主动脉腔内修复术治疗肠缺血的B型胸主动脉夹层

朱健 郗二平 朱水波 张瑜 汪海波 许贵华 李雪梅

主动脉腔内修复术治疗肠缺血的B型胸主动脉夹层

朱健 郗二平 朱水波 张瑜 汪海波 许贵华 李雪梅

目的 分析肠缺血的B型胸主动脉夹层的临床特征，探讨胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治疗该病的时机及策略。方法 肠缺B型血胸主动脉脉夹层接收TEVAR治疗的患者26例，分析其手术方式选择和手术时机、预后等。肠系膜上动脉主要或完全开口于主动脉真腔但被假腔压迫致使肠缺血18例，均急诊行TEVAR；肠系膜上动脉主要或完全开口于主动脉假腔致使肠缺血8例，利用特殊的病变解剖结构及手术技巧急诊行TEVAR。结果 所有患者TEVAR均获成功，术后22例患者1周内肠缺血症状消失，4例患者症状好转，无需进一步手术。结论 能保证肠系膜上动脉血供时，TEVAR是治疗肠缺血的胸主动脉脉夹层有效的手术方式，且应在急诊下进行。

主动脉夹层； 腔内修复术； 肠缺血

主动脉夹层是心胸血管外科常见、危险的急重症，最主要的致死原因是主动脉破裂和末端器官缺血[1]。Stanford B型主动脉夹层的末端器官缺血主要包括肾衰竭、肠缺血、截瘫以及其他灌注不良综合征[2]。肠缺血是主动脉夹层的常见并发症，过去其诊断相对比较困难。随着多层螺旋CT的应用[3]，其检出率得到了大幅提升，但诊断延误和治疗不当将导致肠坏死、肠梗阻，甚至灾难性急腹症[4]。如何有效处理这一累及重要分支血管的主动脉夹层，仍是有争议的热点。我们对26例肠缺血胸主动脉脉夹层患者采用主动脉腔内修复术(TEVAR)进行治疗。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2006年2月～2015年3月，肠缺血Stanford B型胸主动脉脉夹层患者26例，均接受TEVAR治疗。对所有患者的原始病案资料进行核查，通过术前主动脉CT成像(CTA)、术中造影、病案记录、术后CTA随访资料进行全面回顾研究。26例患者平均年龄(56.7±5.5)岁，其中男16例，女10例。18例患者合并高血压病史，2例合并糖尿病病史。26例患者中19例有剧烈胸背部疼痛，17例有腹痛、血便，7例有肠鸣音减弱、肛门停止排气、排便，2例有餐后腹痛。TEVAR治疗所选的血管支架、输送系统、导丝由中国深圳先健科技有限公司、美国COOK公司、美国美敦力公司提供。

二、方法

所有入院疑似主动脉夹层患者均行全主动脉CT血管造影(CTA)检查。明确诊断为B型主动脉夹层后，立即告病危，并同时密切监测血压、心率、氧饱和度、肠鸣音等情况，绝对卧床，控制收缩压目标值130 mmHg左右，心率于60～70次/分钟，必要时应用吗啡缓解患者疼痛。同时行TEVAR准备，均急诊下(6小时内)行TEVAR，TEVAR采用常规方式进行[5]。根据肠系膜上动脉开口于主动脉真腔但被假腔压迫或开口于主动脉假腔的患者除使用覆膜血管支架封闭主动脉夹层第一破口外，肠系膜动脉处理分为4种情况：(1)主要或完全开口于主动脉真腔的，仅处理胸主动脉破口，肠系膜上动脉不作任何处理(图1)；(2)主要开口于主动脉夹层假腔且封闭主动脉夹层近端破口后，肠系膜上动脉能通过主动脉真腔的开口供血满足需求的，肠系膜上动脉不作任何处理；(3)主要或完全开口于主动脉夹层假腔且主动脉夹层假腔远端有较大破口的，若主动脉夹层近端破口封闭后远端破口通过主动脉逆流血液继续维持假腔供血(维持肠系膜上动脉供血)的，肠系膜上动脉不作任何处理；(4)主要或完全开口于主动脉夹层假腔且主动脉夹层远端没有明显破口的，或主动脉夹层近端破口封闭后远端破口不能通过主动脉逆流血继续维持假腔供血(维持肠系膜上动脉供血)的，则需主动脉夹层内膜开窗或者疏通肠系膜上动脉开口附近主动脉夹层假腔的继发破口。

