3D腹腔镜和2D腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿对比分析

朱良振 于永刚 廖松柏

3D腹腔镜和2D腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿对比分析

朱良振 于永刚 廖松柏

目的 比较3D腹腔镜和传统2D腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的手术效果，探讨3D腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术的安全性、可靠性及优越性。方法 单侧乳糜尿患者49例，分为3D腹腔镜组(26例)和2D腹腔镜组(23例)，均经腹膜后入路由经验丰富的同一术者完成手术，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后复发情况。结果 3D腹腔镜组的手术时间、术中出血量分别为(95.2±30.3)分钟、(30.0±12.7)ml；2D腹腔镜组分别为(120.4±25.8)分钟、(55.0±21.7)ml；3D腹腔镜组手术时间及出血量与2D腹腔镜组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后平均住院时间比较，差异无统计学意义，49例患者随访至今均未复发。结论 3D腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿安全可行。与2D腹腔镜比较，3D腹腔镜可提供更清晰的视野，有利于术者完成更精细的操作，缩短手术时间，减少术中出血。

乳糜尿； 3D腹腔镜； 2D腹腔镜； 肾蒂淋巴管结扎术

经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术是目前比较成熟的且行之有效的治疗乳糜尿的手术方法。3D腹腔镜的临床应用，缩短了手术时间，降低了手术难度，减少了术中出血，提高了手术疗效。我们对49例单侧乳糜尿患者分别应用3D腹腔镜和2D腹腔镜进行治疗。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2011年1月～2016年7月我科收治的单侧乳糜尿患者49例，其中女31例，男18例；年龄40～74岁，平均年龄(56.5±12.5)岁；左侧26例，右侧23例。尿液乳糜定性为阳性，并经膀胱镜行定位明确诊断，无手术禁忌及其他基础疾病。对于膀胱镜下不能明确定位乳糜尿来自左侧或右侧者，给予留置双侧输尿管导管，分别留取尿液标本行乳糜试验，以分别接尿袋，观察引流液颜色及性质。49例患者均由技术熟练的同一术者操作，均经腹膜后入路完成手术。49例患者分为3D腹腔镜组26例和标准腹腔镜组23例。

二、方法

气管插管全身麻醉后取健侧卧位，腰桥抬高，常规消毒及铺单。于腋后线十二肋缘下沿肋缘方向做一长约15 mm切口。切开皮肤后用弯钳钝性分离至腹膜后间隙，食指进腹膜后间隙分离，置入自制扩张气囊(8号无菌手套制作)，注射器注入空气600 ml 扩张后腹膜间隙。在食指导引下，分别在腋中线髂嵴上和腋前线作10、5 mm切口，置入各自对应的Trocar，腋后线切口用丝线缝合防止漏气或滑脱。气腹压力维持在14 mmHg。于髂嵴上Trocar置入腹腔镜物镜(3D组为四向可弯0度镜，2D组为30度镜)，另2个Trocar置入超声刀和分离钳。首先用超声刀清除腹膜外脂肪，完整暴露肾周筋膜，自肾下极水平纵行切开肾周筋膜；有肾脏背侧先游离肾下极，显露输尿管，并向远端游离输尿管4～6 cm 长，再沿输尿管向肾门继续游离，暴露肾动、静脉，剪开血管鞘，完全游离肾动、静脉，束状分离含淋巴管的肾血管周围疏松结缔组织，用超声刀及钛夹离断，较粗的淋巴管结缔组织用Hemo-lock夹闭后，超声刀离断；如为左侧手术则解剖出精索或卵巢静脉、左肾上腺中央静脉，离断其周围组织，保留以上血管。最后自肾下极游离肾脏腹侧肾上腺下极水平，肾脏上极脂肪纤维结缔组织。查看无漏扎淋巴管，关气腹后无活动性出血，经腋中线髂嵴上通道放置引流管，缝线固定，缝合伤口，手术结束。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后有无复发。

三、统计学方法

结 果

本组手术均顺利完成，无中转开放手术，无术中输血。3D腹腔镜组的平均手术时间(95.2±30.3)分钟，2D腹腔镜组为(120.4±25.8)分钟，两组差异有统计学意义(P<0.05)。3D腹腔镜组术中出血量为(30.0±12.7)ml，2D腹腔镜组为(55.0±21.7)ml；3D腹腔镜组术中出血量较标准腹腔镜组少(P<0.05)。两组均要求患者绝对卧床72小时，术后无淋巴漏，术后第3天拔除伤口引流管，第7天拆线后出院，49例患者随访至今均未手术侧复发，无腰痛、血尿等肾下垂症状，其中2D腹腔镜组中有1例对侧复发，再次入院手术。

