急性肠系膜上动脉闭塞的诊治进展

李耀辉 李云龙 贺奋飞 李纪鹏

·综述与讲座·

急性肠系膜上动脉闭塞的诊治进展

李耀辉 李云龙 贺奋飞 李纪鹏

急性肠系膜上动脉闭塞(superior mesenteric artery occlusion，SMAO)是临床上一种严重急腹症，起病急骤，病程进展迅速，病死率高。高病死率的主要原因是其临床症状、实验室和影像学检查均缺乏特异性，导致易漏诊误诊，进而延误治疗。近年来，随着CT血管成像(CT angiography，CTA)技术在临床上的应用，SMAO的早期诊断成为了可能。外科手术是主要的治疗手段，但创伤大、风险高、术后并发症多，因此在肠坏死发生前及时行介入治疗成为了一项必要选择。损伤控制外科理念的实施，可以减少术后并发症，特别是吻合口瘘的发生。总之，早诊断，早治疗是改善预后的关键。

肠系膜上动脉闭塞； 诊断； 损伤控制外科

急性肠系膜上动脉闭塞(superior mesenteric artery occlusion，SMAO)是由外源性栓子阻塞或内源性血栓形成引起肠系膜循环障碍的一种急腹症，主要包括肠系膜上动脉(SMA)栓塞(SMA embolism，SMAE)和血栓形成(SMA thrombosis，SMAT)两种类型。SMAO起病急，进展快，一旦发生肠坏死，病死率高达60%～90%[1]，有人称之为“腹中风”，但事实上，很多临床一线医生对它的认识和重视程度远不及心肌梗死、脑卒中等疾病。早期诊断、早期开通血管是改善预后的关键[2]。

一、流行病学

SMAO临床上比较少见，在欧洲及美国，约占急诊住院患者的1/1000；在日本，约为1/10 000[3]；但随着人口老龄化程度的加剧，其发病率有上升趋势。有统计，在75岁以上老年人中，SMAO比阑尾炎更常见。瑞典学者对当地的一项流行病学调查显示：SMAO的人群发病率为8.6/10万人年，其中SMAE/SMAT两者的比例为1.4∶1[5]。多数研究显示，该病的平均死亡年龄约为70岁[2]。

二、临床症状

SMAO症状缺乏特异性，在发病早期和进展期又存在隐匿性。(1)早期：以突发脐周或上腹部痉挛性疼痛起病，同时可伴有剧烈的胃肠道排空症状如恶心、呕吐、腹泻等，但腹部查体仅有轻度压痛，肠鸣音正常或稍亢进。(2)进展期：随着肠壁黏膜下神经丛的缺血受损，腹痛反而会减轻，出现3～6小时间歇性无痛阶段[6]。(3)晚期：最终肠管进展至全层坏死：患者腹痛转为持续、部位弥漫、胃肠道有血性分泌物；出现腹膜炎、脓毒症休克、多器官功能障碍等。肠管可耐受12小时内的75%的血流量减少，但血管完全闭塞6小时即导致不可逆的肠黏膜损伤[6]。

在肠坏死发生前确诊称为早期诊断。过去在临床上一直是个难题，1951年，klass即首先描述了SMAO的三联征，但临床上仍有大量的漏诊、误诊，首诊误诊率达90%～95%[7-8]；直至2014年，Acosta等[9]认为，随着CT血管成像(CT angiography，CTA)在临床上的应用，早期诊断肠系膜缺血成为了可能。

三、检查

1.实验室检查：肠型脂肪酸结合蛋白(I-FABP)、谷胱甘肽巯基转移酶(GST)、D-乳酸等是近年所研究的肠道缺血早期的血清标志物[10]，但多数学者认为，现在仍没有任何一种血清标志物在早期即能十分准确地预测肠系膜缺血[5]。

I-FABP是细胞质里一种小分子水溶性蛋白，占细胞质蛋白总量的2%，广泛分布于小肠黏膜细胞，一旦肠道黏膜屏障受损，就会被释放入血。有学者研究表明，在血管缺血性肠病中，受试者工作特征曲线下面积达0.88，区分非血管缺血性肠病的最佳临界值9.1 ng/ml，具有83.3%的灵敏度和89.1%的特异性，有望作为SMAO的早期诊断工具[11]。

