软组织扩张器在乳腺癌假体乳房重建术中的应用

张 晓 叶一峰

软组织扩张器在乳腺癌假体乳房重建术中的应用

张 晓 叶一峰*

目的总结软组织扩张器在乳腺癌假体乳房重建术中应用的临床经验。方法回顾分析我科2011年2月～2016年4月41例乳房切除术后采用软组织扩张器置入联合Ⅱ期假体置入的乳腺癌患者，年龄28～58岁，中位年龄42岁。病理类型：浸润性导管癌38例，导管原位癌伴浸润性导管癌3例。肿瘤直径1.0～4.5 cm，中位直径2.4 cm。Ⅰ期24例，ⅡA期9例，ⅡB期7例，ⅢA期1例。32例行传统改良根治术，9例行保留乳头乳晕复合体（NAC）的改良根治术。乳房切除术后即刻行软组织扩张器置入，按NCCN指南进行术后辅助治疗，待放疗结束后行II期假体乳房重建术。术后定期随访。结果成功重建38例。41例术后出现10例并发症，其中5例感染，1例皮肤破损，1例伤口裂开，1例皮瓣缺血，2例乳头乳晕复合体缺血。术后6个月评价美容效果，优19例，良15例，一般2例，差1例，优良率为92%。随访6～56个月，中位随访26个月，出现3例远处转移，无局部复发。结论乳腺癌患者乳房切除术后软组织扩张器置入加Ⅱ期假体乳房重建可获得良好的美容效果，而不增加复发风险，同时并发症较少。

乳腺癌；乳房重建；扩张器；假体

乳腺癌发病率近年来逐步升高，已经位居女性恶性肿瘤的首位［1］。目前我国女性乳腺癌患者在治疗中乳房切除的比例接近89%［2］，乳房缺失严重影响女性的形体，给患者带来巨大心理创伤，降低生活质量［3］。应用整形技术对乳房切除患者进行乳房重建，可以恢复患者形体，缓解心理创伤，提高生活质量［4］。我科从2011年2月～2016年4月期间利用软组织扩张器对41例乳腺癌患者进行假体重建，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组41例患者均为女性，年龄28～58岁，中位年龄42岁。乳腺体积160～260 mL，中位体积200 mL。肿瘤均为单侧，左侧23例，右侧18例。病理类型：浸润性导管癌38例，导管原位癌伴浸润性导管癌3例。肿瘤直径1.0～4.5 cm，中位直径2.4 cm。根据AJCC分期［5］，Ⅰ期24例，ⅡA期9例，ⅡB期7例，ⅢA期1例。32例行传统的改良根治术，9例行保留乳头乳晕复合体（NAC）的改良根治术。扩张器额定容量为200～300 mL。置入假体容量为140～240 mL，其中圆形假体16例，解剖型假体25例。

1.2 入选标准

1.2.1 经术前空芯针穿刺活检、真空辅助旋切术或术中冰冻病理证实为乳腺癌；患者有乳房重建的主观愿望；由于肿瘤体积占乳房体积比例过大或术前彩超、乳腺X光片提示多中心病灶而不能获得阴性切缘，或者患者有放疗禁忌，不适合保乳手术；患者不接受保乳手术后的放疗，或者担心保乳术后局部复发；接受乳房重建的风险；无手术禁忌症。

1.2.2 保留乳头乳晕标准肿瘤直径＜3 cm，肿瘤边缘离乳头距离＞3 cm；乳头无固定、回缩及偏移；术前乳腺彩超及X光片未提示乳头乳晕受累；术中乳头乳晕深面组织活检为阴性。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备及切口选择患者站立位，勾画双侧乳腺轮廓，标记乳房下皱襞。测量乳腺基底宽度及乳房高度，观察乳腺下垂程度。估算乳腺体积，选择合理大小的扩张器或假体，根据对侧乳腺下垂程度选择圆形或者水滴形假体。对不保留NAC的患者，选择包含NAC及肿瘤的梭形切口，切口距离肿瘤体表投影边缘1 cm。对于拟行保留NAC的患者，选择乳腺外侧切口。术前30分钟预防性使用抗生素。

1.3.2 乳腺癌的手术治疗行前哨淋巴结活检术。剥离皮瓣，乳房下方皮瓣稍厚（大于1 cm），切除乳腺及胸大肌筋膜，注意保留前锯肌筋膜。拟保留NAC的患者，术中于乳头乳晕深面多点取材送冰冻，若结果为阳性则不保留。若前哨淋巴结为阳性清扫腋窝淋巴结，阴性则不清扫。

1.3.3 扩张器置入若前哨淋巴结为阴性且无其他放疗指征，则直接行Ⅰ期假体乳房重建。若不能确定患者不行放疗，则行扩张器置入术。打开胸大小肌外侧筋膜，游离胸大小肌间隙，仔细止血，注意不要损伤胸肩峰血管的胸肌支。从上向下游离部分前锯肌筋膜，若筋膜较薄则游离部分前锯肌瓣。将扩张器于抗生素盐水浸泡3 min，然后置于胸大小肌间。将胸大肌外侧缘同游离的前锯肌筋膜瓣或前锯肌肌筋膜瓣游离缘间断缝合，以完全覆盖扩张器外下部分，形成组织囊腔以充分覆盖扩张器。放置引流后缝合切口并加压包扎。

