自我管理在持续性非卧床腹膜透析患者中的应用现状

王浪 庞晓丽 郭茂娟 杨波

·综述·

自我管理在持续性非卧床腹膜透析患者中的应用现状

王浪 庞晓丽 郭茂娟 杨波

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是以腹膜作为半透膜，利用腹膜毛细血管内血浆和腹腔内高渗的透析液，通过弥散、渗透原理，清除体内的毒素和纠正水、电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定的一种方法，为终末期肾病的重要治疗方法之一[1]。该方法分为持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)、自动腹膜透析(automated peritoneal dialysis, APD)以及其他透析模式。目前CAPD是我国最主要的PD方式，约占PD的80%，其主要在居家进行[2]。在长期的居家治疗中，由于患者脱离医护人员进行自我护理，易造成各种并发症的发生，严重影响透析效果，甚至导致透析终止。患者有效的自我管理能增强其自信心，熟练透析技能，有效处理各种问题从而提高治疗效果和生活质量[3]。因此PD患者进行有效的自我管理尤为重要。本文从PD患者自我管理内容、影响因素以及提高患者自我管理方法三方面进行总结分析，以期为提高PD患者自我管理能力的进一步研究提供依据。

一、自我管理的定义

Barlow等[4]将自我管理定义为:在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力。二十世纪五六十年代，自我管理的方法被引入慢性病管理中，随后美国Stanford大学患者教育研究中心的 Lorig主持研究了慢性病自我管理项目，并取得了很大成果，自此该方法在慢性病管理中取得了较大发展。目前，大量研究显示良好的自我管理可以对患者健康产生积极的影响，具体表现为降低各种原因引起的并发症，提高患者用药依从性，减少疾病进展以及再入院率，降低医疗费用等[5-6]。作为终末期肾病患者，行CAPD治疗需要长期的居家护理，而居家护理中大部分护理内容需患者自己完成。因此，较高的自我管理能力对患者至关重要。

二、CAPD患者自我管理内容

1.预防感染的自我管理 CAPD患者常见的感染包括出口处感染、隧道感染、腹膜炎等。其中腹膜炎是行CAPD治疗患者最主要的并发症，主要表现为腹痛和透析液浑浊，严重者可出现发热、感染性休克甚至死亡，是导致患者被迫退出PD，甚至死亡的重要原因[7]。黎芳[8]的研究表明，患者掌握自我管理对降低感染，特别是预防腹膜炎的发生有积极的作用。PD患者居家进行操作，接触污染是发生腹膜炎的常见原因，因此无菌操作在患者自我管理中尤为重要。Schaepe等[9]的研究表示，通过教育干预提高患者的自我管理能力，可有效降低腹膜炎的发生。因此预防感染，特别是对腹膜炎的预防是患者自我管理的一个重要内容。

2.对PD导管的自我管理 行CAPD治疗的患者除易并发感染外，由于导管的置入还常易出现透析管堵塞、漂移等不良情况,这些不良情况同样也是引起患者退出PD的重要原因。在一项回顾性调查研究中显示，有40%的患者发生导管漂移，10%发生导管堵塞，而术后管理不当是发生这些不良情况的主要原因[10]。Yoshida等[11]的研究显示，目前全球最流行的导管插法仍是传统的开放式布局，这种方法由导管引起的相关并发症仍然很多，如导管梗阻、导管相关感染、脏器损伤、透析液渗漏等。因此，为防止相关并发症的发生，要求患者在进行居家治疗操作时，需对PD导管进行有效的管理。

3.对容量负荷的自我管理 行CAPD治疗的患者由于对水盐摄入的管理不当常易造成容量负荷过重，并发心血管疾病。相关研究表明，容量负荷过重是导致长期PD患者反复住院、退出以及死亡的重要原因[12]。而在我国，PD患者对水盐的管理情况并不理想。张凤云等[13]在国内的一项研究显示，约80%的患者在PD初期出现了容量负荷过重，通过容量管理教育的干预能预防和控制其发生。曹丽娜等[14]对60例CAPD患者实行了为期12个月的容量自我管理教育与随访，结果患者容量管理能力提高，容量负荷显著减少，心功能水平得到有效改善。Kircelli等[15]对243例PD患者实施了为期10年的跟踪研究，在患者自我管理中严格限盐，同时调整透析液浓度，结果发现患者心血管疾病的病死率大幅降低。由此，患者在自我管理中应该重视对水盐摄入的控制，防止容量负荷过重。