GST是胞浆里一类解毒酶，在肝脏和小肠黏膜里比较活跃。一旦小肠黏膜细胞膜损伤，GST即催化谷胱甘肽与毒性代谢产物结合，从而发挥解毒作用。有研究报道，在SD大鼠模型中，GST对诊断肠道缺血总的敏感性和特异性，达到68%和100%之间，但至今人类中未有类似报道[12-13]。

D-乳酸是肠道菌群的一种正常酵解产物。当肠管缺血，局部细菌过度繁殖，产生大量D-乳酸进入门静脉和体循环，人体内又缺乏相关代谢酶。但汇总分析发现，急性肠系膜缺血时，D-乳酸的敏感性达82%，但特异性仅36%，组织特异性明显不足[13]。在胃旁路术、短肠综合征、服用益生菌后等即有升高[14]。

D-二聚体是一种特异性纤维蛋白降解产物，通常只要在体内有血栓形成其血浆水平就会升高，故被认为有助于早期诊断。但一项荟萃分析显示，急性肠系膜缺血患者，敏感性高达96%，特异性仅有40%，在其他血栓或纤溶疾病：深静脉血栓、心脑血管疾病、创伤、炎症、DIC等中，D-二聚体水平也有升高[15]。

L-乳酸是人体无氧代谢的产物，在生理情况下也可产生，如剧烈运动后。L-乳酸产生后，肝脏可迅速将其代谢，所以并非肠系膜缺血早期诊断的合适指标，但其浓度升高，往往提示患者已存在节段性的肠管重度缺血和不可逆的肠管损伤。文献报道，浓度大于2.7 mmol/L，是预测患者死亡的独立危险因素[16]。

白细胞增多、血清酶升高、血液浓缩、代谢性酸中毒等均缺乏特异性，只具有一定的鉴别意义或评估病情严重程度。

2.影像学检查：腹部X线是为评估病情的初步检查，但通常早期未见异常，肠坏死发生后才可见拇指印痕征、肠壁积气、腹腔游离气体、门静脉积气等[17]，主要用于排除其他急腹症。

腹部血管超声对SMAO的敏感性和特异性达85%～90%[18]，可显示SMA血流和栓塞部位，简便、快速、有效，但超声易受肠气干扰且难以评估远端和分支血管，可将其作为首选筛查。

数字减影血管造影术(DSA)检查敏感性达100%，传统上被认为是诊断的金标准[19]，可以清晰显示栓塞部位，侧支循环，甚至可以发现分支动脉的微小栓子，但其为有创检查、操作耗时且具有潜在肾毒性，现多作为一种补充或独立的治疗方法：进行导管灌注溶栓、血管成形术、支架置入术等。

磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)也有着较高的敏感性和特异性，但空间分辨率不及CT，容易高估病变血管的狭窄程度，检查时间较长等降低了它的使用率[20]。有报道在SD大鼠模型中，结扎SMA，利用7T微小磁共振，肠管缺血30分钟即可观察组织变化，认为磁共振有潜力成为将来诊断的主要方法[21]。

内镜也经常被用于腹痛患者的诊断，但并不适用于肠系膜血管缺血：(1)内镜无法进入大部分小肠；(2)内镜对于肠管缺血晚期改变十分敏感，对于早期肠管缺血缺乏敏感性及特异性。

CTA能准确地评估肠系膜动脉的血供及肠管灌注情况[17]，诊断的准确率为95%～100%[20]。SMAO的直接征象有：SMA无增强显影，腔内充盈缺损；间接征象有：肠壁增厚、肠腔扩张积液、肠系膜水肿，如肠管坏死可见肠壁和门静脉积气等。优秀的成像质量、广泛的随时应用、鉴别其他腹部疾病的能力等使其成为检查的首选，并逐渐取代DSA成为诊断检测的金标准[10，20]。

3.鉴别诊断：容易与之混淆，让人误诊的有胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎、消化性溃疡等多种急腹症，但另外一种症状非特异，体征不明显的疾病也不容忽视：急性胃肠炎，易盲目观察而贻误病情[22]。此外，一些肠系膜静脉血栓患者，发病年龄较轻，D-二聚体值较高，但如果术前没有腹部血管B超、增强CT等检查，易与SMAO混淆；缺血性肠炎的老年患者，也会出现腹痛、不明原因的消化道出血，但预后较好。

