠纷原因产生大部分归结为医生的失误，忽视了护理观察病情不及时也是导致纠纷发生的重要原因。护理管理部门又不主动总结经验教训。

（4）目前，医院80%的护士都是合同护士，虽然医疗改革已经进入关键时期，但医院的人事制度仍然有在编和编外区分，合同护士成为护理队伍的主力军，护士不稳定不安心，工作主动性、积极性不高。

4 对 策

（1）开展护理管理知识培训。对护理部主任、护士长开展护理管理知识培训，由分管护理的副院长组织，班子成员轮流对全院二级班子及护理人员开展目标管理、6 s管理办法、PDCA管理、护理品管圈等管理工具及知识培训，为护士长及护士提供管理知识学习的机会，提高护理管理水平。

（2）培训护士专科知识。以科室为单位组织疾病护理常规培训，由护士长组织，每周一个疾病，护士轮着讲，讲课后护士长抽查护士掌握情况，强化护士掌握疾病的专科护理知识及护理常规。请内科医生、心电图室的医生为护士培训心电图知识。请医务科为护士培训检验知识。强化护士专业能力和水平的提升。

（3）全员进修学习，提升护理管理水平和护理质量。护士长轮流到市内三甲以上医院进修学习临床护理管理，每人在2个月以上。护士分批分期到省级以上对口专科进修学习，每人在3个月以上。将上级医院的护理管理经验和临床护理经验有效的嫁接到医院工作中，推动医院的护理管理和护理质量持续改进。

（4）借助品管圈管理工具提升护理水平[4]。在全院各科开展“病情观察”的品管圈管理及竞赛活动，调动护士工作积极性。护理部确定主题，制定工作方案，各科室结合临床实际，采用QC777法，确定圈员，研究圈徽，制定出科室的病情观察计划，设定工作目标，查询数据，开展原因分析，研究制定对策并实施，反复检查对策实施情况和存在的问题，查找护理过程中还存在的不足，形成病情观察成果，向全院职工汇报。用品管圈管理工具促进护士落实“病情观察”制度。

（5）严格护士交班质量管理。要求护士交班既要交接患者的主诉、症状、体征，还要交接患者有可能发生并发症的阴性症状体征。如对胆囊切除术的患者，不仅要交接患者的生命体征、切口敷料状况、肠气通畅情况等，还要交接患者腹部体征、有无黄疸及中毒症状，主要观察患者有无胆道阻塞等严重并发症，引导护士在临床工作中如何观察病情，如何落实疾病的护理常规。

（6）强化督促检查。护理部将落实疾病护理常规作为护理质量管理的常规工作，每天护士长检查，每月护理部考核，考核结果与绩效工资挂钩。

（7）医疗质量管理委员会召开医疗纠纷分析会议时，不管纠纷事故与护理有关与否，都邀请护理部主任、护士长参与，提高护理部主任、护士长的质量管理意识。

5 结 果

护士在护理工作中，把观察病情这项工作落实到优质护理服务过程中，不断完善。以后发生的医疗纠纷中，因为护理因素导致的纠纷案件明显减少，医生对护士工作的满意度逐渐增强，医院未再发生伤残、死亡等严重医疗纠纷案件。

[1] 王雪文.外科护理学[M].北京:中国中医药出版社2012:496.

[2] 申惠鹏.中医护理-2版[M].北京:高等教育出版社,2001:5.

[3] 陈 鹏.病历书写规范[M].杭州:浙江大学出版社,2003:57.

[4] 邵翠颖,等,品管圈在护理质量管理中的实践和成效分析[J].护理与康复:2012,11(4):381-382.

本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.14.2749.02