腔镜技术在甲状腺癌颈淋巴结清扫中的优势与挑战

赵永福

·专家笔谈·

腔镜技术在甲状腺癌颈淋巴结清扫中的优势与挑战

赵永福

甲状腺癌； 淋巴结清扫； 腔镜

甲状腺癌(thyroiod cancer，TC)作为一种常见的内分泌恶性肿瘤，其发病率在头颈部肿瘤中位居首位。近20年甲状腺癌发病率迅速增长，年增长率约6.2%[1]，其中大多数为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)(约95%)。作为DTC的主要病理类型，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer，PTC)颈部淋巴结转移极为常见，多在PTC疾病进展早期就已出现[2]。尽管颈淋巴结转移对PTC死亡率影响较小，但与其术后复发率关系密切[3]。规范而彻底的甲状腺腺叶切除及颈部淋巴结清扫可显著降低PTC术后复发率。

Grile[4]报道了132例颈部淋巴结切除手术，开创了颈淋巴结转移癌外科治疗时代。Ganger[5]报道了首例腔镜下颈部手术。Bellantone等[6]首次使用腔镜技术处理中央区淋巴结。腔镜下颈部淋巴结清扫术可分为两种：(1)腔镜辅助小切口颈淋巴结清扫术(video-assisted lateral neck dissection，VALND)，又称Miccoli术式；(2)颈部无瘢痕的颈外入路手术(scarless endoscopic lateral neck dissection，SELND)。随着近年来腔镜手术技巧的不断提高，大量新技术，新手段应用于腔镜甲状腺手术，如纳米碳淋巴结示踪及甲状旁腺负显影，能量器械如超声刀、Maryland Jaw的广泛应用，腔镜术中喉上神经、喉返神经监测等。现阶段腔镜技术已不再局限于甲状腺腺叶切除和中央区淋巴结清扫，对于复杂的侧颈区淋巴结清扫也可完全胜任。与传统开放手术相比，腔镜手术既有优势，又有许多技术难点，充满挑战。

一、腔镜下中央区淋巴结清扫

传统观点认为全乳晕入路腔镜甲状腺手术行中央区淋巴结清扫可能会遗留“死腔”，尤其是低位易被锁骨遮挡的淋巴结及右侧喉返神经后方淋巴结。这些“死腔”可能会导致腔镜DTC根治术后复发率升高，若术前评估不足，则可能中转开放手术行淋巴结清扫。因此，在相当长的一段时间内，DTC伴中央区淋巴结转移者被列为腔镜甲状腺手术的禁忌证。李志宇等[7]报道了85例甲状腺微小乳头状癌行腔镜下根治术，术中常规行患侧中央区淋巴结清扫。平均淋巴结清扫数量为6.5(2～14)枚，其中44例(44/84，52.4%)可见癌转移。在术后随访中，经ECT和颈部B超检查未见患侧腺体残留及局部肿瘤复发。结合我们的腔镜手术经验认为，腔镜下行中央区淋巴结清扫可达到根治要求。

腔镜下中央区淋巴结清扫需达到开放手术的清扫范围。从深度上讲，包括喉前、气管旁、喉返神经后方的淋巴结均应清扫到。在清扫过程中应全程显露喉返神经，这样既有利于保护喉返神经，同时可使中央区清扫更加彻底。是否必须进行喉返神经后方淋巴结清扫可依据以下两方面进行评估：(1)术中剖视标本观察是否存在甲状腺背侧、紧邻喉返神经的肿瘤，且肿瘤体积是否较大、是否突破被膜；(2)术中应用纳米碳是否显示出喉返神经后方可见显著黑染淋巴结。在清扫该区域淋巴结时，可活用腔镜甲状腺手术拉钩进行角度的扭转，尽可能充分向外牵拉甲状腺下极带状肌和胸锁乳突肌，必要时可多置入一把腔镜甲状腺手术拉钩辅助暴露。由于喉返神经不可直接牵拉，在暴露时可应用腔镜弯钳或minilap钳夹神经周边纤维结缔组织进行辅助操作，逐渐游离一侧喉返神经后方淋巴脂肪组织后翻起神经，再从另一侧掏出，以达到彻底清扫的目的。

