霍奇金淋巴瘤误诊为淋巴结结核临床报告

朱 霞，唐 红

霍奇金淋巴瘤误诊为淋巴结结核临床报告

朱 霞，唐 红

目的 探讨以颈部肿块为主要表现的霍奇金淋巴瘤误诊为淋巴结结核的原因及防范措施。方法 对四川大学华西医院收治的曾误诊为淋巴结结核的以颈部肿块为首发表现的霍奇金淋巴瘤1例的临床资料进行回顾性分析并复习相关文献。结果 患者因左侧颈部肿块进行性增大3月余入院，曾2次在省或市级医院就诊，经相关检查均诊断为淋巴结结核，但予抗结核治疗无效。入我院后行颈部CT检查示左侧颈部及锁骨下窝团状软组织密度影，增强扫描可见边缘明显强化，左侧锁骨下动脉被包绕。经耳鼻喉科医师行左颈部淋巴结部分肿块活组织病理检查诊断经典型霍奇金淋巴瘤。转入血液科给予化学治疗后，患者体温正常，颈部肿块明显缩小。结论 淋巴瘤和淋巴结结核早期临床表现相似，特别是以颈部肿块为首发表现的淋巴瘤，易误诊。临床上对于颈部区域肿块患者应及时行肿块活组织病理检查，以尽早明确诊断并及时治疗。

霍奇金病；误诊；结核,淋巴结

经典型霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤的一种独特类型，为青年人最常见的恶性肿瘤之一，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见，多表现为颈部淋巴结和纵隔淋巴结增大。淋巴瘤患者淋巴结常呈无痛性、进行性增大，部分患者表现为发热、盗汗、消瘦，发热可为低热，有时为间歇高热，很容易误诊为结核。我科曾收治误诊为淋巴结结核的霍奇金淋巴瘤1例，现回顾分析该例临床资料报告如下。

