精准评估老年创伤 减少临床漏诊误诊

张 宪，赵晓东

·专家述评·

精准评估老年创伤 减少临床漏诊误诊

张 宪，赵晓东

随着社会发展，我国创伤发生率及致死率日益升高，加之社会老龄化不断加剧，故老年创伤患者数量急剧增多，这给急诊及创伤外科临床工作带来新的挑战。尽管老年人创伤以轻伤、单发伤较多，但由于老年人具有不同于青壮年人的生理特点，创伤后病情复杂、并发症多，对生命威胁较大，故病死率较高。因此，对老年创伤患者只有精准评估病情，才能提高诊治成功率。对老年创伤患者除需最佳风险评估，严格遵守预防策略，积极监控，还需充分认识到并发症特点；另外，应了解老年创伤患者病史及日常用药，在全面评估伤情基础上，动态进行脏器功能评估与维护，如此方可精准评估老年创伤患者伤情，予以个体化救治策略，提高老年创伤患者救治成功率。

创伤和损伤；老年人；评估

近年创伤已日益成为全球范围内致死和致残最显著的原因之一。每年全世界创伤患者人数超过千万，创伤所致死亡占总死亡人数8.8%，在美国等发达国家创伤所致病死率居所有原因所致病死率第3位[1]。现我国创伤患者也在不断刷新数据。随着全世界人口老龄化不断加剧，老年群体创伤发生率越来越高，值得关注的是因老年人生理特点所带来的与青壮年不同的创伤特点，导致老年创伤发生率及病死率相对更高[1]。

世界卫生组织定义，65岁及以上人口占总人口的比例达到7%时为“老龄化社会”，达到14%为“老龄社会”，达到20%时为“超老龄社会”。到2015年，将有94个国家的老龄化人口占比超过21%，其中39个国家的老龄化人口比例达28%以上，由此可见，当下全世界范围都处于一个老龄社会阶段。正因为有如此渐增的庞大老年人群，老年创伤患者人数日渐增多。如何评估和管理老年创伤患者已成为当下热点议题，也越来越引起业界高度重视。老年创伤患者不断增多给急诊及创伤外科临床工作带来新的挑战与发展机遇，如何精准评估老年创伤患者伤情，予以个体化救治策略，对提高老年创伤患者的救治成功率至关重要。

1 熟知老年人生理特点是精准评估老年创伤前提

1.1 心血管系统 随着年龄增长，心脏组织纤维化增多，可导致心电传导异常，出现心律失常；老化的心脏对内外源性儿茶酚胺反应差，故很难维持正常的心输出量，同时较易受前负荷的影响；老年患者常服用多种心血管疾病药物，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或者洋地黄类制剂等，均可抑制反射或儿茶酚胺诱导的心动过速[2]，故老年创伤患者发生创伤休克时，可能并不能反射性引起心率增快，或者合并出现心律失常。

1.2 呼吸系统 老年人胸壁顺应性下降，肺组织弹性降低，支气管腺体增加，肺泡上皮增生，肺毛细血管壁增厚，肺间质纤维化，致肺通气和换气功能减弱，肺功能明显降低，氧利用能力不及年轻人50%，且对缺氧代谢分解减低，创伤后极易引起缺氧[3]。

1.3 泌尿系统 随着年龄增长肾组织发生结构改变，包括肾皮质减少(20%～25%)、肾脏血管壁透明样变性以及肾小球数量减少；在功能上，因肾小球滤过率以及肾小管重吸收和分泌能力下降，代谢产物清除、酸碱平衡和液体出入量平衡均受到影响。此外，随着年龄增长肾组织对肾素-血管紧张素-醛固酮轴以及抗利尿激素的反应减弱。老年患者虽然肾功能下降，但血肌酐浓度可保持在正常范围，这是由于机体体重下降，肌酐产生减少，故需要在应用年龄和体重基础上的肌酐清除率来评估老年患者的肾功能。老年患者以上生理特点容易导致急性肾损伤发生。

1.4 消化系统 老年人消化功能相对正常，但严重疾病或创伤会引起分解代谢增强，肌肉组织快速分解可引起营养不良。据调查，65岁以上的住院老年患者存在营养不良的比例高达65%[4]。营养状况不佳可导致机械通气的老年患者病死率增加；且营养状况已成为影响感染、创口能否愈合以及患者在重症监护室(intensive care unit， ICU)时间长短的独立危险因素[5]。因此，如何给予此类患者营养治疗更需要ICU医生关注。