术后2周开始向扩张器注水，每周1次，每次注水量为扩张器总体积的10%，根据皮肤张力情况进行调整注水速度，直到体积大于健侧乳腺的20%～30%为止，并维持3个月。根据NCCN指南行术后辅助化疗、放疗及内分泌治疗，放疗结束后3个月行Ⅱ期假体置入。

1.3.4 Ⅱ期假体重建经原切口切开胸大肌外缘同前锯肌肌（筋膜）瓣的缝合处，取出扩张器，分离胸大小肌间隙，上至锁骨下，内至胸骨旁，下至对侧乳房下皱襞下方1 cm处，必要时切除胸大肌止点部分肌纤维，充分止血。根据扩张器注水体积及对侧乳腺体积选择假体体积，根据对侧乳房下垂程度选择圆形或者水滴形假体。假体于抗生素盐水中浸泡3分钟后置入胸大小肌间，缝合胸大肌外缘及前锯肌肌（筋膜）瓣游离缘。放置引流2根后缝合切口。

1.3.5 术后处理预防性使用抗生素3 d。术后于乳房上方、下方及外侧放置较多棉垫加压包扎2周，防止假体移位。引流量＜15 mL/d则拔出引流管。术后1周开始按摩重建乳房，每天2次，每次15分钟。所有患者门诊定期随访。

1.4 效果评价

采用Harris乳房评价标准［6］。优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，对称，患者非常满意；良：再造乳房与健侧乳房大小及位置差不多，着装后双乳无明显差别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后仍可以看出差别，患者不满意；差：再造乳房严重变形。

2 结果

本组41例患者共成功重建38例，1例患者在扩张器置入术后拒绝行假体置入，1例患者扩张器置入术后出现感染且抗生素治疗无效，1例出现皮肤破损继发感染，取出扩张器。另外出现4例感染，抗生素治疗后好转。扩张器置入术后出现1例伤口裂开，缝合后好转。出现1例皮瓣缺血，从扩张器抽出部分液体后缓解。2例保留NAC的患者出现乳头缺血，予活血治疗后恢复，无乳头坏死发生。38例重建成功患者重建术后6个月评价美容效果，优19例，良16例，一般2例，差1例，优良率为92%，无包膜挛缩。所有患者均获术后随访，时间为6～56个月，中位随访26个月，出现3例远处转移，无局部复发。

3 讨论

随着医学的发展，乳腺癌手术有追求更好美容效果的趋势［7］。保乳手术在保留乳房的前提下和乳房切除术在总生存率上无显著差异［8］，但传统保乳手术往往出现明显的乳房变形，美容效果欠佳［9］。若肿瘤体积占乳房体积比例过大或多中心病灶而不能获得阴性切缘，患者有放疗禁忌，或者患者不接受保乳术后放疗以及相对较高的局部复发率，则不适合保乳手术。乳房切除加乳房重建术则无以上限制，且重建乳房无乳房缺损，美容效果较好。

乳腺癌术后乳房重建方法包含自体组织重建，假体重建及假体结合自体组织重建［10-12］。自体组织重建优点在于重建乳房质地更自然，会自然下垂，缺点在于供区组织量有限，不适合较大乳房的重建，且创伤较大。假体重建优点在于可以根据对侧乳腺大小选择不同体积的假体，而且手术简单，创伤小，便于开展。本组41例患者共成功重建38例，在不明显增加转移复发率的情况下取得了较好的美容效果，优良率达92%。国内学者杨剑敏等［13］于乳腺癌术后采用Ⅰ/Ⅱ期假体重建，其中Ⅱ期重建的优良率主客观评价均为100%。陈洁［14］等于保留皮肤的乳腺癌术后行乳房重建，优良率为82%。胡小戊等［15］利用皮肤软组织扩张器对乳腺癌进行假体重建，优良率为90%。不同单位优良率有所差别，可能和观察例数少有关。

根据重建时机，乳腺癌乳房重建分为Ⅰ期重建以及等待放化疗结束后Ⅱ期重建［16］。Ⅰ期重建的优点在于不增加手术次数，组织顺应性好，操作方便，且患者无丧失乳房体验，心理伤害较小［17］。但对需要术后放疗的患者来说，放疗会增加假体突出［18］及包膜挛缩［19］等并发症。理想的重建时机是术前确定不行放疗的患者行Ⅰ期重建，需放疗的患者行Ⅱ期重建，但临床实践中很难在术前确定患者是否需要放疗。为了兼具Ⅰ期重建的优点以及避开放疗对假体的不利影响，Kronowitz等［20］提出“延迟即刻乳房重建”，即在乳腺切除术后即刻置入扩张器，对不需要放疗的患者2周后进行重建，对需要放疗的患者则在其放疗前抽出组织扩张器内的液体，便于放疗，待放疗结束后2周重新向扩张器注水达到目标体积，维持3个月后行Ⅱ期乳房重建。本研究借鉴该方法，术中前哨淋巴结活检阴性的患者，若不合并其他放疗指征则直接行I期假体重建，否则行扩张器置入，于放化疗完成之后再行II期假体乳房重建，本组38例重建成功患者未出现包膜挛缩。

