Hp初次根除失败后应对策略及用药选择

顾如能

（宁波市象山县第三人民医院，浙江 宁波 315700）

胃溃疡和十二指肠溃疡等都属于临床常见的消化性溃疡疾病。溃疡形成有各种原因，但酸性胃液在黏膜产生消化作用是消化性溃疡的病理机制，临床症状非常多变，包括恶心、纳差、呕吐、吞咽困难、上腹部疼痛、胸部到剑突下放射性疼痛等。同时，治疗效果不佳或治疗不及时可出现上消化道出血、幽门梗阻、癌变、上消化道穿孔等并发症，因此临床非常重视消化性溃疡的治疗。

1 Hp初次根除失败的原因分析

1.1 Hp菌株的内在因素

幽门螺旋杆菌能够根据自身染色情况出现变异，同时对不同抗生素产生一定的耐药性，包括甲硝唑、克林霉素等临床常用药物。幽门螺旋杆菌出现广泛的耐药性，是导致Hp初次根除失败的最主要的原因。临床患者使用阿莫西林治疗时，Hp对其耐药率在0～2.7%，虽然阿莫西林的耐药率非常低，但近几年也出现逐渐增高的趋势[1]。在抗Hp治疗失败时，通过病理检查和胃镜检查发现阿莫西林、克林霉素和甲硝唑等药物治疗的患者胃黏膜病理组织含有很多球形的幽门螺旋杆菌。同时，球形幽门螺旋杆菌活力较低或死亡，同时药敏试验证明其对抗生素不敏感。但是在停药14～30天后，患者的球形幽门螺旋杆菌由死亡或低活性转变为活性较高，同时引起Hp很难彻底性根除。

1.2 环境因素

根据流行病学显示，幽门螺旋杆菌感染只要和人们的生活方式、生活环境密切相关，同时具有明显的人群集聚性特征。幽门螺旋杆菌的传播途径为人和人之间传播，若经济状况差、生活条件差、卫生环境差、居住地饮用水不洁、人群文化水平低则显著性提高幽门螺旋杆菌的感染率。

1.3 其他因素

幽门螺旋杆菌有无彻底清除和疾病有密切联系，十二指肠溃疡内部致病的根除率显著高于非溃疡性消化不良患者。临床患者十二指肠溃疡患者的Hp根除失败率为21.9%，同时幽门螺旋杆菌的初次根除失败率为25.93%。此外，药敏试验中十二指肠溃疡患者对克林霉素的耐药率较低，而且非溃疡性消化不良患者的Hp根除率也降低。

2 Hp初次根除失败的用药策略

2.1 用药原则分析

针对Hp初次根除失败的患者，需要帮助其找到原因并对症处理，同时对Hp根除治疗适应症加以明确。根据根治Hp最新指南（2015版），即全球京都共识。对10～14天根治Hp的四联疗法进行规范化，依据患者的实际病况采取针对性处理和治疗，不能再次单一应用抗生素治疗Hp初次根除失败的患者。在Hp初次根除失败患者药物治疗前，帮助其实施针对性药物敏感试验，同时选用合理的抗生素类型，防止Hp耐药菌株的产生。

2.2 用药选择方案

初次Hp根治失败后，需要在Hp培养+药敏后根据药物敏感性选择2种敏感抗生素，加上质子泵抑制剂和铋剂，通过四联疗法抗菌治疗14天。在Maastricht-Ⅳ共识中，有相关方案指出患者对青霉素过敏，其他阿莫西林、质子泵抑制剂等药物为抗Hp非选不可的药物，甲硝唑、克拉霉素、替硝唑等药物也是根治幽门螺旋杆菌的药物。在MaastrichtⅢ中含有铋剂的一线治疗方法也是四联疗法。该方案甲硝唑和克拉霉素等药物存在一定的Hp耐药性，但其总体疗效能够得到临床肯定，有相关统计四联疗法的Hp根除率最高为90.1%～92.72%[2]。由于MaastrichtⅢ方案克拉霉素耐药率≥15%，同时甲硝唑的耐药率高达40%，因而该方法的适用性不强。临床在患者使用抗Hp三联/四联无效时，需要及时选择补救方案。

根据Maastricht-Ⅳ共识的推荐，连续14天的治疗效果高于7天的治疗，因而抗幽门螺旋杆菌的方案将患者的疗程设置为14天。中国医院临床治疗Hp感染时，采取铋剂三联疗法根除率最高达76.72%～85.48%。Hp阿莫西林耐药率（≤2.7%）非常低，可作为Hp初次根除失败患者的一线用药。抗Hp补救方案为0.15 g利福布丁，标准剂量质子泵抑制剂，1.0 g阿莫西林。该方案非常适合Hp初次根除失败的患者。很多研究表明抗Hp补救方案在Hp初次根除失败治疗中，可发挥较高的Hp根除率，Hp根除率在60%以上[3]。三联疗法中有莫西沙星这一药物，Hp根除率在75%～90%，其补救效果非常好。同时含有阿奇霉素的抗Hp补救方案也能极大提高Hp根除率，Hp根除率一般为70%～90%[4]。阿奇霉素需要每日服用一次，对比每日多次或大量服药的抗Hp补救方案，患者使用含有阿奇霉素的抗Hp补救方案的依从性更高。

3 结束语

根据临床研究以及本文对Hp初次根除失败的原因、用药策略的分析，帮助临床相关工作者初步掌握了Hp初次根除失败的用药原则、用药方案和抗Hp补救方案。针对消化性溃疡等疾病，选择合适的抗Hp用药方案至关重要，对于患者疗效的促进有极大帮助。

[1] 洪丽莉,杨红旗,彭 辉,等.含多西环素、呋喃唑酮四联疗法治疗Hp感染初治失败的效果[J].实用临床医学,2017,18(1):56-57.

[2] 徐惠敏.HP初次根除失败的应对策略的研究新进展[J].医药前沿,2017,7(14):88-89.