柴胡加龙骨牡蛎汤对顽固性失眠的临床疗效观察

李建军

甘肃省天水市秦安县中医医院，甘肃秦安 741600

失眠的成因较复杂，病机涉及人体多个脏器，常见方药诸如天王补心丸、归脾丸，以及养血安神类药物等，如病例辨证确属该方药指征，尚可取一定疗效，但临床还有诸多病例难以奏效，不少患者历经多方求治，亦未解决失眠之病痛，反而逐渐形成顽固性失眠。为此，笔者在中医古籍经典中寻求治疗方法，从传统经方入手分析顽固性失眠的病机，发现绝大多数本病患者都不同程度地经历过较长时间情志过激的致病因素[1]，中医辨证亦多属肝郁气滞型，故最终选定以柴胡加龙骨牡蛎汤作为基础方，在临床上辨症治疗从2015年10月—2017年9月在该院中医内科就诊的43例患者，取得满意效果。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选86例顽固性失眠症患者皆为2015年10月—2017年9月在该院中医内科门诊的治疗者，其中男性39例，女性47例，年龄在18～65岁之间，平均年龄约43.6岁，基本覆盖所有成年人年龄阶段；病程最短者1年余，最长者达30余年。伴随症状有心烦易怒、头胀头晕、心情抑郁、反应迟钝、记忆力减退等，经该院一般常规检查，各系统并未发现明显异常。

1.2 诊断标准

参考1994国家中医药管理局发布的 《中医病证诊断疗效标准》[2]拟定该诊断标准。①轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。②常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症状。③各系统经实验室检查，未能发现有影响睡眠的其他器质性病变。④病程在半年以上，经多种方法治疗，正常睡眠未能恢复或好转者。

1.3 治法方药

对照组患者口服养血安神片（批准文号：国药准字Z22023367），规格为 0.25 g/片。 用量为 5片/次，3次/d，口服。

而观察组患者以柴胡加龙骨牡蛎汤作为基础方辨证加减：柴胡 15 g、黄芩 9 g、半夏 12 g、党参 10 g、生姜 9 g、龙骨 15 g、牡蛎 15 g、生大黄 6 g、生铁落 30 g、茯苓15 g、桂枝5 g、大枣6枚。加减：该方的加减不能改变原方的组方原则，而应该是在原方结构上的延伸，或根据临床辨证合以其他经方。铅丹以生铁落代之，用量一般20～30 g；郁火较重，口渴多饮者,根据热象的轻重，加石膏20～50 g，也可合栀子豉汤；痰多者合二陈汤；痰热者合温胆汤；脾虚湿盛，舌苔白腻，可合肾着汤，以苍术易白术。尚可加朱砂，0.5 g/次，研末冲服。有瘀血征象者，可加赤芍、红花、川芎等，或合桂枝茯苓丸。

以上方法治疗30 d为1个疗程，然后根据疗效标准评价治疗效果。其中总有效例数=治愈例数+显效例数+有效例数。

1.4 疗效标准

参照中华人民共和国卫生部于1993年发布的《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》制定本次研究的疗效评定标准[3]。①治愈：伴随症状消失，每晚睡眠时间恢复正常或在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；②显效：临床症状基本消失，睡眠明显好转，每晚入睡时间增加3 h以上，睡眠深度增加；③有效：伴随症状减轻，时间较前增加不足3 h；④无效：治疗后失眠无明显改善或症状加重者。

1.5 统计方法

将观察组和对照组的相关资料纳入SPSS 18.0的统计学软件中，计数资料用[n（%）]表示，χ2检验比较，计量资料用均数±标准差（±s）表示，t检验比较，如果P＜0.05，则认为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗结果表明，观察组临床治疗总有效率为93.0%，明显优于对照组总有效率的65.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表1。

表1 两组患者临床治疗效果调查

3 讨论

失眠在《内经》中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，是单纯以不能获得正常睡眠的一种病证，主要表现在睡眠的时间、深度及消除疲劳作用不足。轻者仅为入睡困难或质量较差，而睡眠时间尚可；重者彻夜难眠，对患者的工作生活造成很大影响。历代医家对本病都有很多论述，明末张介宾对失眠的病因病机和治疗方法归纳、总结得较为全面，其在《景岳全书·不寐》中曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳。……劳倦思太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”现代社会经济发达，物质极大丰富，人际关系复杂，来自工作生活的失意在所难免，不少人处于紧张、焦虑状态，故而七情因素导致的失眠案例，在现代生活中所点比例日趋增多。清·吴澄《不居集》曰：“……忿怒太过，肝气上逆，内邪留滞，烦扰不寐。”通过临床诸多案例观察，很多顽固性失眠患者，在病史上大多都经历过精神创伤，由七情内伤，郁结日久而成本病，其表现除不寐主症外，尚伴见胸肋胀满、心情抑郁、心烦易怒等，此为典型的少阳枢机不利，肝气郁结、痰火扰神之证。

柴胡加龙骨牡蛎汤不但有疏肝解郁，调畅一身气机之功，尚有清心泻热，降逆安神，助阳入阴之作用。其方的病位重点在胸肋，发病机制为肝胆气机郁结，少阳枢机不利，湿阻痰滞，气火上逆，主要针对的是由情志刺激引起的气机郁滞，伴随有胸满烦恼惊等症状的失眠，既可以显著改善睡眠，同时还可以减轻患者的不良心理状态[4]。方中柴胡主升散，可条达肝胆之气，疏解少阳郁滞；黄芩寒凉主降，善入肝胆清热，配柴胡一散一清，一升一降，以恢复少阳枢机功能，使气机出入无碍。半夏、茯苓消痞散结，燥湿化痰，单味半夏即有助阳入阴之作用，可治“阳不入阴”之失眠；党参、大枣顾护脾胃而安中；少量大黄推陈致新，可清散漫之热，配党参清中有补，相反相成；桂枝在本方中非解表之用，而意在降浊阴之上逆，亦有安惊悸之功；而龙骨、牡蛎、生铁落重坠之品，也不单为重镇安神，其作用主要为降上逆之气火，从而收敛神气，安定心神[5]。全方补泄组合，散敛共施，相反相成，对气机郁滞、痰火扰心之失眠，只要辨证准确，临床可取桴鼓之效。

总之，顽固性失眠大多与精神因素相关，属“七情”过激而致病，病机上与肝、心、脾三脏相关，临床以柴胡加龙骨牡蛎汤作为基础方辨证治疗，其效果确切，值得中医内科临床应用。

[1]苏庆民，李浩.三部六病医学讲稿[M].北京：科学技术文献出版社，2009：206.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：39.

[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第一辑）.北京：中华人民共和国卫生部制定发布，1993：186.

[4]欧碧阳，李艳.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的机理[J].时珍国医国药，2010（21）：1887.

[5]陈敏捷，陈建.基于“少阳为枢”探讨柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的理论与实验研究[J].国医论坛，2014（29）：6.