脑胶质瘤术后放射性脑病五例误诊分析

包志军，郭世文

·误诊研究：神经系疾病·

脑胶质瘤术后放射性脑病五例误诊分析

包志军，郭世文

目的 探讨脑胶质瘤术后放射性脑病误诊原因及防范措施，提高诊治水平。方法 对2013年1月—2015年8月西安交通大学医学院附属3201医院收治的曾误诊的脑胶质瘤术后放射性脑病5例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组分别因头痛、呕吐，头晕、癫痫反复发作，言语不能、左侧肢体障碍、左上肢肌力1级、左下肢肌力2级，头昏伴左眼视力下降及左侧肢体无力、肌力4级入院，经头颅CT和(或)MRI检查等均误诊为脑胶质瘤术后复发，误诊时间5～15 d。5例均予手术治疗，术后病理检查确诊为脑胶质瘤术后放射性脑病，确诊后予相应治疗临床症状均得到缓解，术后10～15 d出院。结论 放射性脑病复杂多样的临床表现常导致患者发病时症状不典型，故接诊医生应全面了解放射性脑病相关知识，接诊类似本文患者时详细询问病史、全面体格检查，并及时进行相关医技检查，尽早明确或筛除放射性脑病诊断，减少或避免误诊发生。

神经胶质瘤；放射性脑病；误诊；肿瘤复发

我国胶质瘤发病率为(3～6)/20万人，65岁以上老年人多见[1]。胶质瘤是目前临床上最常见的原发性中枢神经系统肿瘤，根据病理分型可大致分为星形细胞瘤、少突细胞瘤及胶质母细胞瘤等，其中以星形细胞瘤最为常见。胶质瘤的早期症状包括局限性癫痫、头部不适、呕吐及视力下降等[2]。目前临床治疗胶质瘤的常用方法是外科手术治疗，但因胶质瘤手术治疗后极易复发，且脑水肿和颅内压升高、脑出血、神经功能缺失等并发症发生概率较高，严重影响患者生活质量，这使胶质瘤成为威胁居民生活质量的重要公共卫生问题[3]。近年来随着医学治疗技术不断进步，临床上各种立体定向放射治疗广泛应用于脑肿瘤治疗。放射治疗虽能控制胶质瘤患者肿瘤扩散与转移[4-5]，但对患者正常组织也存在放射损伤，导致患者发生放射性脑病的概率相对增高。而放射性脑病临床症状不典型易与其他疾病混淆，导致误诊，从而延误患者治疗[6]。本文对2013年1月—2015年8月西安交通大学医学院附属3201医院收治的曾误诊的脑胶质瘤术后放射性脑病5例的临床资料进行回顾性分析，探讨脑胶质瘤术后放射性脑病的误诊原因，总结经验，以提高诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例；年龄40～75岁。5例均第1次手术后病理检查证实为脑胶质瘤(3例为星形细胞瘤，2例为少突细胞瘤)，术后均接受放射治疗，剂量为40～70 Gy。5例均于放射治疗1～3年后开始出现放射性脑病症状。

1.2 临床表现

【例1】 因头痛、呕吐1个月入院。电子胃镜检查示胃液潴留，蠕动性一般，未见其他异常，诊断为浅表性胃炎。头颅CT检查相应手术区显示为低密度影，占位效应明显，中线移位约1.0 cm。头颅MRI检查示长T1、长T2信号，周边水肿较明显；强化后病变区呈花环状混杂信号，周边不规则强化，有些部位有“棘角样”无强化结节。初步诊断为脑胶质瘤术后复发、浅表性胃炎。

【例2】 因头晕、癫痫反复发作1个月入院。CT检查示右侧额叶原手术区低密度影内含点状钙化，无占位性效应。强化头颅MRI检查示病变区混杂信号，边缘不规则，无明显占位性病变及脑水肿。初步诊断为脑胶质瘤术后复发伴癫痫。

【例3】 因言语不能、左侧肢体障碍、左上肢肌力1级、左下肢肌力2级20 d入院。行头颅CT检查示右侧额叶低密度影，右侧脑室受压变形，病变内侧靠近脑室旁可见一囊性病变。强化MRI检查示病变区不均匀强化(囊性变不强化)，未见强化结节。初步诊断为脑胶质瘤术后复发。