1 病例资料

女，26岁。因左侧颈部肿块进行性增大3月余来我院就诊。3个多月前，患者无明显诱因出现左侧颈部单个肿块，大小4.0 cm×4.0 cm，不伴红肿、压痛、局部皮温升高等，伴阵发性午后低热、盗汗。遂至某省级医院行淋巴结针吸活组织病理检查术，组织抗酸染色为阳性，诊断淋巴结结核，予HRELfx(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星)方案抗结核治疗。治疗过程中，患者左颈部肿块进行性增大，并出现红肿、疼痛、局部皮温升高，仍有午后低热、盗汗。入我院前20多天，患者于某市级医院住院治疗，再次行淋巴结针吸活组织病理检查术，组织抗酸染色仍为阳性。查血白细胞16.7×109/L，中性粒细胞0.870，血红蛋白110 g/L。颈部淋巴结彩色多普勒超声检查示左侧颈部弱回声区：炎性？双侧颈部淋巴结增大，部分结构异常。诊断：颈部淋巴结结核伴混合感染；继发性肺结核(左中下，抗酸杆菌涂片阴性，复治)；结核性胸膜炎(左侧，抗酸杆菌涂片阴性，复治)。将抗结核方案调整为HL2ELfx(异烟肼、利福喷汀、乙胺丁醇、左氧氟沙星)。复查血白细胞24.29×109/L，中性粒细胞0.920，淋巴细胞 0.68×109/L，单核细胞 1.04×109/L，血红蛋白105 g/L。先后予阿莫西林、头孢哌酮及亚胺培南抗感染治疗后，仍有间断低热，左颈部肿块进行性增大。为求进一步治疗来我院。否认肝炎及结核病病史，家族史及个人史无特殊。查体：体温37.5℃，脉搏118/min，呼吸22/min，血压118/83 mmHg。意识清楚。皮肤及巩膜无黄染。左侧颈部可触及一大小10 cm×10 cm肿块，高出皮面，不活动，边界不清，伴红肿、压痛、局部皮温升高，见图1，双侧颈部触及多个增大淋巴结，直径1.5～3.0 cm，边界清楚，活动度可，无压痛、破溃及粘连。左侧腋窝触及多个大小2.0 cm×1.0 cm增大淋巴结，边界较清楚，活动度尚可，无压痛；右侧腋窝淋巴结未触及增大。双侧腹股沟区触及多个大小0.5 cm×2.0 cm增大淋巴结，边界清楚，活动度尚可，无压痛及破溃。颈静脉正常。心及腹部查体未见异常。左下肺叩诊呈浊音，左下肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿啰音。双下肢无水肿。入我院后行淋巴结及肿块彩色多普勒超声检查示左侧锁骨区及胸骨上窝皮下及肌间低回声区：冷脓肿？胸骨上窝、双侧颈部及左侧锁骨上下区、右侧锁骨上区、左侧腋窝淋巴结增大，结构异常；锁骨上窝、左侧颈部及锁骨区皮肤、皮下软组织肿胀。查血白细胞19.47×109/L，中性粒细胞0.904，中性粒细胞绝对值17.6×109/L，单核细胞0.9×109/L，血红蛋白85 g/L，余正常。肝功能检查示白蛋白34.0 g/L，球蛋白50.2 g/L，碱性磷酸酶135 U/L，谷氨酰转肽酶 52 U/L，余正常。结核抗体、结核感染γ干扰素释放试验及结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验均阴性。红细胞沉降率46.0 mm/h；降钙素原 70 ng/L。凝血常规检查正常。输血前全套示乙型肝炎表面抗体阳性，余阴性。免疫全套示免疫球蛋白G 20.30 g/L，免疫球蛋白A 3.29 g/L，免疫球蛋白E 416.63 U/ml，抗核抗体(ANA)、可提取核抗原(ENA)抗体谱阴性，T细胞亚群计数正常；巨细胞病毒DNA(CMV-DNA)阴性；EB病毒DNA(EB-DNA)18.5 Copies/ml；TORCH-IgM阴性。3次痰涂片未见抗酸杆菌，痰培养阴性。3次血培养阴性。颈部CT检查示左侧颈部及锁骨下窝团状软组织密度影，增强扫描可见边缘明显强化，左侧锁骨下动脉被包绕，见图2，考虑增大融合的淋巴结？其他？胸部增强CT检查示左肺上叶舌段见团块影及实变影，其内可见支气管影，增强扫描可见强化，考虑感染性病变可能，肿瘤性病变待排；双侧胸腔积液，左侧为著，左肺下叶受压部分不张；纵隔、左侧腋窝及心膈角区淋巴结增多、增大，明显强化。腹部CT检查示肠系膜根部淋巴结增多；脾脏增大；左肾小囊肿，左侧肾上腺稍增粗，增生？其他？肝脏、胆囊、胰腺、右肾及右侧肾上腺未见明显异常。入院后请耳鼻喉科医师行左颈部淋巴结部分肿块活组织病理检查术，组织抗酸染色未查见抗酸杆菌。组织病理检查：镜检主要为一些体积较大的细胞浸润，伴灶性坏死，镜下见淋巴结增大，原有结构被结节状病灶取代，结节内在小淋巴细胞、嗜酸粒细胞及组织细胞背景中有隐窝细胞分布，可见坏死，见图3。免疫组织化学染色示隐窝细胞为LCA(-)、CD30(-)、CD20(-)、CD15(-)、EBV(-)、EBER1/2原位杂交(-)、Pax5(+)、ALK-1(-)、粒酶B(-)、EMA(-)、Mum-1(+)，Ki67阳性率约为50%，IgH基因重排未见克隆性扩增峰，TCRr基因重排见克隆性扩增峰。病理学诊断：经典型霍奇金淋巴瘤(结节硬化型)。于入院后1.5个月转入血液科治疗，予ABVD(阿霉素25 mg/m2第1、15天，博来霉素10 mg/m2第1、15天，去甲长春碱25 mg/m2第1、15天，达卡巴嗪375 mg/m2第1、15天)方案化学治疗。经治疗后，患者体温正常，盗汗缓解，左颈部肿块明显缩小，血常规渐恢复正常，复查颈部CT示左侧颈部及锁骨下窝团状软组织密度影较前缩小，见图4。

图1 误诊为淋巴结结核的霍奇金淋巴瘤患者肉眼所见

图2 误诊为淋巴结结核的霍奇金淋巴瘤患者治疗前颈部CT检查结果

图3 误诊为淋巴结结核的霍奇金淋巴瘤患者颈部淋巴结部分肿块组织病理检查结果(HE×100)

