儿科重症监护病房患儿血培养病原菌分布及其耐药性

张秀红，董 亮，钱 俊，吉山宝

(南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏 无锡 214023)

·论著·

儿科重症监护病房患儿血培养病原菌分布及其耐药性

张秀红，董 亮，钱 俊，吉山宝

(南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏 无锡 214023)

目的 了解儿科重症监护病房(PICU)患儿血培养分离病原菌及其耐药性，为重症患儿血流感染的经验性治疗提供参考依据。方法 对该院2011—2015年PICU患儿血培养标本分离的病原菌进行鉴定及药敏分析。结果 3 215份血标本分离病原菌180株，阳性率为5.60%，其中革兰阳性菌153株(85.00%)，革兰阴性菌27株(15.00%)。排名前5位的病原菌依次为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌，分别占26.67%、25.00%、11.66%、5.55%和3.89%。葡萄球菌属细菌对利奈唑胺、万古霉素及奎奴普丁/达福普汀耐药率均为0；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率分别为70.18%、42.86%；大肠埃希菌仅对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、庆大霉素及复方磺胺甲口恶唑耐药率较高(50.00%～80.00%)。结论 PICU患儿血培养病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)和大肠埃希菌为主，不同种类CNS的耐药率存在一定差异。

儿科重症监护病房；血培养；病原菌；分布；耐药性；合理用药

[Chin J Infect Control，2017，16(1)：46-49]

血流感染是儿童常见感染性疾病之一，而血培养及药敏结果是诊断和治疗血流感染的重要依据。由于儿科抗菌药物使用的局限性，以及儿童自身免疫功能的特殊性，儿童血流感染的病原菌及其耐药性与成年患者存在一定的差异[1]。目前，国内关于成人重症监护病房(intensive care unit，ICU)血培养病原菌监测的文献报道[2-6]较多，而有关儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU) 血培养病原菌的报道较少。本研究回顾性分析2011年1月—2015年12月PICU患儿血培养病原菌的分布及耐药性特点，旨在为本地区重症血流感染患儿的经验性治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 菌株来源 收集本院2011年1月—2015年12月PICU收治的31 d～14岁患儿血培养标本分离的病原菌，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 按《全国临床检验操作规程》(第4版)进行细菌分离、鉴定及药敏试验，血培养瓶为儿童瓶(采血量 3～5 mL)；采用VITEK 2全自动微生物鉴定仪及药敏分析仪进行细菌鉴定和药敏分析，药敏结果判读参考美国临床实验室标准化协会(CLSI) 2013年版标准。

1.3 药敏质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853和金黄色葡萄球菌ATCC 25923，由国家卫生部临床检验中心提供。

1.4 统计分析 应用WHONET 5.4软件对药敏结果进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌分布 3 215份血培养标本，来自2 756例患儿，其中男性1 634例，女性1 122例；年龄31 d～14岁，平均(1.08±2.25)岁。178例血培养阳性患儿分离病原菌180株，标本检测阳性率为5.60%(180/3 215)；其中革兰阳性菌153株，占85.00%，革兰阴性菌27株，占15.00%。排名前5位的病原菌依次为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌，分别占26.67%、25.00%、11.66%、5.55%和3.89%。PICU患儿血培养病原菌及构成情况见表1。

表1 2011—2015年某院PICU患儿血培养病原菌分布及构成情况

Table 1 Distribution and constituent of pathogens isolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015

病原菌株数构成比(%)革兰阳性菌15385.00 表皮葡萄球菌4826.67 人葡萄球菌4525.00 溶血葡萄球菌2111.66 金黄色葡萄球菌73.89 肺炎链球菌63.33 头状葡萄球菌63.33 无乳链球菌52.78 藤黄微球菌31.67 屎肠球菌31.67 粪肠球菌31.67 其他革兰阳性菌63.33革兰阴性菌2715.00 大肠埃希菌105.55 少动鞘氨醇单胞菌31.67 人苍白杆菌31.67 黏质沙雷菌21.11 铜绿假单胞菌21.11 其他革兰阴性菌73.89合计180100.00

2.2 耐药结果 葡萄球菌属细菌对利奈唑胺、万古霉素及奎奴普丁/达福普汀耐药率均为0；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率分别为70.18%、42.86%；大肠埃希菌仅对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、庆大霉素及复方磺胺甲口恶唑耐药率较高(50.00%～80.00%)。PICU患儿血培养标本中主要革兰阳性菌和革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况见表2、3。

3 讨论

本院2011—2015年PICU送检的3 215份血培养标本分离病原菌180株，检出率为5.60%，低于2011—2013年PICU病原菌检出率(14.74%)[7]，可能与目前本院PICU感染患儿常规送检血培养标本、部分患儿入住PICU前已有抗菌药物使用史、标本类型不同及未实施双侧双瓶抽血送检等因素有关。