【例4】 因头昏伴左眼视力下降2个月入院。MRI检查示病变区内侧存在囊状变，病变区紧邻左侧视神经并推挤视神经右移，强化扫描示病变区混杂信号，周边不规则突出。初步诊断为脑胶质瘤术后复发。

【例5】 因左侧肢体无力、肌力4级1.5个月入院。行头颅CT检查示右侧颞叶低密度影，右侧侧脑室轻度受压，中线无明显转移；强化扫描可见周边不规则“地图样”强化。初步诊断为脑胶质瘤术后复发。

1.3 误诊情况 本组均误诊为脑胶质瘤术后复发。误诊时间5～15 d。

1.4 确诊及治疗 本组予以相关检查后均行手术治疗，术中发现病变区血供差，边缘相对完整，多为黄褐色坏死组织；术后病灶病理检查结果显示病变部位均为不同程度脑组织坏死，未发现胶质瘤复发组织；确诊为脑胶质瘤术后放射性脑病。5例确诊后予相应治疗临床症状均得到缓解，术后10～15 d出院；出院后电话随访0.5～2.0年，随访过程中1例男性出现左侧肌无力、肌力3级，与之前相比有转差现象；另1例男性术后7个月出现脑胶质瘤复发再次入院治疗；余3例未出现身体不适情况。

2 讨论

2.1 临床特点 脑胶质瘤术后患者，尤其是术后病理检查提示为高级别胶质瘤患者，由于术后需常规接受放射治疗，射线在杀死肿瘤细胞同时，也会导致放射野内正常脑组织神经细胞脱髓鞘、变性、死亡。脑胶质瘤术后放射性脑病发病原因较单一，临床表现为智力下降、局部癫痫、头晕、呕吐、乏力及颅内高压等[7-8]，具有发病时间长及症状不明显等临床特点，导致诊断时较易误诊为脑胶质瘤术后复发。放射性脑病头颅CT检查呈低密度影，少数可见钙化灶，周边不规则；MRI检查主要表现为脑白质区呈片状或是斑片状影。脑胶质瘤术后复发头颅CT检查呈不规则低密度灶，边缘清楚。临床上要仔细对上述二者进行鉴别。

2.2 治疗 放射性脑病是鼻咽癌及胶质瘤等肿瘤放射治疗后的常见并发症。目前临床上放射治疗使用广泛，虽然在一定程度上缓解了患者病情，但也影响患者生活质量[9]。因放射性脑病现治疗效果并不理想，预后较差，故临床上提倡以预防治疗为主[9-10]，减少放射性脑病危险因素的存在。放射性脑病一旦发病需及时处理，若未能及时处理，会威胁患者生命安全。放射性脑病会引起患者免疫力下降，导致患者在外在因素影响下引起其他疾病发生。有文献报道，因放射性脑病现具体发病机制尚不清楚，提倡在治疗上应分段及有重点治疗，并对患者进行相关护理干预，以相对减缓患者病情[11]。目前临床上放射性脑病最主要的治疗方案是增强患者自身免疫力、提高脑部供氧等。有文献报道，部分放射性脑病患者采用高压氧治疗有效，高压氧能够提高组织氧供应，使损伤组织获得足够氧，增强细胞有氧代谢，促进细胞修复；同时还能促进微血管再生，促进侧支循环建立，改善细胞膜通透性，减少患者脑水肿、颅内高压[12]。临床上放射性脑病一般药物治疗效果并不十分理想。丁苯酞是我国自主研发的一种治疗神经功能缺损的新药，张晓旎等[13]采用丁苯酞治疗放射性脑病，结果显示使用丁苯酞治疗后患者症状明显得到缓解。文强等[14]在常规治疗基础上使用胞磷胆碱钠联合高压氧治疗放射性脑病，结果表明在常规治疗基础上使用胞磷胆碱钠联合高压氧较单独使用高压氧治疗效果更好。现临床并不提倡采用手术治疗放射性脑病，虽然手术治疗的目的是将坏死组织切除，降低颅内压，但手术治疗存在风险，并且可能会造成功能损伤，危害患者生命安全。