4.对营养不良的自我管理 营养不良为CAPD患者常见并发症之一，是影响透析患者生存质量的重要因素。由于透析液中葡萄糖的吸收致使患者食欲下降，以及透析中营养物质丢失、炎症、残余肾功能减少等原因导致透析患者出现营养不良[16]。Han等[17]的研究显示，PD患者营养不良发生率高达18%～56%，同时他表明营养不良能使透析患者病死率增加。张静娟等[18]在对国内CAPD患者的研究中发现，该人群热量和蛋白质摄入显著低于健康人群。许义等[19]综合国内外大量研究制作了关于CAPD患者自我管理的系统评价，显示自我管理可有效改善CAPD患者的营养状况。因此患者在进行自我管理时要对营养问题加强关注。

5.心理因素自我调适 行CAPD治疗的患者不仅要接受生理和生活习惯的改变，同时也要也要经历较大的心理变化。身体形象的改变、医疗费用负担以及透析给生活带来的不便常容易引起各种心理疾病的发生。Kaptein等[20]的研究显示，行CAPD治疗的患者常出现自我形象损失、自信心丧失等心理问题，他们对未来充满了担忧，心理和行为常常发生改变。Partridge等[21]在英国的一项调查中显示，透析患者焦虑和抑郁的患病率分别为24.7%和18.6%，明显高于各地区正常水平；由于心理因素影响，致使患者自杀率升高。心理状态的变化严重影响了患者的生活质量，影响着患者进行有效的自我管理。因此为了促进患者健康、提高生活质量，需引导患者对自我心理进行有效的管理。

三、CAPD患者自我管理影响因素

1.自我效能 自我效能是指人们成功地实施和完成某个行为目标且达到预期期望的能力的主观判断，即对自己能力的自信心，其能够影响个体的行为[22]。Wu等[23]对两所肾脏门诊和透析中心的247例患者进行了横断面调查，结果显示自我效能是影响自我管理行为的重要因素，自我效能对知识和自我管理的关系起到完全中介作用；作者建议在治疗护理中除了向患者提供相关知识外，医护人员还应提供提高患者自我效能的策略，以提高其自我护理行为，并实施有效的疾病管理。 同时，国内学者对CAPD患者的调查显示，自我效能与自我管理行为呈正相关关系，自我效能与自我管理行为能相互影响、相互促进[24]。患者的自我效能感对其自我管理有着重要的影响，医护人员可通过提高自我效能来提高患者自我管理能力。

2.社会支持 行CAPD治疗的患者由于生活方式的改变、身体形象的变化以及高额的医疗费用等，致使其承受着巨大的社会心理压力，而良好的社会支持能缓冲患者面临的压力。Koetsenruijter等[25]的研究显示，社会支持与自我管理能力呈正相关关系，广泛的信息支持、情感支持和社区支持能提高患者自我管理能力。国内一项对CAPD患者自我管理能力的研究中显示，社会支持对自我管理有直接影响，而且通过影响自我效能对自我管理产生间接影响[26]。因此可通过建立良好的社会支持，来帮助患者有效的应对社会心理压力,从而使患者更好的管理疾病。

3.其他因素 行CAPD治疗的患者由于承受着巨大的社会心理压力，常易使其产生各种心理问题，如焦虑、抑郁，这严重降低患者的治疗依从性, 影响患者进行有效自我管理[21]。同时除心理因素外年龄、透析时间、文化程度等也是影响患者自我管理的重要内容。有研究显示：随年龄增长，患者生理功能的下降，行动不便、记忆下降致使自我管理能力下降；透析时间越长，患者见疾病不见好转、生活质量变差，加上频繁的透析使患者出现厌烦、抵触等倦怠情绪，自我管理能力会随之下降；文化程度越高者学习能力也相对较强，易掌握各种操作，因此自我管理能力越强[27]。

