一例梅尼埃病的治疗与演变分析并文献复习

温宇峰 杜一刘兴健 吴子明

1重庆市巴南区人民医院耳鼻咽喉头颈外科（重庆401320）2解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军总医院耳鼻咽喉研究所（北京100853）

梅尼埃病（Meniere’s disease,MD）是以特发性膜迷路积水为典型病理特征的常见的耳源性眩晕疾病，通常单耳发病，表现为波动性听力下降、发作性眩晕，耳鸣和耳闷胀感。随着病程的迁延，部分病例由单侧向双侧转变。梅尼埃病病因不明，病情症状复杂，虽多年来国内外有多个诊疗指南，但该病在诊断、治疗上仍有许多值得进一步认识之处。

本文通过对一例病程长达30年，间隔29年由单侧转为双侧的梅尼埃病例的治疗与演变过程分析和文献复习加深对该病复杂性、内科保守治疗及鼓室注射庆大霉素治疗效果的认识。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者李XX，男，57岁，汉族，山西省人。1987年开始不明原因多次出现眩晕，每次数分钟至2小时不等，不伴耳蜗症状，眩晕发作时间较长时可出现恶心呕吐，随之眩晕缓解并消失，不伴头痛。此后半年逐渐出现左耳波动性听力下降、左耳鸣伴耳闷胀感，眩晕发作时上述耳蜗症状加重并怕光怕声，呕吐后随之好转，听力提高，耳鸣及耳闷胀感明显减轻或消失。患者自发病后眩晕及波动性听力下降等症状发作频率2-10余次/年不等，劳累及感冒后可诱发，间歇期除感左耳听力下降及耳鸣外可有4-9个月完全无眩晕发作。自发病后患者常因上诉症状在当地医院就诊考虑“内耳眩晕症”并给予“甘露醇、倍他啶”等药物治疗但效果不佳，15年间曾2次在清醒状态下突发跌倒，数秒钟后自行起身并无其他不适。2002年12月患者到解放军总医院就诊，专科查体：双耳鼓膜完整，音叉试验C256，RT右（+），左侧（-），WT居中；纯音测听：左耳极重度聋：250Hz-4kHz平均听阈91dB（见图1A）；声导抗检查右侧C侧鼓室曲线，左侧Ad型鼓室曲线；ABR检查右侧无异常，左侧100dBnHL未引出反应；前庭功能检查：自发性眼震（-），前庭双温试验显示左侧水平半规管功能低下，CP（左）=100%，DP（左）=18.5%；甘油试验（+）（见图1B）。诊断：梅尼埃病（左）。予以双氢克尿噻及氯化钾等药物口服治疗，2月后复诊患者眩晕仍频繁发作，严重影响生活，自诉左耳听力无提高，遂行左侧鼓室注射庆大霉素0.4ml。46天后再次复诊诉眩晕明显减轻，仍有发作性头晕感，偶有平衡失调（行走不稳感），左耳鸣及耳闷明显减轻，听力无明显改变。复查纯音测听左耳重度聋：250Hz-4kHz平均听阈89dB（见图1C）。再次予以左侧鼓室内注射庆大霉素0.4ml并医嘱随访。此次治疗后约14年患者除左耳听力逐渐完全丧失（具体时间不清），无眩晕、耳鸣、耳闷及平衡障碍，可正常生活。

图1 双侧梅尼埃患者随病程进展的听力检查图(A-E)Fig.1 the progression of pure tone audiogram in bilateral Meniere`s disease(A-E）