讨 论

乳糜尿可发生于任何年龄，以中年人常见，多在劳累、受凉感冒及高脂肪餐后发病。其原因有两类：寄生虫性和非寄生虫性。非寄生虫性的乳糜尿病例数极少。本组49例患者既往均无腹部手术史及相关疾病史。寄生虫性乳糜尿的病原学诊断，以血、尿检查微丝蚴为主，本组阳性率较低，仅仅1例尿液中查找到微丝蚴。淋巴管造影是定位诊断的金标准[1]。本组对于乳糜试验阳性患者，主要以膀胱镜检查行定位诊断，术前给予高脂肪饮食或给予脂肪乳静滴，膀胱镜下通常可见输尿管喷出乳白色尿液，严重者可见膀胱内乳糜团块。对于膀胱镜下不能明确定位乳糜尿来自左侧或右侧者，给予留置双侧输尿管导管，分别留取尿液标本行乳糜试验，并予以分别接尿袋，观察引流液颜色及性质，通常可明确定位诊断。

Koga等[2]认为，对于80.0%的轻中度乳糜尿患者，可通过低脂肪高蛋白饮食、逆行肾盂灌注聚乙烯吡咯酮碘或硝酸银等保守治疗，使得临床症状缓解，但两年内的复发率超过20.0%。有报道表明，应用硝酸银逆行肾盂灌注后，可出现急性肝、肾功能衰竭[3]。腹腔镜技术的临床应用，促进了乳糜尿外科治疗的发展与推广。1995年Chiu等[4]首先成功完成第1 例经腹腔镜肾蒂淋巴管剥脱术治疗乳糜尿，取得良好效果。研究指出，经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术比开放手术创伤更小，是更安全、更有效的治疗方法[5]。张旭等[6]在国内率先提出经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿。近年来，该方法被广泛应用于临床，并衍生出多种改良方案[7-8]。大多数学者主张经脂肪囊外途径肾蒂淋巴管结扎，不必完全游离肾脏，不必缝线固定肾脏，缩短手术时间，减少创伤，缩短术后卧床时间，降低肾下垂风险。其理论依据可归纳为以下三点[8-10]：(1)肾脏表面与脂肪囊内的淋巴管均先汇入肾蒂淋巴管进入淋巴循环，与腰干、大血管表面没有淋巴管交通支。(2)未在除肾门处以外的肾实质与脂肪囊之间发现膨大的淋巴管。(3)在肾门周围及输尿管上段区域存在的淋巴管解剖。张银高等[11]分别收集6例尸体(对照组)及15例乳糜尿患者(乳糜尿组)手术切除的肾动静脉周围、输尿管上段、肾上腺周围及肾脂肪囊的脂肪组织，对比发现，乳糜尿患者主要病变部位在肾动静脉、输尿管上段及肾上腺周围，而肾脂肪囊淋巴管影响甚微。因此，高选择性结扎肾动静脉、输尿管上段、肾上腺周围的淋巴管治疗乳糜尿更为合理。

我们一直采用充分游离肾门、输尿管上段扩张淋巴管并离断，保留肾上极脂肪组织，起悬吊并固定肾脏的作用，避免术后肾下垂。该手术方式与部分学者提出的改良方案相似[12-13]。

3D腹腔镜系统通过两个摄像头模拟人的双眼，将腹腔内的图像传送到成像系统，合成立体效果，还原腹腔内真实的三维立体结构，术者须佩戴偏光镜片[14]。3D高清技术使操作者对深度有了感知，这一点对于操作者十分重要，但2D腹腔镜是无法实现的[15]。在二维屏幕上，原本有前后层次关系的器官、组织、血管被“平面化”，通过腹腔镜器械进行操作时，不能精确判断远近，尤其对于初学者需要长期大量的重复练习。即便如此二维视野可能导致出血量增加、手术时间延长，甚至增加并发症，影响手术效果[16]。而3D腹腔镜系统还原了腹腔内真实视觉中的立体手术视野。这一点我们在肾蒂淋巴管结扎术中有了深刻的体会。淋巴管主要分布在肾门，紧密围绕在肾脏动、静周围，二维条件下表现为“平面化”结构，而在三维立体手术视野下各级血管分布、前后关系清晰可见，再加上更高清、更高放大倍数，在肾脏动静脉及其分支之间离断扩张的淋巴管“游刃有余”。值得一提的是，Olympus 3D高清腹腔镜系统的光学视管接物端具备上、下、左、右四向可弯区的调节功能，视觉几乎无死角，不必0度镜、30度镜反复更换，极大限度地降低了损伤肾蒂血管及漏扎淋巴管的可能性，减少了手术并发症，缩短了手术时间，减少了术中出血，降低了术后复发可能。Patel等[17]进行了一项研究证明，3D腹腔镜更易于被初学者接受，缩短腹腔镜的学习曲线。达芬奇机器人同样具备高清的三维视野，但其昂贵的价格及维修费用及耗材费用，尚不能使广大患者获益。而3D腹腔镜系统在不增加患者住院费用的情况下，还原了真实的三维立体视野，改善了术者在腹腔镜手术时对术野深度和空间定位的感知，在一定程度上降低了手术难度，提供高手术的安全性[18]。综上所述，3D腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿安全可行，相比标准腹腔镜，3D腹腔镜可提供更清晰的视野，有利于术者完成更精细的操作，从而缩短手术时间，减少术中出血，使术者和患者都能从中受益。

[1] Liu DY，He HC，Zhou WL，et al.The advantages of unilateral pedal lymphography in the diagnosis of chyluria[J].Urol Int.2015，94(2)：215-219.