四、治疗

SMAO是一种非常急迫、危重的急腹症，一经确诊，必须迅速进行治疗，包括基础治疗、介入治疗、手术治疗。融合了手术与介入治疗的杂交手术，被认为是治疗SMAO的新发展方向[23]。

1.基础治疗：快速补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，预防性应用广谱抗生素等相关支持治疗是围介入手术期一切治疗的基础，期间可行经动脉导管或外周静脉注入尿激酶、链激酶溶栓，肝素等抗凝剂预防血栓蔓延、罂粟碱扩张血管等药物治疗。

术后外科重症监护极有必要，患者术后因菌群异位，毒素吸收，易并发感染性休克；开通栓塞的血管可能导致缺血再灌注损伤。术后全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)对改善SMAO的预后也至关重要，Alhan等[24]将术后TPN和应用CTA于诊断并列为降低肠系膜缺血性疾病病死率的保护因素。

2.介入治疗：至今，国内外有很多介入治疗SMAO的成功报道，大宗临床回顾性研究也显示，相比开放手术，介入治疗表现出更低的肠管切除率、肠外营养使用率、并发症发生率和死亡率[25-27]。而且，即使介入治疗失败，也没有显著影响生存[28]。但是，Clair等[29]认为，当前临床研究结果不足以说明介入治疗更优，因为接受开放手术的患者肠道缺血可能更为严重。目前，最常用的介入治疗方法为机械血栓清除术，血管成形术和支架置入，在未发生腹膜炎情况下，辅以局部置管溶栓[29]。

机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)：利用人工合成的机械取栓导管，将水流快速冲击血栓使其碎裂，然后再利用负压将碎裂的血栓从导管尖吸出，能快速开通栓塞的SMA，恢复血流，是治疗SMAO的有效方法[30]，尤其适用于溶栓治疗无效、存在溶栓禁忌证者，如主干段阻塞。

经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)：多采用球囊导管扩张挤压血栓，使血栓碎裂，从而进一步吸栓和溶栓，成功率较高，症状改善较为明显[31]，但单独应用因血管弹性回缩，易发生再狭窄，因此为维持血管的通畅，现多同时安放支架。

导管直接溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)：经SMA插管，然后将导管置于血栓处，将溶栓药物直接注入血栓中，溶解血栓[16，23]。但该方法难以溶解从心脏脱落的陈旧、机化的栓子，溶通时间需数小时至数天，可能发生缺血再灌注损伤等，因此CDT适用于临床症状较轻，尤其是SMA主干远端或分支闭塞患者；或者作为取栓、支架置入后的一项辅助治疗。

当然，介入治疗有一定的适应证和禁忌证：一般在发病12小时为宜[19]，且特别适用于肠缺血不严重或者合并症较严重，接受开放手术后并发症风险及死亡风险较高的患者[29]，肠坏死禁忌进行。介入治疗成功的标准：腹痛是否缓解，造影复查远端血管是否通畅；如果溶栓4小时无效(腹痛持续不缓解)或出现腹膜刺激征应立即中转开放手术。

3.手术治疗：对于药物及介入治疗无效者，症状进一步加重、出现腹膜刺激征、消化道出血或早期休克等征象，应及早手术。

自20世纪60年代起，逐渐形成一标准术式：剖腹探查、SMA切开取栓/动脉旁路术、肠切除肠吻合。未发生肠坏死者，行SMA切开Fogarty球囊导管取栓；已发生肠坏死者，首先切除坏死界限清楚的肠管，以减少毒素吸收，接着取栓或动脉旁路重建肠系膜血运，挽救缺血但未坏死的肠管，最后观察肠壁的色泽、肠蠕动、肠系膜动脉搏动等判断肠管的活力，切除坏死肠管上、下端各15～20 cm的正常的肠管和栓塞的系膜，肠管一期吻合。