1.5 神经系统 60岁以后大脑皮层萎缩明显加快，80岁以后大脑出现明显病理学改变，如淀粉样蛋白沉积、脑血管硬化，故老年人会发生很多神经系统和认知能力的改变；老年人大脑血流和氧消耗明显减少，可以出现感觉能力(视觉、听觉和触觉)障碍、认知能力改变、痛觉迟钝；老年人创伤后易出现焦虑、兴奋、谵妄等精神症状且很难治疗；老年人小脑功能减退，步态不稳，平衡能力差，视觉减退，增加了外伤特别是摔伤的风险。另外，当老年人发生创伤后，利用格拉斯哥昏迷评分评估患者意识时，也容易干扰临床判断。

1.6 对药物反应能力 老年人对许多药物产生的反应与青壮年人不同，如对中枢神经系统药物较敏感；老年人β肾上腺素受体功能减退导致自主神经功能改变，机体对压力感受器反应减弱；老年人应用造影剂、抗生素、利尿剂和血管活性药物等更容易发生药物性肾损害[2]。

2 掌握老年创伤特点是精准评估老年创伤基础

由于老年人与青壮年人相比有着独特生理学特征，因此其创伤也具有相应特点：首先，从整体看，由于老年人组织器官老化，慢性并发症多，对疾病易感性增强，行动迟缓，反应迟钝，躲避创伤的能力有所下降，因而受到意外伤害的机会增多，跌落伤和交通事故已成为老年人创伤的主要原因。尽管老年人创伤以轻伤、单发伤居多，重伤和多发伤较少，但具有病情严重、并发症多及病死率高的特点[6]。其次，老年人多存在动脉粥样硬化，止血功能差，失血后易造成血容量急剧下降，加之机体代偿功能差，休克发生率高，极易导致重要脏器缺血。另外，老年人骨关节系统由于骨量逐渐丢失、松质骨骨小梁数目减少、骨皮质日渐变薄，导致骨骼机械强度随年龄增长而降低，小的外力即可造成四肢、骨盆或脊柱严重骨折[7]。还有，老年人脑血管多有粥样硬化，脑外伤后脑组织易损伤出血，又因其脑组织明显萎缩常使脑出血症状不典型，故在颅脑外伤出现脑出血时，神经系统症状常不如年轻人明显，但出血量却较多，临床上极易被急诊外科医师忽视，而待神经系统症状明显时，则已经出血量较大甚至已经造成脑疝，病情可能会在后续短时间内急剧恶化，增加病死率。还需要强调的是，老年人应激激素分泌减少,协调内环境稳定的能力减退，所以在创伤后表现为应激能力减退；加之老年人机体防御功能降低,体液免疫和细胞免疫功能均下降，皆可导致创伤后并发症的高发生率[8]。

3 建立适合我国国情老年创伤救治体系乃当务之急

3.1 中外老年创伤救治现况 近年创伤在老年群体中发生率越来越高，促进了在多学科创伤救治模式下形成老年人特有创伤救治规范。2014年在美国重症医学会(SCCM)年会上，Jennifer等通过对一个城市Ⅰ级创伤中心2006—2011年的创伤登记数据进行分析，得出结论：不同年龄段老年创伤患者的转归和人口统计学特征具有差异；年龄>80岁为人口统计学特征和转归差异的分界点；转归(ICU停留时间、住院时间、病死率及出院率)随年龄增长明显恶化。目前发达国家对老年创伤救治主要应对措施：①与青壮年创伤患者相比积极降低创伤团队启动的标准。②切实提高收容ICU比例，即使达不到平时入住ICU标准，但仍然会加大此类患者收容。③积极老年咨询，让具有老年救治护理经验的专家在老年创伤患者刚入院之后，与急诊外科创伤团队共同对其进行评估。④诊断评估需要一个多维度、多学科的工具，必须收集患者的医疗、社会心理学及功能能力等数据。如因为隐匿性创伤在老年人中较常见，因此对于钝性伤初始影像学检查应该放宽CT的使用。另外，要更加重视出、凝血指标评估，因为老年人经常使用华法林、抗血小板制剂(氯吡格雷、阿司匹林)、抗凝血酶制剂(达比加群酯)及抗X因子制剂(利伐沙班)，使得老年创伤群体很容易发生出血事件，即使是轻伤。除此之外，除了华法林的抗凝效果和国际标准化比值(INR)基本平行之外，在初始评估的实验室检查中没有一项是可以真正反映抗凝效果的，故出、凝血指标时刻在变化，需要贯彻原则：对于大多数老年创伤患者，但不是全部，INR正常可以基本排除高水平的达比加群酯或者其他新型抗凝药。达比加群酯治疗剂量可能会引起INR轻度增加。利伐沙班治疗剂量增加INR水平但是这一效应和华法林的目标水平是不同的。由于仪器和试剂的差别，达比加群酯可能会引起活化部分凝血活酶时间轻微延长，利伐沙班治疗剂量会导致活化部分凝血活酶时间轻度延长。另外，血栓弹力图可能也是目前比较好的实验室选择之一，因为它对识别达比加群酯和利伐沙班的效应是有帮助的，同时有助于识别抗血小板制剂的效应，如氯吡格雷。这些信息有助于制定下一步的治疗和随访计划。

