甲状腺结节的评估和治疗选择

蔡文松 徐波

·专家笔谈·

甲状腺结节的评估和治疗选择

蔡文松 徐波

甲状腺结节； 评估； 治疗

甲状腺结节是甲状腺常见病和多发病，高分辨率超声检出率达20.0%～76.0%，这些结节中大约5.0%～15.0%是甲状腺癌。近年来，我国甲状腺结节尤其是甲状腺癌发病率有增高的趋势[1]。正确处理甲状腺结节不仅是医学界的要求，也是社会的呼声。

一、甲状腺结节的评估

对新发现的甲状腺结节必须进行精准的评估，判断其良恶性是处理甲状腺结节的关键一步。

1.临床表现：大多数甲状腺结节是无症状的，合并甲状腺功能异常或结节压迫周边组织时出现相应的临床表现，但临床表现难以作为评估结节性质的标准。有如下临床表现时甲状腺结节恶性的风险增高：有头颈部放射性照射史，甲状腺肿瘤家族史，年龄<14岁或>70岁，男性，结节增大迅速、质硬、固定，颈淋巴结肿大、持续的声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难等[2]。

2.超声检查：高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，具有高空间和高软组织分辨率以及经济、无创伤等优势，所有甲状腺结节病人均应接受超声检查，超声不仅可以探查甲状腺结节的数量及位置，还可以评估结节的恶性风险以及颈部淋巴结是否受累[3]。提示甲状腺结节为恶性可能的常见超声表现有：实性结节、低回声、边界欠清、纵横比>1、细小钙化、内部丰富血流等。甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，TI- RADS)是正在逐步被广泛接受和采用的分类系统[4]。超声造影和弹性成像技术开始有了广泛的应用，有一定的诊断价值，但尚未作为甲状腺结节定性的独立诊断方法。外科临床对超声的要求有“五定”：定性、定位、定量、定关系和定范围。超声在滤泡性病变、胸骨后甲状腺肿方面存在诊断困难。有些病灶在病理上已经有了改变，但是超声图像上还缺乏特征性改变，多种甲状腺疾病并存，医生的技术水平和经验，这些因素都会影响超声评估的准确性。超声也是颈部淋巴结转移最重要的检查方法之一，但受到喉部、气管、腺体、锁骨、胸骨等结构干扰，很多转移淋巴结也非常小，对颈部Ⅱ和Ⅴ区检查的多变性以及中央区检测不敏感、无法探测可能发生的咽后部以及纵隔淋巴结转移，有一定的局限性。

3.核医学检查：甲状腺核素显像，从代谢功能上分析组织病变。甲状腺结节合并有甲状腺功能异常时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能，对于异位甲状腺、高功能腺瘤、甲状腺炎等病变有独特的优势。“热结节”绝大部分为良性[5]。

4.其他影像学方法：CT和MRI检查与超声比较，在评估甲状腺结节良恶性方面没有优势。但是，颈部CT或MRI可以显示结节与周围解剖结构的关系，提示可疑淋巴结以及胸骨后病变，在甲状腺结节体积较大或颈部存在其他可疑病灶的情况下，CT或MRI对于协助制定手术方案有重要意义。近年来CT在甲状腺诊断方面有了长足的进步，CT四主征(形态不规则、咬饼征、增强后边界模糊或缩小和微钙化)是诊断恶性肿瘤的重要征象，多种征象联合有助于提高诊断准确度[6]。为避免对后续可能进行的131I治疗的影响，是否选择增强CT应慎重考虑。联合应用超声和增强CT能否保证病人术前所有部位都能彻底检查，而且两者能否互补。超声提供淋巴结转移特征性的表现，如淋巴结门情况、纵横比、钙化、囊性变，而CT能够显示超声无法探测位置淋巴结的情况，两者联合，精确定性和定位，更好地指导外科手术。

18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。但是并非所有的甲状腺恶性结节都能在18F-FDG PET中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取18F-FDG PET，故该方法并不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。