上述方法一直持续到20世纪90年代：在严重的炎症状态下，肠管淤血水肿，即使经过仔细评估，仍有约10%～20%的几率误判肠管活力[7]，致使术后吻合口瘘发生的可能性大大增加。1998年，Betzler[32]认为，实行二次剖腹法，即保留活力可疑肠管，行肠外置术，术后24～36小时后二次剖腹探查，将无活力的肠管切除。但再次麻醉和手术对伴有心血管疾病的老年患者又是一次严重的打击。

近年，损伤控制外科(damage control surgery，DCS)的提出和发展，被认为是治疗SMAO这类严重外科急症的最佳方法，不仅避免吻合口瘘这一严重的并发症，还可减少因切除过多肠管而发生的短肠综合征，同时有利于促进患者肠道功能的恢复和营养状况的改善[33]。DCS的基本措施[34]：一期行简便可行、有效且损伤较小的应急救命手术。即小肠双腔造口(将肠管的远近两端造口于腹壁)，并于远端肠管内置管给予肠内营养支持；持续积极的ICU复苏，使患者生命得以保全，病情平稳；有计划地再次确定性手术，3个月后肠管血供和功能恢复，行二期造口还纳。

4.杂交手术：即将外科手术与介入治疗融合在一块，“一站式杂交”手术(one-stop hybrid procedures)，既可以行坏死肠管切除，又可以行导管溶栓取栓，同时不需要在手术室之间转移，不需要二次麻醉，降低了手术风险。

开腹逆行肠系膜动脉支架置入术(retrograde open mesenteric stenting，ROMS)即是一典型的术式：最早由Milner等[35]于2004年报道，开腹后切除坏死肠管，行动脉血栓内膜剥脱术+球囊扩张动脉成形，逆行支架置入，开通SMA；近年，有报道ROMS后辅助以动脉腔内置管直接接触溶栓，取得了良好疗效[36]。但杂交手术仍多以个案或小宗病例报道为主，缺乏大型临床试验研究结果[37]。另外，杂交手术室的造价较为昂贵，并且需要同时具备手术和介入治疗的能力，这就决定了其现阶段只能在比较大的临床中心开展。

五、预防

由于房颤在SMAE的重要作用，房颤患者需长期服用华法林，阿司匹林等药物抗凝治疗；如有必要及时行射频消融、经皮左心耳封堵等介入治疗。预防SMAT与预防动脉粥样硬化的方法基本一致：建立低盐低脂饮食、适量运动、控制体重、规律作息、吸烟戒酒等健康的生活方式；患有高血压、糖尿病、心脏病的患者要控制基本病情，保持血压、血糖稳定。

总之，SMAO是一危重的外科急腹症，早期诊断是影响预后的最重要因素[38]：普通外科、血管外科、急诊科等医师一定要加强对本病的认识，面对50岁以上的腹痛患者时，一定要保持高度警惕，查体没有阳性发现，更要考虑到SMAO的可能。Sato等[39]认为，不明原因的腹部剧烈疼痛，只要患者情况允许就进行增强CT的检查，选择B超，增强CT等合适的影像学检查，及时的根据临床情况进行手术或介入治疗，才能真正降低SMAO的病死率。

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(本文编辑：彭波)

Advances in diagnosis and treatment of acute superior mesenteric artery occlusion

LIYaohui，LIYunlong，HEFenfei，etal.

(DepartmentofDigestiveSurgery，XijingHospitalofDigestiveDiseases，theFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi'an710032，China)

Superior mesenteric artery occlusion(SMAO)is a serious abdominal disease which has the characteristic of sudden onset，rapid progress，and high mortality.The main cause of high mortality is that the clinical symptoms，laboratory and imaging examinations are all lack of specificity，which is likely to lead to misdiagnosis or missed diagnosis，result in delaying treatment.In recent years，diagnosis of SMAO in the early stage is possible with the widespread use of CT angiography in the clinic.Operation is still the major therapeutic measure，but it has several disadvantages，such as great trauma，high risk and more postoperative complications，so early interventional therapy become an essential option before intestinal necrosis happened..Damage control surgery measures can effectively avoid postoperative complications especially anastomotic fistula.In conclusion，early diagnosis and prompt treatment are the key to improve the prognosis.

superior mesenteric artery occlusion； diagnosis； damage control surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.024

710032 西安，第四军医大学西京医院消化病院消化外科

李纪鹏，Email：jipengli1974@aliyun.com

2016-09-23)