创伤失血性休克病人的早期治疗体会

周利芳

（宜宾南山医院，四川 宜宾 644100）

随着人们生活水平的提高，交通、建筑、工矿业等日益发达，创伤已连续数年成为中青年致残致死的主要原因。有关文献报道，超过40%的创伤患者死于失血性休克，大多发生于伤后6小时内，及时正确的治疗是降低患者死亡率的关键，急诊科是创伤患者院内救治的起点，在多数医院是院内救治的组织者或实施者[1]。外科病房也不例外，希望所有外科领域的医护工作者都应积极努力攻克创伤失血性休克这一难题。

1 临床资料

2 我院近6年内收治严重创伤患者61例。24例肢体骨折为主，12例伴颅脑损伤，14例伴内脏伤，11例伴骨盆骨折。其中，多数病例属复合伤，还有数例伴有肋骨骨折、气胸等，病情复杂，伤情严重，于伤后不同时间出现失血性休克。经过积极抢救治疗大部分患者救治成功，得以生存，其中12例救治失败死亡。

2 治疗及分析

2.1 早期治疗

严重创伤引起的短时间内大量出血和体液丢失，使有效循环血量骤减，伴随剧烈疼痛等致使机体产生休克症状，须积极迅速采取有效的治疗措施。

（1）补充血容量，迅速建立2条以上大静脉通道，快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液。其中，快速输入胶体溶液更容易恢复血容量和维持血液动力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，且持续时间也较长[2]。尽早配血，为进一步治疗做准备。

（2）紧急情况的处置，开放性出血的伤口立即止血；疼痛刺激严重的给予镇痛剂，并妥善临时固定受伤部位；对于危及生命的创伤如开放性或张力想性气胸、连枷胸应作必要的紧急处理；血压稳定后或初步回升方可进行其他较为复杂的处置或手术治疗，对于腹腔内大出血应尽早进入手术室剖腹探查、止血。损伤手术的原则：以挽救生命为首要任务，减少过大过细手术对患者造成的进一步的损伤，对于不危及生命的损伤经简单有效的处理后再行二期治疗。我院于2012年收治一例患者，男，19岁，因腹部刀刺伤急诊入院，体温不升、P130次/分、R30次/分、BP70/50 mmHg，谵妄、大汗淋漓、全身湿冷，左侧上、下腹部各2～3 cm创口，渗血不止，压痛，右下腹穿刺出不凝固血液，立即建立三条静脉通道快速补液，迅速交叉配血、合血，患者直接被送入手术室，快速麻醉，进行剖腹探查，患者腹腔积血约4000 mL,术中输血4.5个单位，血浆500 mL，手术后输血6个单位，血浆500 mL。该患者术后诊断：腹部刀刺伤、失血性休克、肝门部肝动脉断裂、肝破裂、小肠上段多处穿孔。经过一系列的抢救治疗，该患者最后痊愈出院。

（3）保暖，休克时体温降低，应予保暖。可用盖棉被或加毛毯等措施，也可调节室温20℃左右，切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少，不利于休克的纠正[3]。

2.2 治疗失败病例的原因分析

治疗失败死亡的12例患者中，部分患者因为伤情太重，入院后半小时内即死亡，但是另一部分患者的死亡不能不说是医务人员在救治过程中存在着严重的经验不足。例如一患者为一矿工，男，47岁，在矿井下被矿车挤压致伤约1小时送我科，入院时神志清楚，精神稍差，T36.1℃、P100次/分、R22次/分、BP100/70 mmHg，双通道静脉补液，CT提示骨盆骨折及右第3、4肋骨骨折，诊断性腹穿未见不凝血液，心电图示心率失常，内科医师会诊即给予利多卡因50 mg静脉注射，继之利多卡因静脉滴注、配血。患者入院约3小时终因血压下降抢救失败死亡。此患者死亡原因分析：（1）入院后1小时还未输血，未能及时有效补充血容量。（2）骨盆骨折未作恰当处置，导致患者失血过多，因为骨盆骨折常伴有严重的合并症，若合并腹膜后血肿，骨折可引起广泛出血，如为腹膜后主要大动脉、静脉破裂，患者可以迅速死亡。（3）对此类患者病情转归缺乏预见性，导致治疗主题方向错误，因为轻度的心率失常可以暂不处理 ，应积极抗休克治疗。

3 体 会

总结以上患者的抢救治疗，收获更多的是抢救治疗失败的经验教训，为提高此类患者的抢救成功率，在以后的工作中，应注意的问题:提高对创伤患者病情发展的预见性，创伤的早期即应提高警惕性，尽快检查，明确诊断，并避免漏诊，应迅速处理并发症及复合伤，如骨盆骨折合并腹膜后血肿，患者很快会出现休克，若抢救措施不及时，患者死亡率很高；避免抢救措施不得力，表现为抢救步骤杂乱无章 ，手忙脚乱，输血输液速度太慢，由科主任、护士长，甚至院领导及经验丰富的医师、护士成立抢救工作小组，专人指挥，有计划、有步骤的组织抢救治疗；观察病情不能过分依赖仪器，应结合患者实际情况综合判断，以免错失抢救时机。尽管如此，创伤领域的抢救工作还不尽人意，急需提高抢救技能和不断的探索，以提高此类患者的抢救治疗成功率。

[1] 张连阳.创伤救治损害控制中应避免的错误[J].创伤外科杂志,2011,13(2):100-102.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.人民卫生出版社,2013:42.

[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.人民卫生出版社,2013:815.