5.实验室检查：初步评估甲状腺结节病人应该检测血清TSH水平。血清甲状腺球蛋白(Tg)可作为分化型甲状腺癌接受腺体全切术后肿瘤活动的观察指标，但不能鉴别甲状腺结节的良恶性。虽然现阶段的实验室检查项目尚无法提供分化型甲状腺癌特异性的预测指标，但对甲状腺髓样癌例外。血降钙素升高尤其是超过100 pg/ml时常常提示甲状腺髓样癌[7]。

6.细针穿刺抽吸活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)：超声引导下FNAB是术前评估甲状腺结节性质特异度和敏感度最高的方法。FNAB诊断恶性甲状腺结节敏感度为65.0%～98.0%(平均83.0%)，特异度为72.0%～100.0%(平均92.0%)，假阳性率为0～7.0%(平均5.0%)，假阴性率1.0%～11.0%(平均5.0%)[8]。因其能以较小的创伤提供较高的诊断价值，FNAB被广泛的应用于可疑甲状腺结节的评估。应用最广泛的甲状腺 FNAB 细胞学诊断报告系统是甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统[9]。直径>1 cm的结节是FNAB的适应证，对于直径<1 cm的结节，如果临床表现或超声提示恶性风险，也可行FNAB。对于经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”或超声提示为纯囊性的结节，FNAB不作为常规。对于FNAB标本不能诊断的情况，可能的原因包括标本中的滤泡上皮细胞数量过少、包括标本的保存、制片及染色的不恰当，可考虑重复进行FNAB检查，这时超过50%的结节可以获得满意的诊断[10]。FNAB无法诊断的结节为甲状腺癌的风险低于普通结节，但不能忽视。针对有钙化并高度怀疑为恶性结节者应该密切随访。重复FNAB仍为无法诊断的结节尤其是没有钙化者发生甲状腺癌的风险低，可继续随访观察[11]。反复细针穿刺并不适应我国国情，因此对于体积较大者可考虑行粗针活检(core-needle biopsy，CNB)以提高穿刺的准确性，或考虑诊断性手术。

有一点必须注意的是，对于滤泡性癌，FNAB有局限性。事实上，对于滤泡性腺瘤和滤泡性癌在临床、超声、FNAB甚至是术中冰冻病理检查都是难以鉴别的，只有大体标本的石蜡病理通过有无包膜、血管浸润或转移时方能确诊。所以，当FNAB提示滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤时，进一步处理尤其要慎重。

二、甲状腺结节的处理

1.手术治疗：恶性甲状腺结节大多数为分化型甲状腺癌，应选择以手术为中心的综合治疗。对于分化型甲状腺癌，公认的手术方式是甲状腺全切/近全切除术或甲状腺腺叶+峡部切除，在有效确保甲状旁腺和喉返神经安全的情况下，应行病灶同侧的中央区淋巴结清扫。应该注意的是，对于甲状腺癌，最基本的手术范围即是患侧腺叶+峡部切除，不应再缩小手术范围。对于分化型甲状腺癌侧颈区淋巴结的清扫时机与范围，过去不同学者观点较多。随着《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识(2017版)》的发布[12]，目前争议已大为减少。

对于诊断明确的良性甲状腺结节大多数仅需定期随访，无需特殊治疗。如果良性结节出现下列情况，可作为手术治疗的适应证：(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状；(2)合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效；(3)肿物位于胸骨后或纵隔内；(4)结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；(5)因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术，可作为手术的相对适应证[13]。手术相对其他治疗方式能获得完整的大体病变组织，从而得到最终的病理诊断即最后诊断，从而意外发现甲状腺恶性肿瘤甚至非甲状腺肿瘤，术中发现一些术前评估之外的问题可以及时应对，调整方法正确处理。

对于甲状腺良性结节的手术治疗，除了手术适应证的把握外，现阶段仍困扰外科医生的另一个问题甲状腺切除范围的选择。如何选择切除范围才能使病人获得最大收益而又可以最大程度的减少并发症？在美国，甲状腺全切除术目前是外科治疗正常的标准环节，医学界、法律界、保险机构、社会和病人都已经习惯和接受；而在中国，有以下问题无法回避；我国现行的教材(法律上最重要)、国标、指南、临床路径均未明确这一原则；我国社会、法律、病人，甚至部分医学专业人士，都把甲状腺功能减退看成手术失败之一，实施全切就会面临可能的医患纠纷和法律、赔偿风险；术后复发相对甲状腺功能减退医生面临的并发症和法律风险都较小。

