肛外横切口潜行剥离术治疗血栓性外痔临床分析

陈礼平，李凌冰，文小军，唐 华

（柳州市中医医院肛肠科，广西 柳州 545000）

血栓性外痔是肛肠科最常见急症之一。手术去除血栓后症状可快速缓解，疗效显著，是目前常用治疗方法。然而，由于目前报道的传统及改良血栓痔手术术后切口受排便损伤及污染，易出现疼痛、出血、水肿、肉芽增生及慢性愈合等并发症；并未取得良好效果[1]。经过长期临床实践，我们探讨出一种肛外横切口潜行剥离术治疗血栓性外痔，能避免切口排便损伤和污染，减少并发症，切口愈合快。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

血栓性外痔诊断参照《痔临床诊治指南（2006版）》[2]。选取我院2015年1月～2016年1月收治的血栓外痔患者86例。病史小于14天，单一部位，单个或多血栓，痔核瘀肿范围不超过1/2周肛缘，血栓位置不限定，均未破溃，无感染。随机分成两组。对照组43例，男31例，女12例；年龄16～71岁，平均（31.6±7.19）岁；观察组43例，男30例，女13例；年龄17 =～73岁，平均（32.1±6.98）岁；两组年龄、性别无统计学差异，。

1.2 治疗方法

术前清洁灌肠，取侧卧位，病变部位在下。消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。对照组：以血栓为中心，做梭形肛门放射状切口，切开皮肤，剥离皮下血栓，同时切除或破坏瘀肿痔核内扩张的窦状静脉，修剪两侧切口皮肤致在肛门自然状态下成直线；电凝+压迫止血，无菌纱布包扎。观察组：于血栓所在点位瘀肿痔核以下，肛管皮肤皱褶开始消失、皮肤平整处，作横向肛门同心圆弧形切口，长约1～2 cm（以便于血栓剥离为度），切开皮肤，利用缝线牵引血栓侧切口皮肤，以便暴露，经皮下向上钝性游离至血栓处，手指于皮肤外将血栓抵向切口，止血钳从切口钳夹少许血栓粘连组织将血栓牵到切口附近，完整剥出血栓，同时切除或破坏瘀肿痔核内扩张的窦状静脉，电凝+压迫充分止血。术毕切口自然对合平整，术创24小时棉块持续加压包扎。两组均手术当天避免大便，术后第1 d起患者大便后1:5000高锰酸钾温水清洗，碘伏消毒后无菌纱布包扎保护。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用“±s”表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效

疗效标准参照《上海市中医病证诊疗常规》[3]。治愈：症状消失，痔（血栓）明显缩小或消失；好转：症状改善，痔缩小；未愈：症状及体征均无变化。两组共86例全部治愈；随访半年均无复发；治愈率无差异。

2.2 切口愈合情况

切口愈合标准：皮肤对合粘连，无红肿，无积液，排便时无疼痛、无出血、无裂开。对照组切口平均愈合时间（11.4±2.19）d；观察组切口平均愈合时间（6.8±0.74）d；观察

组平均切口愈合时间短于对照组；两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组切口水肿及肉芽增生发生0例，对照组12例，两组有显著差异。

2.3 术后疼痛情况

疼痛评价指标：采用可视化视觉模拟评分法（VAS）评价患者疼痛程度。以0分表示完全无痛，10分表示难以忍受的激烈疼痛，指导患者根据自身疼痛程度标出数值。VAS评分越高，表示疼痛越剧烈[4]。痔手术后切口疼痛以排便时明显，故本组每位患者疼痛分数取该患者术后排便疼痛最高分值。观察组病例术后切口疼痛（VAS）评分：（1.8±1.46）分；对照组病例术后切口疼痛（VAS）评分：（3.4±2.59）分；观察组明显低于对照组，两组比较；差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

血栓痔是最常见的肛肠科常见急症之一。对于血栓外痔形成原因目前认为主要有两种。一种是：由于排便过猛、剧烈活动、剧烈咳嗽、分娩等损伤肛门导致痔静脉丛破裂出血，形成皮下瘀血块；另一种是：静脉炎，血管内膜破裂局部血液凝集，形成血栓[5]。我们临床观察发现，痔血栓均为圆形或卵圆形血团块，其形成更符合在囊或管腔内形成特点；唐淑敏、陆建良对血栓痔包膜进行临床病理研究，结果30例均为血管内凝血[6]，也支持这个观点。但不论是血管破裂导致皮下血凝块，还是血管内血栓形成，瘀血块导致局部循环障碍、炎症反应，是血栓性外痔出现痔核胀大、疼痛的主要原因。手术无疑是去除血栓最有效快捷的方法。