刘跃武[8]报道，中央区淋巴结转移低位较高位更常见。高位中央区转移一般不超过喉返神经入喉处上方1 cm。低位淋巴结转移由于存在喉返神经和甲状旁腺的干扰，再加上常用全乳晕入路时锁骨的遮挡，常常清扫难度较大。但近年来经口入路手术逐渐推广，其可避免全乳晕入路时锁骨对中央区的遮挡，因此经口入路具有更好的中央区清扫彻底性，尤其是对于超低位中央区淋巴结。据黄晓庆[9]报道，腔镜下口底入路对比胸乳入路者中央区淋巴结清扫更加彻底，除口腔感染外未增加喉返神经、甲状旁腺损伤等相关并发症的发生率，术后2年复发率更低。若能结合术前影像学评估，选择合适的入路更有利于中央区淋巴结清扫的实施。

二、腔镜下侧颈区淋巴结清扫

有文献报道，全腔镜下功能性侧颈区淋巴结清扫应包括Ⅱb区、Ⅲ区、Ⅳ区及Ⅴb区，其清扫边界至少应达到上界至二腹肌后腹，下界至锁骨上缘，外侧界至胸锁乳突肌后缘。若术中探及Ⅱa区淋巴结异常肿大，可疑癌转移时可进一步清扫Ⅱa区[10-11]。

Miccoli技术及VALND技术(包括针式辅助技术)侧颈区淋巴结清扫均应以胸锁乳突肌内侧缘作为清扫起始部，逐渐向上游离腔隙至颌下腺。术野的暴露多采用腔镜拉钩、缝线悬吊或是针式辅助器械。颌下腺包膜是清扫的内上界，其前缘有面神经下颌缘支通过，应予以保护。进一步游离胸锁乳突肌内缘深部，切断肩胛舌骨肌，逐渐深入颈深筋膜，向上分离至二腹肌后腹，其作为Ⅱa区、Ⅱb区的上界，是侧颈区淋巴结清扫的重要解剖边界。二腹肌深部由于有颈动脉、颈内静脉、副神经等重要结构穿行，应注意加以保护。若遇到胸锁乳突肌内侧的滋养血管可以超声刀节段性凝闭。副神经上段作为Ⅱa与Ⅱb的分界，是Ⅱ区淋巴结清扫的重要解剖结构，处理时可以腔镜弯钳钝性分离颈内静脉表面淋巴脂肪组织直至二腹肌，探查明确副神经上段走行，再进行Ⅱ区淋巴结的分离与清扫。

侧颈区清扫深度以椎前筋膜为解剖标志，在游离Ⅲ区Ⅳ区交界区深部时应仔细探查颈横动脉走行。颈横动脉发自椎动脉三角，走行于前斜角肌前方，保留颈横动脉可避免伤及深部膈神经。Ⅳ区清扫下界至锁骨上缘，此处由于腔镜置入方向的缘故常常有视野盲区，可通过调整腔镜的观察角度配合腔镜拉钩予以尽可能显露。在清扫左侧Ⅳ区下界时一重要解剖区域为静脉角，此处有胸导管穿过(右侧有右淋巴导管穿过)，在腔镜的放大效应下可较准确辨认淋巴管的一级分支，此时应用钛夹进行夹闭可最大程度预防术后淋巴瘘的发生。

赵文新等[11]报道35例针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫术，未出现中转开放手术、术中及术后出血、喉返神经损伤、永久性甲状旁腺损伤、高碳酸血症、淋巴瘘等并发症。由于颈部Ⅴ区的皮肤具有一定弧度，在分离时有1例出现Ⅱ度皮瓣烫伤。秦建武等[12]报道12例Miccoli侧颈区淋巴结清扫术均顺利完成，未出现重要血管、神经损伤。结合王平等[10]报道的完全腔镜下颈侧区清扫术，腔镜技术在侧颈区淋巴结清扫不仅具备显著的美容优势，同时在腔镜的放大效应下淋巴结清扫更加精确，对于Ⅱb区的清扫更加深入和彻底。另外，由于腔镜侧颈区清扫缩小了颈部皮瓣分离范围，相对开放手术创伤更小。