自2013年起患者因故长期睡眠不佳伴焦虑状态。2016年8月开始患者出现右耳听力轻度下降，无耳鸣、耳闷及前庭症状，2016年9月出现眩晕（3次），每次发作时间约8-10余分钟，发作时右耳听力下降加重伴右耳闷，同时怕光怕声，无耳鸣及头痛。呕吐后眩晕消失，听力下降及耳闷明显好转。2016年10月右耳听力明显下降伴双侧耳鸣，眩晕间断发作。在当地医院就诊考虑“梅尼埃病”并予以倍他司汀及谷维素治疗效果不佳。后于2017年5月再次来解放军总医院。专科查体：双耳鼓膜完整，纯音测听右耳全频感音神经性聋：0.5、1.0及2.0kHz平均听阈63dB，左耳全聋（见图1D）；前庭功能检查：自发性眼震（-），前庭双温试验显示左侧水平半规管功能减低，CP（左）=47%；视频头脉冲试验（vHit）提示双侧水平性扫视；前庭诱发肌源性电位（VEMP）双侧未引出；前庭正弦谐波试验提示VOR增益明显降低，低频不对称性消失，0.32及0.64 Hz基本正常，双侧低频相位消失，0.32及0.64 Hz降低；耳鸣检测报告提示3级（中度），焦虑自评量表SAS指数：54，匹兹堡睡眠治疗指数PSQI：8（大于5表明有睡眠质量问题）。诊断：双侧梅尼埃病：右侧（临床三期）；左侧（临床四期）。后予以“倍他司汀、七叶皂甙钠、蚓激酶”等药物口服治疗1月，同时改善睡眠并进行前庭康复训练。2017年6月患者复诊诉眩晕显著缓解，仅此次来院复诊途中因劳累发作2次，每次约2-3分钟。听力无明显缓解，耳鸣及耳闷明显减轻。复查纯音测听提示右耳全频感音神经性聋：0.5、1.0及2.0kHz平均听阈58dB，左耳全聋（见图1E）；复查前庭正弦谐波试验提示VOR增益仍低，但较1月前稍有提高，低频不对称性仍无，0.16、0.32及0.64 Hz基本正常，低频相位仍消失，0.16、0.32及0.64 Hz降低。

患者自2006年发现高血压并诊断，平时口服药物治疗，血压控制良好。否认糖尿病史及颈椎病史等其他病史。

1.2 诊断标准

中华医学会1997年梅尼埃病诊断依据和疗效分析[1]；中华医学会2017年梅尼埃病诊断和治疗指南[2]。

1.3 检查项目

纯音测听、甘油试验、前庭双温、前庭诱发的肌源性电位（VEMP）、前庭正弦谐波试验及视频头脉冲试验（vHIT）。其中前庭双温试验以CP值≥25%为异常。VEMP测试选用的设备是Smart-EP诱发电位仪（Intelligent Hearing Systems，美国），两侧振幅比≥1.61为异常。前庭正弦谐波试验以美国SYSTEM-2000前庭功能检查系统采用的正常值参考范围。vHIT的操作选用的是的EyeSeeCam记录系统（Interacoustic，丹麦）。

2 结果

2.1 最后诊断：双侧梅尼埃病：右侧（临床三期）；左侧（临床四期）。

2.2 建议及随访：建议患者改善生活方式，限盐饮食并避免紧张劳累，进行适当的运动及康复训练进而改善前庭功能；继续口服培他司汀及改善睡眠药物；佩戴右耳助听器；电话随访，必要时复诊。

3 讨论

对于梅尼埃病目前比较公认的发病机制是特发性膜迷路积水，其潜在原因包括内淋巴液形成和（或）回收紊乱、离子失衡、病毒感染、自身免疫反应、变态反应、遗传异常等[3]。典型症状为反复发作性眩晕、低频波动性感音神经性听力损失、耳鸣和（或）耳闷胀感。但并非所有患者均以典型三联症状发病，特别是早期病变时相当部分患者可以单独出现耳蜗症状或前庭症状，随时间推移逐步出现典型症状。梅尼埃病患者中首发症状耳蜗受累明显高于前庭[4]。在病程的初期，患者听力损失可能会很轻微甚至可以恢复正常，以致于患者没有引起足够重视，尤其是在伴发的眩晕和耳鸣症状比较明显的时候[5]，如果没有得到有效的治疗，这种低频波动性听力损失会逐渐加重为不可逆的全频型的感音神经性聋。事实上，已有许多研究表明，患者的听力会在病程的头几年里随时间推移逐渐恶化并转变为中到重度的听力损失[6]。梅尼埃病伴有耳鸣和(或)耳闷胀感常见，尤其发作期明显，早期间歇期可无耳鸣和(或)耳闷胀感，但随着病情发展，上述症状可持续存在。眩晕会给患者生活和工作带来明显困扰，但有文献表明，随着病程的迁延、饮食和生活方式的调整以及正规的药物治疗，99%的眩晕症状会得到有效控制或消除，而药物治疗无效的患者还可以选择手术治疗[7]。