相比较而言，尽管近年我国创伤救治体系有所提升，创伤救治水平逐步提高，但在老年创伤救治方面，无论救治体系建设，还是临床诊疗和科研水平，尚未得到重视。2015年美国化学学会(ACS)已经颁发了老年创伤处理指南，然而在我国虽然有多部创伤相关指南，但迄今为止并没有任何一个针对老年人群的创伤共识与指南，显然与已经面临的老龄化社会发展不符，故亟待对此进行深入研究。

3.2 老年创伤精准评估体系思考与实践 解放军总医院第一附属医院系首都军队创伤救治中心，同时北京也是中国老龄化较为严重的城市之一，故解放军总医院第一附属医院多年来积累了丰富的老年创伤患者临床救治经验，我们认为应该借鉴国际先进的共识与指南，如2015年美国创伤学会颁发的老年创伤处理指南：最佳风险评估，严格遵守预防策略，积极监控，意识到可能的且随时会发生的并发症，以降低老年创伤患者的病死率和并发症发生率。

3.2.1 降低创伤团队启动标准：ACS的老年创伤处理指南指出：“创伤中心处理65岁以上老年患者并有基础疾病时，应该降低现场分诊的标准，直接送往创伤中心，降低启动创伤小组的标准。”由于老年人的生理潜能降低、存在各种各样的基础疾病而且还存在一些老年人特有的并发症，老年患者在受伤机制较轻的情况下，可能也会发生较为严重的创伤，故老年创伤的病死率以及并发症发生率相对要高，因为生命体征是随着年龄、受伤前疾病(高血压病等)、受伤前使用药物(β受体阻滞剂等)而变化的，同时老年人对创伤的生理反应特点，例如Alzheimer症和谵妄同样可以造成意识障碍，从而导致识别休克和创伤性颅脑损伤的时间延迟，这些因素很容易造成救援医疗服务(emergency medical service, EMS)或者急诊室医师分流不当。已有研究证实分流不当会增加老年创伤患者2倍的病死率[9]。因此，针对老年创伤，降低创伤团队启动标准，增加收容ICU比例，可以显著降低识别老年严重创伤的时间延迟，这点也体现出老年创伤患者初始评估就必须尽可能精准，以能够及时、准确识别病情。

3.2.2 迅速启动创伤早期评估：老年创伤患者的早期评估与所有创伤患者相同，需第一时间的评估与急救措施策略相结合[8-11]。老年创伤患者的第一死亡高峰为受伤后1 h，要在最短时间内进行伤情评估和危险因素的紧急处理(如大出血、气道管理、损伤控制及复苏)是减少死亡最关键措施。对伤情的评估常采用以下评分方法：CRAM评分法、简明创伤分级法、损伤严重度评分法、新损伤严重度评分法、创伤及损伤严重程度评分法、系统急性生理学及慢性健康状况评分法。2016年欧洲创伤英国国立健康与临床优化研究所指南中明确严重多发伤院前评估仍采用CABCDE法：C即识别致命性大出血(catastrophic haemorrhage)；A即气道与脊柱固定(airway with in line spinal immobilisation)；B即呼吸(breathing)；C即循环(circulation)；D即残疾(神经学)[disability (neurological)]；E即暴露与环境(exposure and environment)[8]。

3.2.3 强调伤情动态评估：在临床上对创伤患者必须做到早期评估与再次评估两个层次，甚至是反复多次评估。鉴于老年人生理特点和创伤特点，针对老年创伤患者强调动态评估伤情、合理运用实验室和影像学检查是避免漏诊误诊及忽略病情变化带来严重后果的关键。对老年创伤患者再次评估应注意：①判断影响初始评估和治疗的药物，包括华法林、氯吡格雷、阿司匹林、β受体阻滞剂以及血管紧张素转换酶抑制剂等；②考虑常见的、急性的、非创伤的会使老年创伤症状复杂的事件，包括急性冠状动脉综合征、低血容量、脱水、尿路感染、肺炎、急性肾衰竭、脑血管事件以及晕厥；③老年创伤患者灌注不足常常得不到正确的评估，对于隐匿性休克、入住ICU的患者都需要简化评估流程，常规评估碱剩余；④需要做到动态评估与治疗相结合，包括重点明确治疗措施后的多次动态评估及当急救处置无效时伤情的重新评估策略。