2.3 误诊原因分析 ①临床上对于脑胶质瘤术后出现神经系统症状患者通常采用MRI或增强CT检查[15]，诊治过程中若接诊医师只关注CT或MRI检查结果发现的占位性病变，加之脑胶质瘤具有术后易复发的特点，易将放射性脑病误诊为肿瘤复发。②放射性脑病临床表现以头晕、头痛、乏力或四肢运动障碍等为主，临床表现多样、缺乏特异性，多无特异性诊断意义，加之部分接诊医生对放射性脑病缺乏整体认识，从而极易误诊。③部分临床医生接诊患者时，未能仔细采集病史、详细询问病情，且未能及时全面进行相关医技检查，只关注患者疾病表象等也可导致误诊。

2.4 防范误诊措施 放射性脑病发病率相对较低，临床上常将放射性脑病误诊为肿瘤复发。若将放射性脑病误诊为肿瘤复发往往会行手术治疗，而头部手术治疗风险很大，加之放射性脑病患者自身免疫力低下，很容易造成术中或术后感染，从而加重患者病情，严重者还会导致患者死亡。因此，临床上正确诊断放射性脑病十分重要。为减少或避免放射性脑病误诊，临床医师需注意以下几方面内容：①加强相关知识学习，临床遇及肿瘤术后放射治疗出现不明原因头晕、头痛、癫痫或发生四肢运动障碍等症状患者时，应考虑放射性脑病可能。②对于肿瘤术后行放射治疗患者，应采用精确度较高仪器，如磁共振灌注成像及正电子发射体层成像等检查均可较早诊断甚至预测放射性脑病发生[16-17]。有相关研究表明，磁共振灌注成像较MRI更适合用于放射性脑病患者检查，磁共振波谱分析(MRS)能反映机体内肌酸、乳酸、胆碱及N-乙酰天门冬氨酸浓度及比值变化，及时反映患者病情[18-19]，有助于临床医师及早排除相关诊断。③完整采集病史，且临床医师应建立整体诊断思维，避免片面诊断思维，诊断思路要严谨，不能仅依据首发临床症状就以单科疾病先入为主。④放射性脑病重在预防，临床医生应加强对肿瘤患者进行关于放射性脑病的知识宣教，尽量减少患者因放射治疗带来的并发症。

总之，放射性脑病是一种严重危害患者健康生活及生命安全的疾病，因其临床表现复杂多样，患者发病时常症状不典型，故接诊医生应全面了解放射性脑病相关知识，接诊类似本文患者时要详细询问病史、全面体格检查，并及时进行相关医技检查，尽早明确或筛除放射性脑病诊断，减少或避免误诊发生，提高诊治水平。

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Misdiagnosed Analysis of 5 Patients with Radiation Encephalopathy after Glioma Surgery

BAO Zhi-jun1, GUO Shi-wen2

(1. Department of Neurosurgery, 3201 Hospital Affiliated to Medical College of Xi'an Jiaotong University， Hanzhong, Shaanxi 723000, China; 2. Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004, China)

Objective To investigate misdiagnosed causes and precautionary measures of radiation encephalopathy after glioma surgery to improve diagnosis and treatment levels. Methods Clinical data of 5 patients with radiation encephalopathy after glioma surgery admitted during January 2013 and August 2015 was retrospectively analyzed. Results Patients were admitted for headache, vomiting, dizziness, recurrent attacks of epilepsy, logagnosia, left limb disorder, degree Ⅰ left upper limb muscle strength, degree Ⅱ left lower limb, dizzy associated by left eye blurred vision, left limbs weakness and degree Ⅳ myodynamia. All patients were misdiagnosed as having postoperative recurrence of glioma recurrence by head CT and (or) MRI examination, and misdiagnosed time was 5-15 d. All the 5 patients underwent surgery, and radiation encephalopathy after glioma surgery was confirmed by postoperative pathological results. Clinical symptoms were relieved after corresponding treatment, and patients were discharged 10-15d after surgery. Conclusion Patients with radiation encephalopathy show atypical induced by complex manifestations, and clinicians should comprehensively understand the related knowledge, carefully ask disease history and perform comprehensive examination so as to confirm radiation encephalopathy as early as possible to avoid misdiagnosis occurrence.

Glioma; Radiation encephalopathy; Misdiagnosis； Neoplasm recurrence

723000 陕西 汉中，西安交通大学医学院附属3201医院神经外科(包志军)；710004 西安，西安交通大学第一附属医院神经外科(郭世文)

R593.23

A

1002-3429(2017)05-0029-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.010

2017-01-19 修回时间：2017-02-14)