随病程进展，单侧梅尼埃病有向双侧转变的趋势，从而引起更加复杂的表现。目前双侧梅尼埃病的文献不多，对于双侧梅尼埃病的发病率各家意见也不一，有文献报道发病率为2%-78%[8]，最近有文献报道为5%-47%[9]。之所以双侧发病率差异悬殊主要与两方面有关系，一是不同时期梅尼埃病诊断标准不一致；二是随访时间长短不一。至于单侧梅尼埃病发展至双侧梅尼埃病的间隔时间，目前公认病程越长，转变率越高，有学者认为单侧初发症状后5-7年是转变的高峰[10]，还有持类似意见的学者认为转变的平均期限约7.6年且转变率约14%[8]。

随着对梅尼埃病复杂性的认识，多年来其诊断标准有多个国内外版本。1972年美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）制定的梅尼埃病指南，曾将梅尼埃病分为前庭型梅尼埃病和耳蜗型梅尼埃病。1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)制定的梅尼埃病指南将梅尼埃病诊断分为四级：确诊梅尼埃病、临床诊断梅尼埃病、疑似梅尼埃病以及可疑梅尼埃病。我国2006年贵阳标准中，提出“临床诊断”及“梅尼埃病待诊”。2015年Barany学会等制定的梅尼埃病诊断标准中，将梅尼埃病分为“临床诊断梅尼埃病”和“疑似诊断梅尼埃病”。我国梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)也提出了“临床诊断”和“疑似诊断”。新版2017年指南中继续沿用了1995年AA0-HNS指南中的分期标准，同时结合2015年Barany诊断标准中强调低频听力下降，减少了3KHz听力指标。即按照500 Hz、1 kHz和2 kHz纯音听阈分为一至四期，同时说明双侧梅尼埃病应分别确定两侧临床分期[2]。

诊断梅尼埃病的过程中除了详细的病史采集外，检查主要包括听功能检查及前庭功能检查。临床症状和听力测试是诊断的基础[5]，纯音测听作为波动性听力下降这一重要诊断标准的主要评价手段和依据有不可替代的作用,其阈值为临床诊断和分期提供了必要的依据，听力曲线的形状则能提供重要信息[11]。前庭功能检查用于了解患者病程中前庭功能的状态，尤其对于眩晕患者而言。前庭双温检查可分别评价双侧水平半规管功能；前庭诱发的肌源性电位VEMP检查可评价患者耳石器功能且与听力无关。据报道在梅尼埃病患者检查中VEMP异常率为90.43%，前庭双温检查异常率为52,87%，因此VEMP及前庭双温检查有助于梅尼埃病的诊断[9]。前庭正弦谐波试验可评价病程不同时期的前庭功能状态，视频头脉冲试验（vHIT）对于单侧前庭功能障碍患者敏感性较高，但在梅尼埃患者中大多正常。上述两项检查目前对于梅尼埃病患者的诊治也是具有一定的参考意义。

梅尼埃病的症状复杂且首发症状呈现多样化。本例患者初发耳首发症状为前庭症状，继之逐渐出现耳蜗的各种表现，其间伴随倾倒的表现；后发耳则耳蜗症状在前，前庭症状在后。双耳之间不同的惯续症状充分体现了该病的复杂性及多样性。详细的病史采集、对于临床症状及听力检查结果的分析仍然是对于梅尼埃病的诊断、分期及治疗的基础，患者就诊时的听力水平对制定相应的治疗方案至关重要。

由于梅尼埃病的发病机制尚不完全清楚，复杂而多样化的临床表现又导致了不同的治疗方案。Mariateresa Tassinari等认为，目前还没有针对病因治疗的金标准，要想让患者和医生共同探寻到最佳的治疗选择和疗效还是一个艰巨的过程[12]。文献认为针对梅尼埃病的治疗，在发作期主要是针对缓解急性眩晕的发作状态，间歇期主要是预防并减少眩晕的发作、改善听力、缓解耳鸣等慢性症状，尽可能阻止病情进展并保留残余听力及前庭功能[13]。

梅尼埃病的治疗手段有内科保守治疗、鼓室注射庆大霉素、手术治疗及前庭和听力康复治疗等。保守治疗包括饮食和生活方式的调节、倍他司汀、利尿剂、前庭抑制剂的运用、鼓室注射类固醇激素等；鼓室注射庆大霉素是一种化学切除术；而手术治疗包括内淋巴囊手术、三个半规管填塞术、前庭神经切断术、迷路切除术及压力治疗等。此外前庭康复训练对病情恢复也是有益的，比如太极拳应该是一种安全和有效的康复训练手段[12]。