全麻患者予以呼吸机辅助呼吸，严密观察患者心率、血压、肠鸣音、穿刺点或手术切口处渗血情况、血氧饱和度、桡动脉和足背动脉搏动情况。同时给予控制血压及心率、止痛、抗凝等治疗。术后7天复查主动脉CTA，确认主动脉破口修复良好，支架位置形态正常后出院。术后第3个月、6个月、12个月复查主动脉CTA，以后每年复查1次主动脉CTA。

结 果

本组26例患者肠系膜上动脉均受累及，其中主要或完全开口于主动脉真腔但被假腔压迫致使肠缺血18例(图1)，有13例表现为腹痛、血便，2例表现为餐后腹痛，3例为肠鸣音减弱、肛门停止排气、排便。主要或完全开口于主动脉假腔致使肠缺血8例(图2)，患者中4例表现为腹痛、血便，4例为肠鸣音减弱、肛门停止排气、排便。26例患者均急诊在TEVAR中封闭了胸主动脉夹层第一破口，其中4例在TEVAR封闭了左锁骨下动脉，术后无后循环缺血、左上肢窃血症状等神经器质性并发症。所有患者TEVAR均获成功(图3)，随访至术后1个月，无截瘫及手术死亡患者，覆膜血管支架内血流通畅，无内漏、支架断裂及移位等。术后22例患者在1周内肠缺血症状消失。复查主动脉CTA，肠系膜上动脉血流通畅，无血栓形成。4例患者临床症状好转，但仍有饱餐后腹痛、腹胀，但无需进一步手术。该4例患者中有2例患者在术后第2年症状完全消失；1例患者术后3年均间断性饱餐后腹痛、腹胀；1例术后仅2个月，亦存在上述临床症状。

本组中3例患者肠系膜上动脉主要或完全开口于主动脉夹层假腔且主动脉夹层远端没有明显破口的，在TEVAR中可以使用导管沿肠系膜上动脉附近“冒烟”造影，2例找到真假腔潜在相通细小破口，然后使用导丝疏通增加破口直径。1例使用超硬导丝缓慢捅破真假腔内膜片(腔内开窗)，变假腔为真腔后行TEVAR。2例主动脉夹层近端破口封闭后远端破口不能通过主动脉逆流血继续维持假腔供血(维持肠系膜上动脉供血)，在术中1例依靠“套圈”抓捕器抓捕了夹层近端破口内膜片后并向下切割内膜后行TEVAR。1例使用超硬导丝缓慢捅破真假腔内膜片(腔内开窗)，变假腔为真腔后行TEVAR。

图1 16排主动脉CTA水平面显示肠系膜上动脉主要开口于主动脉夹层真腔

图2 16排主动脉CTA水平面显示肠系膜上动脉主要开口于主动脉夹层假腔

图3 TEVAR后5年，16排主动脉CTA三维成像主动脉夹层近端破口被封闭，无内漏。肠系膜动脉完全开口于真腔

讨 论

主动脉夹层发病急骤、病情凶险，若未经积极有效治疗其致残率、死亡率极高[6-7]。夹层累及腹腔内脏器官，涉及重要分支动脉仍为当今心血管外科领域最具挑战性的研究课题之一，主要原因是夹层造成腹腔内脏器官缺血，导致肠坏死、肾衰竭等后果[8-9]。肠缺血的胸主动脉脉夹层涉及的内脏动脉被破坏形式及其对供血方式的影响分为3种类型[10]：(1)真腔压迫型：夹层假腔直径远大于主动脉真腔，导致假腔压迫内脏动脉真腔，造成靶器官供血减少甚至无供血(本组18例)；(2)内膜破裂型：真假腔血流因主动脉内膜破裂而相通，供血形式为真假腔同时供血，或因真腔被压闭造成完全假腔供血(本组3例)；(3)内膜断裂型：夹层向远端撕裂造成内膜完全断裂，引起血肿压迫、内膜卷曲等，远端开口暴露于夹层假腔中(本组例4)。供血多为完全假腔供血，或因内膜片的“套叠”或钙化造成远端开口的阻塞表现为无供血(本组例1)。靶器官器官缺血程度取决于分支动脉阻塞的程度、远端破口动脉血逆流、真假腔是否想通、是否有侧支循环的形成。