目前常用手术方法主要有：血栓剥离术，如：陈明星等[7]，仅剥除血栓及曲张静脉团；血栓剥切术，如：卿艳平[8]，剥除血栓及静脉团的同时切除赘皮。上述手术都剥离或切除血栓，甚至将瘀肿外痔进行剥切，故均能有效治疗血栓性外痔，但术后排便疼痛明显、便血，水肿、肉芽增生、甚至形成新的外痔；可能并没减轻患者痛苦。主要原因是上述手术切口均位于肛管内，取纵向放射状线形、“V”形或梭形切口，开放或缝合。肛管纵向切口；排便时由于肛管扩张，切口必然被拉裂，损伤严重，故出现疼痛、出血；新生肉芽组织反复损伤、修复，不仅延长切口愈合时间，而且极易引起水肿、肉芽增生，甚至形成新的赘皮或结缔组织外痔；同时，排便时粪便进入，切口污染严重，导致局部慢性炎症，也影响切口愈合。如缝合切口固定，又会影响局部血液及淋巴液回流，缝线间也较易出现水肿、疼痛。此外，纵向切口还容易切断横向的肛管皮下部括约肌肌纤维，肌纤维愈合修复可能更容易形成肉芽组织。因此，上述手术尽管切除血栓及剥除曲张的窦状静脉后病灶很平整，但由于其是活动性污染切口，术后易出现疼痛、出血、水肿、肉芽增生及慢性愈合。

通过对传统痔手术切口的不足的总结和分析，从避免术后切口排便损伤和污染的理念出发，我们逐渐探讨出一种通过肛门外横向切口，向肛内潜行剥离血栓的手术方式治疗血栓性外痔。即：在血栓形成导致瘀肿的痔核下方，肛管皮肤皱褶开始消失、皮肤平整处，做肛门同心圆弧形切口，切开皮肤后，经皮下向肛内潜行剥离出血栓及曲张窦状静脉。该切口优点是：切口不在肛管内，能有效避免排便时肛门扩张牵拉损伤及减少粪便进入污染；切口位于肛门括约肌以外，不易切断皮下肛门皱皮肌及外括约肌皮下部肌纤维，减少肌肉愈合修复形成的肉芽组织；切口在瘀肿痔核下方，皮肤平整处，术后能自然平整对合，不需缝合，避免缝合影响局部血液及淋巴循环导致的切口水肿及牵拉疼痛。此外在暴露术野方面，我们采取缝线提拉暴露的方式，避免钳夹切口皮肤导致术后水肿。血栓性外痔是一种自限性疾病，血栓吸收后，痔核逐渐缩小，仅留下一个赘皮[9]。在治疗效果方面，尽管我们未切除瘀肿的赘皮组织，但本组病例血栓去除后，瘀肿痔核均逐渐萎缩，症状消失，患者满意。这是因为，血栓痔是一种急性病症，其发病机制是血栓形成后导致局部循环障碍，组织瘀血水肿，而并非细胞增殖。血栓去除后，循环改善，组织间过多水分渗出，痔核就会萎缩。而将瘀肿痔核切除不仅患者疼痛增加，而且术后切口容易水肿、肉芽增生，可能再形成外痔。

实践证明肛门外横切口潜行剥离术治疗血栓性外痔具有手术操作简单，创伤小、切口愈合快、避免切口水肿及肉芽增生、术后疼痛轻等优势，且安全有效，值得进一步研究推广。

[1] 李丽莉.血栓性外痔改良切除术与传统剥离术的疗效比较[J].河南中医,2009,23(12):231.

[2] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5)L:461-462.

[3] 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规[M].2版.上海:上海中医药大学出版社,2003:327.

[4] 陈国安,储范昕,唐淑华.改良切剥术结合中药外敷治疗血栓性外痔300例临床观察[J].上海中医药杂志,2010,44(6):83.

[5] 史仁杰,曹吉勋.对“血栓性外痔”的几点看法第十一届中西医结合大肠肛门病学术会议.2006年3月,深圳,65-66.

[6] 唐淑敏,陆建良.血栓性外痔包膜的临床病理研究[J].甘肃中医,2010,23(10):21.

[7] 陈明星,王雪芬,于明明.综合疗法治疗急性血栓性外痔32例分析[J].人民军医,2011,54(1):49.

[8] 卿艳平.改良血栓性外痔切除术67例[J].中国中西医结合外科杂志,2008,14(2):154-155.

[9] 张启瑜,钱 礼.腹部外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:524.