四、提高CAPD患者自我管理能力方法

1.健康教育 PD健康教育是开展一个成功的居家PD必不可少的程序。国际共识中，护士应给患者提供全面的PD教育，教育内容主要涉及伤口护理、处方药服用、身体状况评估、饮食及液体限制等[28]。对CAPD患者的健康教育包括术前教育以及出院教育。通过健康教育能促进患者进行有效的自我管理，从而减少腹膜炎发生、降低CAPD退出率、提高患者生存质量[29]。有研究对PD患者开展了自我管理教育，实施干预后患者对PD知识了解增加，寻求帮助次数减少，满意度也大幅提升。该方法提高了患者自我照顾的责任和意识、解决问题的能力，提高了患者自我管理能力[30]。张慧等[31]对60名PD患者实施为期3个月的授权教育后，患者的饮食、服药及透析方面的依从性均有提高，而且患者自我效能感也有提高，从而影响了患者自我管理能力。

2.随访 家庭随访，即出院后对患者的再教育，可改善学习效果，强化出院前的健康教育，提高患者自我管理能力[32]。随访中医护人员主要帮患者修正的问题有：如何预防感染、知晓感染的症状、如何维持水电解质平衡、如何正确饮食和饮水等。一项在意大利公共服务中心为期2年的观察研究显示，随访能暴露患者缺失的知识和技能，发现产生不良后果的原因以及将不良后果最小化；进行家庭随访与不进行者相比腹膜炎发生率更低[33]。可见，家庭随访能强化出院前对患者及家属的相关教育，针对性的给予在实际家庭情景中的建议，从而提高患者的自我管理能力。

3.远程护理 远程护理是指运用远程医护技术开展护理保健并指导护理实践。随信息技术的发展，远程护理在近几年飞速发展，广泛运用于慢性疾病治疗、护理中。 Wong等[34]运用远程护理技术对 49 例 CAPD 患者进行干预，从“饮食管理、液体控制、透析处方、并发症预防、症状控制”等方面，采用电话干预形式指导患者，结果取得了较为满意的效果。Rygh等[35]对家庭PD患者的一项访谈显示，受访者认为常规去医院接受检查与教育常易紧张、有较大压力，他们建议以后通过电子信息途径进行。同时作者表示远程护理有助于增加患者权利、加强患者自我管理能力。

4.促进社会回归 促进慢性病患者回归社会是当今医学界的一个热门话题。PD患者回归社会进行活动或工作，能体现患者自身价值，增强患者自信，激起他们的积极性，对自我管理能力有很大提升作用。Wang等[36]在设计PD自我管理量表时，将社会回归设为五个维度中的一个，用来检测CAPD患者的自我管理水平，表明患者的社会回归情况对其自我管理水平有很大的预测作用。由此可知，可以通过加强宣教、积极引导、给予鼓励，促进患者回归社会，促使患者进行更好的自我管理。

五、总结

目前，对PD患者自我管理的研究主要涉及管理内容、影响因素以及如何提高管理能力等方面，除此之外，近几年也相继出现了PD患者自我管理能力的评价工具[27，36]。在我国，由于自我管理理念引入时间比较晚，致使我国此类研究还较少，因此在今后应该加强该方面研究。临床实践中，医护人员应该依据患者个体情况，关注自我管理的各种影响因素，通过教育、随访、远程医疗等手段，提高患者疾病自我管理能力，实现优质医疗和护理。

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2016-11-22

2017-08-12)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.013

国家自然科学基金(No.81303092)；天津市高等教育委员会资助计划(No.20130215)

300193 天津，天津中医药大学(王浪，庞晓丽，郭茂娟)；天津中医药大学第一附属医院(杨波)

杨波，E-mail: yb8203@126.com