3.2.4
注意老年患者日常用药及平时特殊药物对伤情评估干扰：在初始评估的基础上，除去需要随时对老年患者行再次评估外，我们还需判断老年患者日常用药是否影响初始评估和治疗药物，如华法林、氯吡格雷、阿司匹林、β受体阻滞剂以及血管紧张素转化酶抑制剂等。老年人由于多存在心脑血管疾病经常使用华法林、抗血小板制剂(氯吡格雷、阿司匹林)、抗凝血酶制剂(达比加群酯)及抗X因子制剂(利伐沙班)等，故即使是轻伤，也很容易发生出血事件。临床上老年患者使用β受体阻滞剂，有可能会使心率在创伤后已经发生循环功能障碍时并不能相应升高增快，有时会给临床准确判断伤情带来迷惑性。除了华法林的抗凝效果和INR基本平行之外，在初始评估的实验室检查中没有一项是可以真正反映抗凝效果的。对于大多数老年创伤患者，但不是全部，运用实验室检查监测血凝六项及实施血栓弹力图检查是明智选择。

3.2.5
注重老年人病史：急诊外科医师在评估老年创伤特别是严重创伤时，一定要同时考虑到患者病史，因为这些已经存在的病史极有可能会使创伤评估及处置更为棘手，例如有冠心病史老年患者因多发伤的出血导致贫血，从而加剧了已经存在的心肌缺血，极易并发急性冠状动脉综合征。Alzheimer和谵妄同样可以造成意识障碍，从而造成识别休克和创伤性颅脑损伤的时间延迟，这些因素很容易导致EMS或者急诊室医师分流不当。

3.2.6 重视实验室及影像学检查：鉴于老年人生理特点及创伤致伤机制，所有老年创伤患者都应评估血乳酸或血气分析、凝血功能(包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、INR)、肾功能(包括尿素、肌酐、肾小球率过滤)、血液乙醇水平、尿液毒理学、血清电解质。如前所述，老年创伤所致隐匿性休克容易在初始评估中被忽视，故所有入住ICU的患者、简化评估流程的患者都应该评估碱剩余，碱剩余可反映创伤严重程度，在老年创伤患者中应被更好地运用，以随时评估休克的严重程度[12]。一个单变量Logistic模型已证实，碱剩余是老年创伤患者死亡最好的预测因子之一，且碱剩余水平达6 mmol/L被认为是病死率的一个重要分界点，随着碱剩余值的变化，病死率可从7.4%升到51.5%。我们知道由于除了华法林的抗凝效果和INR基本平行之外，在初始评估的实验室检查中没有一项是可以真正反映抗凝效果的，故对于老年创伤患者抗凝的评估也是重要评估内容之一，必要时可行血栓弹力图检查，利用血栓弹力图能够更准确地指导创伤外科医师给予创伤患者恰当急诊处置。

在老年创伤患者的评估过程中，影像学评估也十分重要，临床对于钝性伤初始影像学检查应该放宽CT使用标准，尽管因为放射线辐射和医疗费用的问题初始CT检查一直受到争议，但是隐匿性创伤在老年人中极为常见，故我们还是建议对老年创伤患者放宽CT的使用指征，特别推荐对于怀疑创伤的区域进行CT检查。影像学检查应该包括一站式CT，以便排除潜在创伤。另外，老年患者在院内行出血相关性影像学检查时应注意：对可疑有出血及血流动力学不稳定老年患者要尽量限制行诊断性影像学检查，例如胸部、盆腔X线或创伤重点超声评估法；当疑似出血老年创伤患者对液体复苏有反应或者血流动力学稳定时可考虑行紧急CT检查；严重创伤时，不能使用创伤重点超声评估法或其他诊断性检查，也不能使用创伤重点超声评估法作为判断是否行CT检查的筛选方式[10,13-14]，否则会因延误诊断和漏诊而造成严重并发症，从而不能及时给予正确救治措施。

综上所述，老年患者创伤发生率越来越高，其特有的生理特点导致伤情复杂、易变，且并发症多，现亟待建立和完善符合我国国情的老年创伤救治体系。在当下，要求急诊外科医师、创伤外科医师及ICU医师都应熟练掌握老年创伤患者特点，突出病例个体化评估，充分利用急诊医疗资源，做到尽早干预，避免误漏诊，防范医疗风险，以提高救治成功率，降低病死率。

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1002-3429(2017)05-0106-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.032

2016-12-28 修回时间：2017-01-22)