在具体的操作上，2008年柳叶刀杂志曾提出过梅尼埃病的治疗指南[14]，同时考虑到对于梅尼埃病双侧化的发病机制和流行病学的研究尚不完全明朗，为避免破坏性手术治疗对今后可能出现的双侧梅尼埃病患者造成不可逆的损害，阶梯治疗应该是基本策略[2，15]，包括限盐、避免咖啡因和酒精、使用利尿剂和倍他司汀等保守治疗方案在初、中期就显得尤为重要。而类固醇激素及鼓室注射庆大霉素结合病情也应当考虑。

鉴于梅尼埃病可能与免疫性因素有关，激素治疗逐渐成为一种简单有效的治疗方法，口服或是鼓室内注射类固醇类激素可以改善其急性和慢性症状[16]。听力差且伴有顽固性眩晕的患者可进一步行鼓室注射庆大霉素。自1957年Schuknecht首先提出氨基糖苷类抗生素治疗梅尼埃病并逐渐用于临床，其治疗效果也逐渐得到肯定。双盲随机对照的前瞻性研究以及循证医学研究均已经证实了鼓室注射庆大霉素对梅尼埃病患者眩晕控制的有效性[3]。Watson等分析认为鼓室内注射低剂量的庆大霉素治疗对控制梅尼埃病患者的症状有效，同时可以保留听力[17]。保守治疗及鼓室注射庆大霉素无效的患者还可考虑手术治疗，但应当注意到除非特殊情况不应该首先选择损毁性治疗手段，例如鼓室注射庆大霉素及前庭神经切断术等。除助听器外，必要时对于双侧听力严重损失者行人工耳蜗植入术也是可行[18]，而国内还有学者认为人工耳蜗植入术是四期梅尼埃病的首选治疗方法[19]。

本例患者由单侧梅尼埃病转变为双侧梅尼埃病的间隔时间长达29年，早期患者并未得到正确诊断导致缺乏积极有效的治疗和病情控制，致使症状持续加重，因此基层医院具有相当经验的专科医师的缺乏也值得引起重视。双侧梅尼埃病症状及转变的复杂性提醒耳科医生应该慎重选择治疗方案，保守治疗方案对于大多数患者恢复或保持生活质量是有益的。但同时应该注意到庆大霉素鼓室内注射对于顽固性眩晕，尤其是对于无有用听力患者来说是一种选择，适合大多数无有用听力的顽固性眩晕患者。

如上所述，本例初发耳由于当时为单侧发病且病程已长达15年，已无有效听力且经保守治疗听力无明显改善，而眩晕发作仍频繁、剧烈，对于患者日常生活造成严重影响，故告知患者可能出现听力进一步损失的风险后予以鼓室注射庆大霉素治疗且完全控制眩晕；对于后发耳因就诊时发病时间小于一年，依据听力损失确定为临床三期，故进行患者教育，改善生活方式，倍他司汀，利尿剂等治疗及前庭康复训练，经治疗病情好转且稳定，建议患者验配助听器。

总之，作为一种不可治愈的致残性疾病，梅尼埃病是一个病程发展具有不可预知性，呈波动性、发作性特征的疾病[20]。同时双侧梅尼埃病的诊断和处理是具有挑战性和争议性的[18]，但早期的干预，包括适宜的药物及生活方式的改变对预防患者的听力恶化是有效的[6]。如何做到早期诊断治疗，尽量减少误诊误治，详细挖掘分析患者的病史、症状。鉴于梅尼埃病的慢性病特点，以及疾病认识的局限，任何激进的、有创性的诊治方法都应审慎。

1 中华医学会耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．梅尼埃病诊断依据和疗效分级[J]．中华耳鼻咽喉科杂志.1997,32(2):71．Editorial Board of Chinese Journal of 0torhinolaryngology，Chi⁃nese 0torhinolaryngology Society of Chinese Medical Association⁃Diagnosis Basis and Curative Effect Appraisal of Meniere's dis⁃ease[J]．Chinese Journal of Otorhinolaryngology，1997,32(2):71.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017,52(3):167-172.Chinese Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society of Chinese Medical Association,Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery．Guideline of Di⁃agnosis and Treatment of Meniere disease(2017)[J].Chinese Jour⁃nal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,2017,52(3):167-172.

3 时海波,于栋祯，冯艳梅等.梅尼埃病的诊治新进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(1):1-4.Shi HB，Yu DZ，Feng YM,et al.New Progress of Diagnosis and Treatment of Meniere's disease[J].Journal of Clinical Otorhinolar⁃yngology Head and Neck Surgery,2015,29(1):1-4.