三、手术瘢痕及术区创伤

传统的开放颈部淋巴结清扫术多采用L形、U形切口，改良局域淋巴结清扫术采用延长领式切口(同侧胸锁乳突肌后缘或斜方肌前缘)，偶尔会采用MacFee切口(另取一较高的横行切口)[13-14]。以上传统的开放手术切口较长，位于裸露的颈部，可见瘢痕长度达15～20 cm。中国年轻女性为DTC高发人群，且多数属瘢痕增生体质，术后病人颈部将遗留明显瘢痕，这使得年轻女性术后需要承受很大的心理压力。除此之外，开放手术所带来的颈部感觉异常、吞咽不适以及瘢痕挛缩所致颈部活动障碍均会严重影响病人生活质量。因此，在保证颈淋巴结清扫安全有效的前提下，尽量避免可见的颈部瘢痕，缓解术后感觉异常、吞咽不适及运动障碍将显著提高病人的生活质量，这将成为TC手术发展的重要方向。

相较于传统手术，腔镜技术的美容优势非常明显。Miccoli术式使用腔镜辅助以及特殊牵引工具，利用沿颈部皮纹的4 cm左右切口完成甲状腺切除术和淋巴结清扫术，包括侧颈区淋巴结清扫，术后颈部遗留瘢痕大大缩短。SELND技术有十余种入路方式，比较常见的有腋窝入路、锁骨入路、全乳晕入路、胸前入路、经口入路以及新出现的耳后入路。切口非常隐蔽(其中经口入路为经自然腔道手术)，术后颈部无手术瘢痕。病人对于术后外观满意度较高，有利于缓解病人心理创伤。此外，SELND手术病人颈阔肌相对完整，几乎无术后颈部颈阔肌断裂引起的瘢痕挛缩，不会造成显著的颈部运动感觉异常及吞咽不适，提高了病人的生活质量。

四、术后并发症

无论是中央区淋巴结清扫，还是侧颈区淋巴结清扫，VALND技术均可为手术提供更大而固定的术野。在电视放大系统中颈部解剖结构层次分明，更容易辨别出淋巴结，这使得重要的神经、血管以及器官(如喉返神经、甲状旁腺、迷走神经、膈神经、副神经、颈总动脉、颈内静脉等)能够在术中得到更好的辨识与保护，淋巴结清扫更加彻底，使得手术更加安全，大大减少了并发症的出现。

SELND技术由于切口远离甲状腺区域，其游离范围广，手术气腔较大，特别是消瘦的病人，术后可能出现前胸壁疼痛、瘀斑等情况。这也是饱受争议的“美容”与“微创”不可共存的矛盾所在。但由于侧颈区淋巴结清扫时主要操作均位于胸锁乳突肌深面，较开放手术皮瓣游离区域缩小，同时SELND技术可最大程度保证颈阔肌完整，减少肌肉切断后瘢痕挛缩造成的颈部疼痛及运动障碍，从而减少了术区创伤，真正实现了美容与微创的结合。

腔镜手术同样会合并术后淋巴瘘。若术中发现淋巴管断端应及时予以凝闭或钛夹夹闭。术后出现淋巴瘘可参照开放手术处理原则予病人低脂饮食以及肠外营养、局部加压包扎、持续负压吸引等措施。若乳糜瘘日引流量超过200 ml则应及时在局麻下行颈部小切口探查，寻找淋巴瘘漏点予以结扎。

腔镜手术可能带来特有的并发症包括皮下气肿、高碳酸血症及气体栓塞等。皮下气肿往往在术后即可发生，表现为颈面部皮肤肿胀，触之“握雪感”。一般皮下气肿会在术后1周内逐渐消失，部分病例皮下气肿持续时间可达1个月。大部分可不予处置。高碳酸血症的发生与术中CO2压力、流量的控制有直接关系。国内大部分文献报道全腔镜下甲状腺腺叶切除及淋巴结清扫的CO2压力应控制在6～8 mmHg，该压力范围较为安全。即便出现了高碳酸血症，绝大多数也可自行纠正或是通过加强术中通气纠正。气体栓塞多发生在大血管破裂的情况下。如颈内静脉破裂后在气腔压力作用下CO2涌入颈内静脉，目前国内未见报道。但由于其后果凶险，术中应提高警惕，精细操作，防止气腔内大血管损伤。