[2] Koga S，Nagata Y，Arakaki Y，et al.Unilateral pedal lymphography in patients with filarial chyluria[J].BJU Int 2000，85(3)：222-223.

[3] Kulkarni AA，Pathak MS，Sirsat RA.Fatal renal and hepatic failure following silver nitrate instillation for treatment of chyluria[J].Nephrol Dial Transplant，2005，20(6)：1276-1277.

[4] Chiu AW，Chen MT，Chang LS.Laparoscopic nephrolysis for chyluria：case report of long-term success[J].J Endourol，1995，9(4)：319-322.

[5] Zhang Y，Zeng J，Zhang K，et al.Surgical management of intractable chyluria：a comparison of retroperitoneoscopy with open surgery[J].Urol Int，2012，89(2)：222-226.

[6] 张旭，叶章群，陈志强，等.经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(2)：90-92.

[7] Liu B，Zhang J，Li J，et al.Modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for intractable Chyluria[J].，Urology，2014，83(5)： 1195-1198.

[8] Zhang CJ，Chen RF，Sun XQ，et al.Comparison of two approaches to retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria[J].J Endourol，2011，25(7)：1161-1165.

[9] Assouad J．Renal lymphatic drainage and thoracic duct connections：implications for cancer spread[J]．Lymphology，2006，39(1)：26-32．

[10]Gomella LG，Shenot P，Abdel-Meguid TA.Extraperitoneal laparoscopic nephrolysis for the treatment of chyluria[J]．Br J Urol，1998，81(2)：320-321．

[11]张银高，王行环，曾俊，等.乳糜尿肾周淋巴管分布规律及临床意义[J].中华实验外科学杂志，2014，31(7)：1597-1600.

[12]马嘉兴，于德新，施浩强，等.改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2013，34(4)：284-288.

[13]臧光炬，张成辉，吕强，等.改良后与传统腹腔镜肾蒂周围淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2016，21(4)：35-38.

[14]Nam KW，Park J，Kim IY，et al．Application of stereo-imaging technology to medical field[J]．Healthe Inform Res，2012，18(3)：158-163．

[15]Honeck P，Wendt-Nordahl G，Rassweiler J，et al.Three-dimensional laparoscopic imaging improves surgical performance on standardized ex-vivo laparoscopic tasks[J]．J Endourol，2012，26(8)：1085-1088.

[16]Chan AC，Chung SC，Yim AP，et al．Comparison of two-dimensional VS three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery[J]．Surg Endosc，1997，11(5)：438-440．

[17]Patel HR，Ribal MJ，Arya M，et al.ls it worth revisiting laparo-scopic three-dimensional visualization：a validated assessment[J]．Urology，2007，70(1)：47-49．

[18]Hinata N，Sejima T，Takenaka A．Progress in pelvic anatomy from the viewpoint of radical prostatectomy[J]．Int J Urol，2013，20(3)：260-270.

(本文编辑：徐文聃)

Renal pedicle lymphatic disconnection under retroperitoneoscopic in treatment of intractable chyluria：3D imaging laparoscopy vs 2D imaging laparoscopy

ZHULiangzhen，YUYonggang，LIAOSongbai.

(DepartmentofUrology，the181stHospitalofPLA，Guilin541002，China)

Objective To assess the clinical walue of 3D retroperitoneal laparoscopic renal pedicle disconnection by comparing its clinical effects with those of traditional 2D laparoscopic.Methods Clinical data about 49 cases from our department with chyluria respectively treated by 3D retroperitoneal laparoscopic and 2D laparoscopic renal pedicle disconnection were analyzed retrospectively.They were divided into 3D group(26 cases)and 2D group(23 cases)，and operated by the same salty doctor.The operation time，intraoperative blood loss，postoperation hospital stay and recurrence rate of the two group were compared.Results The operation time in 3D group[(95.2±30.3)min] was shorter than 2D group[(120.4±25.8)min，P<0.05].The intraoperative blood loss in 3D group[(30.0±12.7)ml] was less than 2D group[(55.0±21.7)ml，P<0.05].There were no difference in postoperation hospital stay between the two groups.All of the cases were not recurred.Conclusion 3D Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for treatment of chyluria is safty and feasible.3D laparoscopy provides high-quality 3D endoscopic view and facilitates precise manipulation during surgery，resulting in shorter operation time and intraoperative blood loss compared with 2D laparoscopy.

chyluria； 3D imaging laparoscopy； 2D imaging laparoscopy； renal pedicle lymphatic disconnection

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.023

541002 广西桂林，中国人民解放军第一八一医院泌尿外科

于永刚，Email：2505364170@qq.com

2017-04-17)