开腹主动脉置换+分支动脉旁路术手术创伤大，术后并发症多，临床用血多，并伴随着高死亡率及截瘫等高危风险。研究表明，TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层近期死亡率和手术并发症发生率明显低于传统开胸/腹手术，1年存活率明显高于保守治疗[1]。中国主动脉夹层诊治指南指出以下几种情况的主动脉夹层的腔内修复术应在急诊下进行[11]：(1)主动脉夹层破裂出血；(2)主动脉周围或纵隔血肿进行性增大；(3)夹层主动脉直径快速增大；(4)主动脉重要分支的严重缺血；(5)无法控制的疼痛。而肠缺血易造成大面积的肠管坏死，入院患者有30%以上因治疗不及时而死亡[12]。我们均在6小时内对所有患者实施了TEVAR。所有患者TEVAR均获成功，无一例因为肠缺血坏死而症状加重甚至死亡。

TEVAR治疗肠缺血的B型胸主动脉夹层不仅能够防治夹层破裂，且能有效地改善肠系膜上动脉缺血。使用人工血管内支架封闭降主动脉破口，改善真腔血供，可以明显改善假腔血肿压迫肠系膜上动脉。对于那些血肿比较大的患者，可以辅助配合使用球囊扩式或自膨式内支架或者球囊改善腹腔干动脉、肠系膜上动脉受压[13]。对于肠系膜上动脉完全开口于主动脉夹层假腔患者，应在TEVAR前或术中重建肠系膜上动脉[8]。重建肠系膜上动脉的方式包括外科旁路术(人工血管和自体静脉)、内膜片开窗术和腔内支架重建术。

外科开腹旁路术效果确切，但该手术方式创伤较大，术后并发症较多，且手术操作可能加重肠道缺血。内膜片开窗术适用于肠系膜上动脉开口于主动脉假腔且腹主动脉远端没有明显破口的，或主动脉夹层近端破口封闭后远端破口不能通过主动脉逆流血继续维持假腔供血的。TEVAR中可以使用导管沿肠系膜上动脉附近“冒烟”造影，尽可能找到真假腔潜在相通破口。对于肠系膜上动脉主要或完全开口于主动脉假腔且腹主动脉远端有较大破口的，肠系膜上动脉可不作任何处理。但是对于这类患者，我们认为在TEVAR中选用的血管支架不宜过大以防止因血管支架致使远端破口逆流血液阻塞。

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(本文编辑：杨泽平)

Thoracic endovascular aortic repair in treating Stanford B aortic dissection with intestinal ischemia

ZHUJian，XIErping，ZHUShuibo，etal.

(DepartmentofThoracicCardiovascularSurgery，WuhanGeneralHospitalofthePeople'sLiberationArmy，Wuhan430070，China)

Objective To analysis the clinical features of Stanford B aortic dissection and explore the clinical methods of thoracic endovascular aortic repair(TEVAR).Methods 26 cases that diagnosed with Stanford B aortic dissection and accepted operations with TEVAR were retrospective analyzed their clinical data，including the best operation time，operation method choice，and prognosis.18 cases of intestinal ischemia with superior mesenteric artery was oppressed false lumen but superior mesenteric artery completely or mainly opened aortic true lumen.These cases

emergency TEVAR.8 cases of intestinal ischemia with superior mesenteric artery was completely or mainly opened aortic dissection false lumen，were treated emergency TEVAR with using special pathological anatomy and surgical skills.The processes of emergency TEVAR succeed without perioperative mortality.Results Intestinal ischemia was disappeared in 22 cases with one week，and 4 cases of patients with symptoms improved without further surgery.Conclusion If we can guarantee the superior mesenteric artery fluent，TEVAR is an effective method for treating Stanford B aortic dissection，and should be taken in early time.

aortic dissection； endovascular repair； intestinal ischemia；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.016

武汉市科技局应用基础研究计划资助项目(2015060101010053)；2010年度军队临床高新技术重大资助项目(2010gxjs036)

430070 武汉，中国人民解放军武汉总医院心胸外科

朱水波，Email：zhudandan2008@163.com

2016-12-21)