五、腔镜下颈区淋巴结清扫的局限性

目前，腔镜甲状腺腺叶切除及颈部淋巴结清扫已逐渐成熟，但由于腔镜设备较昂贵，经济欠发达地区目前开展缓慢。另外，腔镜甲状腺外科医师的成长较慢，其专业要求高，学习曲线长。术者要经过系统而严格的临床培训，不仅需要具备娴熟的腔镜操作技能，还要拥有丰富而扎实的开放手术经验。以单纯的甲状腺癌腔镜手术为例，马冠军等[15]认为，达到初级阶段操作需要60例手术。靳小健等[16]认为需要25例。腔镜下侧颈区淋巴结清扫需要更长的学习曲线，对专业技能的要求更为严格。另外，腔镜下颈淋巴结清扫可能并不普适于所有病人。较为早期的病人是腔镜下侧颈区淋巴结清扫的适应证，具体包括：(1)术前FNAC证实为PTC，原发灶最大径≤2 cm；(2)穿刺病理学检查证实侧颈区淋巴结癌转移；(3)转移淋巴结局限于Ⅱ～Ⅵ区；(4)病人有强烈的美容需求。对于转移淋巴结最大径>2 cm，颈部广泛转移，局部晚期TC以及既往甲状腺手术史等的病人来说，腔镜手术并不适宜[17-18]。但适应证与禁忌证都是相对的，应结合术者的技术水平以及病人的具体情况进行选择。

腔镜下颈部中央区淋巴结及侧颈区淋巴结清扫术安全可行，但有一定适应证，对术者要求较高，费用昂贵。此外，现阶段并没有大规模的前瞻性研究来比较开放手术与腔镜手术在颈淋巴结清扫术中的差异。随着病人对术后生活质量的要求愈来愈高，腔镜的应用也会愈加广泛，如何严格把握手术指征，探索更适宜的手术方式，将是以后的研究方向。

[1] Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2009[J].CA Cancer J Clin，2009，59(4)：225-249.

[2] Randolph GW，Duh QY，Heller KS，et al.The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes，as well as the presence of extranodal extension at a surgical affairs committee’s taskforce on thyroid cancer nodal surgery [J].Thyroid，2012，22(11)：1144-1152.

[3] Hughes CJ，Shaha AR，Shah JP，et al.Impact of lyph node metastasis in differentiated carcinoma of the thyroid：a mached-pair analysis [J].Head and Neck，1996，18(2)：127-132.

[4] Grile G.Landmark article Dec 1，1906：Excision of cancer of the head and neck.With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations.By George Crile[J].JAMA，1987， 258(22)：3286-3293.

[5] Ganger M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg，1996，83(6)：875.

[6] Bellantone R，Lombardi CP，Raffaelli M，et al.Central neck lymph node removal during minimally invasive video-assisted thyroidectomy for thyroid carcinoma：a feasible and safe procedure[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2002，12(3)： 181-185.

[7] 李志宇，王平，林信斌，等.经胸乳入路内镜手术治疗甲状腺乳头状癌85例临床分析[J].中华普通外科杂志，2011，26(6)：485-488.

[8] 刘跃武.甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围和手术技巧[J].国际外科学杂志，2014，41(2)：138-140.

[9] 黄晓庆.腔镜下口底入路辅助甲状腺癌中央区淋巴结清扫效果分析[J].西南国防医药，2017，27(6)：563-566.

[10] 王平，王勇.完全腔镜下颈侧区清扫术[J/CD].中华普外科手术学杂志：电子版，2013，7(4).

[11] 赵文新，王波，颜守义，等.针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫的策略与技巧[J].腹腔镜外科杂志，2017，22(4)：241-245.

[12] 秦建武，黑虎，张松涛，等.腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫术[J].临床医学，2010，30(12)：3-4.

[13] Shaha AR.Management of the neck in thyroid cancer[J].Otolaryngol Cli North Am，1998，31(5)：823-831.

[14] Uchino S，Noguchi S，Yamashita H，et al.Modified radical neck dissection for differentiated thyroid cancer：operative technique[J].World J Surg，2004，28(12)：1199-1203.

[15] 马冠军，刘晟，单成祥，等.内镜甲状腺切除术学习曲线不同阶段临床技术指标的评价[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(3)：192-195.

[16] 靳小健，卢榜裕，蔡小勇，等.腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术的学习曲线[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(3)：174-176.

[17] 王平，燕海潮.腔镜技术在甲状腺微小乳头状癌治疗中的应用[J].中华外科杂志，2016，36(5)：517-520.

[18] 朱精强.分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19(8)：809-813.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.009

116023 大连医科大学附属第二医院甲状腺外科

2017-09-30)

杨泽平)