软组织扩张器-假体置入术并发症包括血肿、感染、皮瓣坏死、假体外露、移位、包膜挛缩等。本组患者41例出现6例术后感染，其中2例导致重建失败，另出现4例轻度皮瓣感染，经抗生素治疗后好转。乳腺癌术后化疗导致的免疫力下降以及扩张器-假体异物的存在会增加感染的概率，我们采取的预防措施包括：预防性使用抗生素；严格无菌操作；扩张器-假体置入前于抗生素盐水中浸泡；化疗期间密切监测患者血常规，出现白细胞下降时及时处理。陈洁［14］等报道89例乳房重建中出现2例术后感染，保守治疗后好转。胡小戊等［15］报道10例扩张器乳房重建患者出现1例术后感染，导致扩张器取出。本组感染患者均出现在业务开展早期，可能和假体未经过抗生素盐水浸泡以及无菌操作欠严格有关，随着业务的开展，后期患者均未出现术后感染。

本组患者扩张器置入后出现1例皮瓣缺血，1例伤口裂开，分析与扩张器注水太快导致皮肤张力过高有关，若皮肤张力过高，甚至出现静脉曲张，则应减慢注水速度，必要时抽出部分生理盐水以减压。本组出现1例扩张器置入后皮肤破损，可能和覆盖扩张器组织太薄有关。Marques等［21］认为置入物的不完全或过薄覆盖会增加置入物外露风险，刘慧民等［22］报道认为覆盖假体的皮肤软组织厚度应在1 cm以上。本组患者均采用缝合胸大肌外缘及前锯肌筋膜（肌肉）瓣以覆盖扩张器-假体外下部。对于对侧乳房下皱襞较低的患者，由于游离范围偏下，胸大肌下方纤维会部分切断，此时覆盖假体下部的组织即为皮肤及皮下组织。本组患者行乳腺切除时均要求乳房近下缘处皮瓣厚度大于1 cm，以保证足够厚度的组织覆盖置入物。

从本组病例可以看出，乳腺癌患者乳房切除术后软组织扩张器置入加Ⅱ期假体乳房重建可显著改善乳房美容效果，而不增加远处转移及局部复发率，同时重建失败风险可控，并发症较少。

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Application of soft⁃tissue expander in implant reconstruction for breast cancer

ZHANG Xiao，YE Yifeng.Department of Breast Surgery，Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People′s Hospital，Chengdu，Sichuan 610072，China；Corresponding author：YE Yifeng，435396695@qq.com

ObjectiveTo summarize the clinical experience of breast reconstruction with soft⁃tissue expander and delayed implant⁃based reconstruction.MethodsBetween February 2011 and April 2016，41 patients with breast cancer underwent soft⁃tissue expander and delayed implant⁃based recon⁃struction.The age ranged from 28 to 58 years（median，42 years）.Thirty⁃eight cases revealed invasive ductal carcinoma and 3 cases invasive ductal carcinoma+DCIS.The median diameter was 2.4 cm，ranging from 1.0 to 4.5 cm.Twenty⁃four cases were rated as stageⅠ，nine cases as stageⅡA，seven cases as stageⅡB，and one case as stageⅢA.Thirty⁃two cases underwent modified radical mastectomy and nine cases underwent nipple⁃sparing mastectomy，and followed by immediate soft⁃tissue expander implanta⁃tion.All the patients received adjuvant therapy according to the NCCN guideline.Delayed implant recon⁃struction was performed on completing the radiotherapy.ResultsThirty⁃eight cases were successfully reconstructed.There were ten cases of complications out of 41 cases，including five cases of infection，one case of local skin necrosis，one case of incision dehiscence，one case ischemia of skin flap and two cases ischemia of nipple⁃areola complex.At six months after reconstruction，the aesthetic results were excellent in 19 cases，good in 15 cases，fair in two cases and poor in one case.All the cases were follow⁃up for 6～56 months（median，26 months），and three cases of metastasis were found and there is no local recurrence.ConclusionSoft⁃tissue expander implantation with delayed implant reconstruction can effectively improve the cosmetic effect for patients with breast cancer，without increasing the risk of metastasis and complications.

breast cancer；breast reconstruction；expander；implant

R737.9；R655.8

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.015

2017-01-17）

610072四川成都四川省医学科学院·四川省人民医院乳腺科

*通讯作者：叶一峰，Email：435396695@qq.com