表2 2011—2015年某院PICU分离的主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况

Table 2 Antimicrobial resistance of main gram-positive bacteria isolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015

抗菌药物表皮葡萄球菌(n=48)耐药株数耐药率(%)人葡萄球菌(n=45)耐药株数耐药率(%)溶血葡萄球菌(n=21)耐药株数耐药率(%)金黄色葡萄球菌(n=7)耐药株数耐药率(%)苯唑西林4287.501942.221990.48342.86庆大霉素48.331124.441152.3800.00万古霉素00.0000.0000.0000.00奎奴普丁/达福普汀00.0000.0000.0000.00利奈唑胺00.0000.0000.0000.00四环素1122.92817.78838.10228.57红霉素3777.081942.221990.48457.14克林霉素714.58920.00942.86342.86环丙沙星918.751635.561676.1900.00左氧氟沙星1327.081635.561676.1900.00莫西沙星00.0048.89419.0500.00呋喃妥因510.4200.0000.0000.00复方磺胺甲口恶唑2654.171124.441152.38114.29利福平24.1724.4429.5200.00

表3 2011—2015年某院PICU患者血培养分离的大肠埃希菌对抗菌药物的耐药情况

Table 3 Antimicrobial resistance ofEscherichiacoliisolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015

抗菌药物大肠埃希菌(n=10)耐药株数耐药率(%)氨苄西林880.00氨苄西林/舒巴坦770.00哌拉西林/他唑巴坦220.00头孢唑林880.00头孢他啶00.00头孢曲松660.00头孢吡肟110.00阿米卡星00.00亚胺培南00.00庆大霉素550.00妥布霉素330.00左氧氟沙星330.00环丙沙星440.00呋喃妥因330.00复方磺胺甲口恶唑550.00

本次调查检出的病原菌以革兰阳性菌为主(85.00%)，与2012年中国CHINET血培养数据及近年来儿童血培养调查结果一致[8-12]，但革兰阳性菌构成情况有差异。排名前5位病原菌依次为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌，构成比分别为26.67%、25.00%、11.66%、5.55%和3.89%，与本院2011—2013年PICU检出的主要病原菌种类相似，但排序有所不同。

革兰阳性菌排名居前3位的分别为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌及溶血葡萄球菌，均为凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative Staphylococcus，CNS)，占全部病原菌的63.33%，与武坚锐等[1]报道的儿童医院血培养结果相似。原因可能与CNS广泛存在于医院环境、医疗设备、材料等表面及儿童免疫系统和皮肤黏膜角质层尚未发育成熟等有关。如果患儿采血时消毒不彻底、采血过程不顺利导致采血时间延长等均可引起CNS污染，而本院采用的是全自动血培养，其仪器灵敏度高。另外，大量β-内酰胺类抗生素，尤其是第三代头孢菌素在本院PICU广泛应用，在抗菌药物的选择压力下，CNS感染的概率亦会增加。

葡萄球菌属细菌未出现耐利奈唑胺、万古霉素及奎奴普丁/达福普汀菌株。用苯唑西林测MRCNS，耐甲氧西林表皮葡萄球菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌检出率分别为87.50%、90.48%，提示苯唑西林等对青霉素酶稳定的β-内酰胺类药物不宜作为此两种病原菌的经验治疗。表皮葡萄球菌普遍定植在表皮和表浅组织器官表面，其定植率高，与抗菌药物接触机会多等因素，导致其感染率及耐药率较金黄色葡萄球菌严重[13]。表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率为 89.58%，对红霉素耐药率为 77.08%，此两种抗菌药物不宜用于该菌的经验治疗；对复方磺胺甲口恶唑耐药率较高(54.17%)，但对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素、呋喃妥因 、四环素和利福平的耐药率均<30.00%，与儿童基本不使用上述抗菌药物有关。溶血葡萄球菌对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星及克林霉素耐药率分别为 52.38%、76.19%、76.19% 和 42.86%，均高于表皮葡萄球菌。人葡萄球菌对多数抗菌药物的耐药率介于溶血葡萄球菌与表皮葡萄球菌之间，对庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星及克林霉素耐药率分别为 24.44%、35.36%、35.56%和20.00%；耐甲氧西林人葡萄球菌、金黄色葡萄检出率分别为42.22%、42.86%。除对克林霉素、红霉素耐药率较高外，金黄色葡萄球菌对其余药敏测试药物耐药率均<40%，但因该菌分离株数较少，数据的代表性和指导意义有限。