4 吴子明，张素珍，周娜等.梅尼埃病首发症状的临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(11):771-773.Wu ZM,Zhang SZ,Zhou N,et al.Clinical Analysis of The Onset Symptoms of Meniere's disease[J].Chinese Archives of Otolaryn⁃gology-Head and Neck Surgery,2006,13(11):771-773.

5 Vassiliou A，Vlastarakos PV，Maragoudakis P，et al.Meniere's dis⁃ease:Still a Mystery Disease with Difficult Differential Diagnosis[J].Annals of Indian Academy of Neurology,2011,14(1):12-18.

6 Sato G，Sekine K，Matsuda K,et al.Long-Term Prognosis of Hear⁃ing Loss In Patients with Unilateral Meniere's disease[J].Acta Oto-Laryngologica,2014,134(10):1005-1010.

7 Rauch SD.Meniere's disease:Damaged Hearing But Reduced Ver⁃tigo[J].Lancet,2016,388(10061):2716-2717.

8 House JW，Doherty JK，Fisher LM,et al.Meniere's disease:Preva⁃lence of Contralateral Ear Involvement[J].Otology Neurotology,2006,27(3):355-361.

9 马晓彦，吴子明，刘兴健等.梅尼埃病双耳异常率的初步研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(5):383-385.Ma XY，Wu ZM，Liu XJ,et al.Prevalence of Bilateral Abnormali⁃ties of Unilateral Meniere'disease[J].Journal of Clinical Otorhino⁃laryngology Head and Neck Surgery,2016,30(5):383-385.

10 Belinchon A，Perez-Garrigues H，Tenias JM.Evolution of Symp⁃toms In Meniere's Disease[J].Audiol Neurootol,2012,17(2):126-132.

11 张祎，刘博.梅尼埃病的听功能研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(3):236-240.Zhang Y,Liu B.Advances in Auditory Function Research of Me⁃niere's disease[J].Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,2017,52(3):236-240.

12 Tassinari M，Mandrioli D，Gaggioli N,et al.Meniere's disease Treat⁃ment:A Patient-Centered Systematic Review[J].Audiol Neurootol,2015,20(3):153-165.

13 陈颖，杨军，吴皓等.梅尼埃病的个体化治疗及疗效评估[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(16):721-725.Chen Y，Yang J,Wu H，et al.Individual Management of Meniere's disease and Evaluation of Functional outcome[J].Journal of Clini⁃cal Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,2011,25(16):721-725.

14 Sajjadi H,Paparella MM.Meniere's disease[J].Lancet,2008,372(9636):406-414.

15 蒋子栋.梅尼埃病诊断新标准及相关问题探讨[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(2):142-145.Jiang ZD.Exploration on The New Diagnostic Criteria and Related Issues of Meniere's disease[J].Chinese Journal of Otorhinolaryn⁃gology Head and Neck Surgery,2016,51(2):142-145.

16 张星钰，董运鹏，侍梦媛等.梅尼埃病诊疗新进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,23（19）:1749-1753.Zhang XY，Dong YP，Shi MY,et al.Advances in Diagnosis and Treatment of Meniere's disease[J].Journal of Clinical Otorhinolar⁃ynglolgy Head and Neck Surgery,2015,23（19）:1749-1753.

17 Watson GJ,Nelson C，Irving RM.Is Low-dose Intratympanic Gen⁃tamicin an Effective Treatment for Meniere's disease:The Birming⁃ham Experience[J].The Journal of laryngology and otology 2015,129(10):970-973.

18 Nabi S,Parne LS.Bilateral Meniere's disease[J].Current Opinionin Otolaryngology Head and Neck Surgery,2009,17(5):356-362.

19 韩琳，姜子刚，余力生等.双侧重度梅尼埃病行人工耳蜗植入术疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(4):295-297.Han L,Jiang ZG,Yu LS,et al.Observation on the Curative Effect of The Artificial Cochlea Implantation in Meniere’s disease[J].Jour⁃nal of Clinical Otorhinolarynglolgy Head and Neck Surgery,2015,29(4):295-297.

20 刘芳,黄魏宁，贺宇霞.外科综合治疗顽固性梅尼埃病的临床观察[J].中华耳科学杂志,2014,12(4):608-612.Liu F,Huang WN,He YX.Long-Term Effecacy of Progressive Sur⁃gical Treatment for Intractable Meniere’s disease[J].Chinese Jour⁃nal of Otology,2014,12(4):608-612.