目前对于甲状腺良性结节，存在多种手术方式。有几点必须注意：(1)术前除对甲状腺结节精准的评估外，还应该准确客观的评估本单位及医生的实际技术水平，更要对病人充分的落实知情同意，病人的意愿、认知度等必须了解清楚。手术方式应结合上述多个因素来选择。(2)因为术前评估为良性的甲状腺结节，术后石蜡病理仍有可能为恶性或结节中有恶性成分，有条件的单位，术中应该进行冰冻病理检查，如果发现有恶性结节，应按照相应原则进行手术。(3)对于术前评估有恶性倾向的结节，选择结节剔除术及次全切除术要慎重，因这些术式会极大增加后续可能需要进行的二次手术的难度和风险。(4)严格把握全/近全甲状腺切除术的适应证。该手术方式虽保证治疗的彻底性，但会带来术后甲状腺功能的减退/缺失，选择该术式时必须对保存功能和减少复发进行慎重的权衡，并且这一权衡应当在病人充分知情的情况下由医方与患方共同决定。现阶段主张仅当结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织的情况下才选用该术式，不建议单纯为了规避二次手术而扩大全/近全切的适应证。总之，良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织[1，14]。

腔镜甲状腺手术避免了颈部瘢痕，有很好的美容效果。但现阶段完全腔镜下行淋巴结清扫部分位置存在盲区，尚不能达到开放手术的效果。所以腔镜甲状腺手术主要是应用于良性甲状腺结节和早期甲状腺癌的治疗[15]。

2.非手术治疗：TSH抑制治疗及131I常用于分化型甲状腺癌术后的序贯治疗。对于治疗良性结节，TSH抑制治疗效果并不确定，不推荐作为常规方法[1]。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进的良性甲状腺结节。但应该严格把握适应证，对于上述结节，如果有压迫症状或者位于胸骨后，则应该选择手术而不是131I。妊娠期及哺乳期女性是131I的禁忌证。

3.超声引导下热消融治疗：超声引导下经皮热消融技术治疗甲状腺结节是近年来发展非常迅速的技术，病人接受程度高[16]。目前我国消融治疗甲状腺结节推广非常迅速，但因缺乏高级别循证医学证据的指引，不同单位，不同地区之间的操作规范差别很大，一些方面尚存在争议。

正确规范的把握适应证是消融治疗甲状腺结节最为关键的一点。甲状腺结节是否行消融治疗需要综合甲状腺结节准确完善的评估与病人意愿等多方面因素综合考虑。

对于明确恶性的甲状腺结节，国外指南不推荐消融治疗作为首选方式[17]。因为：针对局部结节消融的治疗方式难以确保原发肿瘤病灶清除的彻底性，本身已经属于复发风险分层高危组；同时，消融治疗难以完整清除原发灶及转移灶也不利于后续可能需要进行的131I治疗及规范的随访[18]。所以，对于甲状腺癌，消融治疗不应作为首选，而应作为手术之外的另外一种选择和补充。在如下情况下可以考虑选择消融治疗：(1)基础状况差不宜行手术治疗；(2)经规范淋巴结清扫术后出现孤立性淋巴结转移；(3)晚期甲状腺癌[19]。

对于良性甲状腺结节，消融治疗的适应证不应超过手术治疗适应证。对于那些符合手术适应证，但是病人不愿意手术或者不能耐受手术的情况下，消融治疗可以作为选择。应该注意的是，消融治疗前必须进行FNAB以排除甲状腺恶性结节，对于那些超声提示有恶性风险的结节，即使FNAB排除恶性，选择消融治疗也要慎重[19-20]。

甲状腺结节作为多发病，其处理日益受到社会关注。随着技术的进步，我们对甲状腺结节的处理应该向专业化、规范化、精准化和个体化的目标不断前进。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.006

510180 广州市第一人民医院甲状腺外科

徐波，Email：aabb97@163.com

2017-10-19)

杨泽平)