图4 误诊为淋巴结结核的霍奇金淋巴瘤患者治疗后颈部CT检查结果

2 讨论

2.1 发病概况 全球范围内不同人种霍奇金淋巴瘤发病率不同，白种人最多，亚洲人群发病率为(0.3～0.7)/10万[1]。我国淋巴瘤病理研究协作组对国内多中心的10 002例淋巴瘤分析后得出我国霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的 8.54%[2]。霍奇金淋巴瘤中,结节硬化型占39.58%,混合细胞型占41.69%[2]。霍奇金淋巴瘤病初发生于一组淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见，然后扩散到其他淋巴结，90%患者以淋巴结增大就诊，多表现为颈部淋巴结增大和纵隔淋巴结增大[3]。霍奇金淋巴瘤淋巴结增大常呈无痛性、进行性，20%～30%患者表现为发热、盗汗、消瘦，发热可为低热，有时为间歇高热[4]。

2.2 误诊原因分析 随着我国结核病发病率逐年增高，且淋巴瘤和淋巴结结核早期临床表现相似，淋巴瘤和结核二者之间相互误诊屡有报道，有文献报道淋巴瘤误诊为结核性胸膜炎[4-8]，纵隔淋巴结结核误诊为淋巴瘤[9]。临床上以颈部肿块为首发表现的淋巴瘤少见，米虹燕等[10]曾报道1例以腋窝肿块破溃为首发表现的经典型霍奇金淋巴瘤。本例以颈部肿块为主要表现误诊为淋巴结结核，分析其误诊主要原因包括：①临床及影像学表现无特异性。淋巴瘤及淋巴结结核彩色多普勒超声表现无特异性，故彩色多普勒超声检查不能很好地对二者进行鉴别[11-12]。淋巴瘤及淋巴结结核颈部增强CT表现相似，特别是部分淋巴瘤可出现坏死，增强CT表现为不均匀强化，很容易误诊为淋巴结结核[13-16]。②首诊医生诊断思维局限、先入为主。本例为青年女性，病初以左侧颈部无痛性肿块为主要表现，伴阵发性午后低热、盗汗症状，与淋巴结结核的淋巴结增大、毒血症状很相似，加上患者淋巴结穿刺检查抗酸染色阳性，使接诊医生误认为淋巴结结核，给予抗结核治疗。临床上病理抗酸染色阳性不等同于结核分枝杆菌感染，可以出现抗酸染色阳性的细菌不仅仅局限于结核分枝杆菌，还可能为非结核分枝杆菌，故对抗酸染色阳性的报告，临床医师应综合判断，避免诊断思维局限,将抗酸染色阳性等同于结核分枝杆菌感染。③对抗结核治疗效果欠佳的情况重视不够。本例在院外行正规抗结核治疗，但患者临床症状无明显缓解，颈部肿块进行性增大，并出现红肿、压痛、局部皮温升高，临床医师意识到患者抗结核治疗效果差，但是因为患者出现肿块红肿、压痛，血常规增高，加之院外淋巴结穿刺活组织病理检查结果“支持”淋巴结结核诊断，再次行淋巴结穿刺针吸活组织病理检查仍“支持”淋巴结结核诊断，所以考虑患者在结核的基础上合并了细菌感染，给予强有力抗感染治疗后，患者临床症状无缓解，左颈部淋巴结仍进行性增大，血常规进行性增高。入我院后，考虑患者抗结核及抗细菌治疗效果均较差，院外均采用针吸活组织病理检查，所取病理组织细胞相对较少，为明确诊断，我院直接联系耳鼻喉科医师取颈部部分肿块行活组织病理检查，最终明确诊断为经典型霍奇金淋巴瘤，抗酸染色为阴性。

2.3 防范误诊措施 通过对本例诊治经过进行分析，我们认为以下措施有利于防范霍奇金淋巴瘤误诊：①临床医生诊断疾病时需拓展思维，对实验室检查结果要充分解读，且对淋巴瘤的临床表现要有充分认识，不能局限于常见病、多发病的诊断，鉴别诊断时应考虑到少见病。②病理检查是多数疾病诊断的金指标，但当病理所见与临床表现不完全一致，且不能完全解释患者病情时，应重复行病理检查，尽可能取得较多病理标本为病理诊断提供依据。③对于治疗效果差的患者，应考虑是否需排除原有诊断或合并其他疾病。④临床诊断应避免单一思维，要结合患者症状、体征、细菌学检查结果、组织病理学检查结果以及治疗效果综合考虑。

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610041 成都，四川大学华西医院感染性疾病中心

唐红，E-mail：htang6198@Hotmail.com

R733.1

B

1002-3429(2017)05-0011-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.004

2017-01-20 修回时间：2017-02-15)