CNS血培养阳性者仅12%～26%被诊断为血流感染[14]。本研究中有46例血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性病例与患儿临床表现不符(无发热，血白细胞、中性粒细胞百分比等实验室检查结果无异常)。如果仅一份血培养标本阳性，患儿无血管内留置导管或其他植入装置，原有感染类型及临床表现不支持由该菌所引起，应考虑标本污染可能。医务人员良好的穿刺技术及严格的消毒程序可降低血培养标本污染率。另外，血培养的阳性检出时间与血液中细菌含量呈反比，污染菌的菌量通常较少其阳性检出时间较长，报警时间较晚[15]。血培养阳性报警时间截点23.6 h是区分感染和污染的最佳时间点[16]，临床医生或药师如能结合阳性报警时间进行分层分析，对判断CNS是否为致病菌将更有参考价值。

PICU患儿血培养标本分离的革兰阴性菌中大肠埃希菌居首位，该菌血培养阳性，90%以上属血流感染[14]。大肠埃希菌可引起一过性菌血症，也可引起严重脓毒血症甚至脓毒血症休克，增加患儿病死率，需引起临床重视。该菌对阿米卡星、头孢他啶及亚胺培南100.00%敏感，对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、妥布霉素较敏感，耐药率为10.00%～30.00%；但对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、庆大霉素及复方磺胺甲口恶唑的耐药率较高(≥50.00%)。

由于儿童的特殊性，参照药敏结果选择抗菌药物时还需兼顾患儿用药的安全性和临界年龄。氨基糖苷类药物有明显耳、肾毒性，患儿应避免应用。万古霉素有一定肾、耳毒性，患儿仅在有明确用药指征时方可选用。在治疗过程中有条件者应进行血药浓度监测，并注意观察不良反应。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响也应避免使用。此次研究亦发现，利福平对葡萄球菌属细菌体外有较强的抗菌活性，但单用易耐药，建议联合其他敏感的抗菌药物使用。此外，儿童用药尚需关注临界年龄，如利福平在5岁以下小儿应用的安全性尚未确立，哌拉西林/他唑巴坦暂不推荐用于2个月以下婴儿，亚胺培南对3个月以内的婴儿或肾功能损害的儿童(血清肌酐>2 mg/dL)，尚无足够的临床资料作为推荐依据。

综上所述，PICU患儿血培养病原菌以CNS和大肠埃希菌为主，其中MRCNS所占比例高于MRSA，不同种类CNS的耐药率存在一定差异。PICU血培养阳性患儿给予抗菌药物治疗前需综合临床和实验室资料，有条件者结合血培养阳性报警时间判定其是否为致病菌，治疗药物一方面要参照药敏结果，另一方面还要考虑儿童用药的安全性和临界年龄，结合药品说明书和循证医学证据慎重选择。

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(本文编辑：张莹)

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens isolated from blood culture of children in a pediatric intensive care unit

ZHANGXiu-hong,DONGLiang,QIANJun,JIShan-bao

(WuxiPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China)

Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of pathogens isolated from blood culture of children in a pediatric intensive care unit (PICU), provide reference for empirical treatment of bloodstream infection in critically ill children.Methods Pathogenic bacteria isolated from blood culture of children in a PICU in 2011-2015 were identified and performed antimicrobial susceptibility testing.Results A total of 180 strains of pathogens were isolated from 3 215 blood specimens, the positive rate was 5.60%, 153(85.00%) of which were gram-positive bacteria and 27(15.00%) were gram-negative bacteria. The top five isolated pathogens wereStaphylococcusepidermidis(26.67%)，Staphylococcushominis(25.00%)，Staphylococcushaemolyticus(11.66%)，Escherichiacoli(5.55%)，andStaphylococcusaureus(3.89%). The resistance rates ofStaphylococcusspp. to linezolid, vancomycin, and quinupristin/dalfopristin were all 0; the detection rates of methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci (MRCNS) and methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) were 70.18% and 42.68% respectively；Escherichiacolihad high resistance rates to ampicillin， cefazolin， ceftriaxone， gentamycin, and compound sulfamethoxazole(50.00%-80.00%).Conclusion CNS andEscherichiacoliare the main pathogens in blood culture of children in PICU, differences in antimicrobial resistance exist among different types of CNS.

pediatric intensive care unit; blood culture; pathogen; distribution; drug resistance; rational antimicrobial use

2016-06-12

国家自然科学基金(81400054)；无锡市卫生局妇幼保健项目(FYKY201405)

张秀红(1976-)，女(汉族)，安徽省安庆市人，副主任药师,主要从事临床药学研究。

钱俊 E-mail:qian@wuxiph.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.01.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)01-0046-04