我国结核分枝杆菌耐药现状及研究进展

李香社，祝玉芬

我国结核分枝杆菌耐药现状及研究进展

李香社，祝玉芬

结核；结核分枝杆菌；耐药；综述

结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染病，中国结核病患者数位居全球第3位[1]。耐多药结核病(multi-drug resistance tuberculosis， MDR-TB)是结核病控制工作中存在的重大难题，不同国家地区的结核病患者对抗结核药物耐药性差异较大，而中国是耐多药肺结核疫情最为严重的国家之一，对公共卫生构成了极大的威胁[2]。一项为期10年的调查监测研究显示，我国结核病总耐药率呈上升趋势[3]。因此,有必要对结核分枝杆菌耐药性加以重视,以提高结核病治疗效果，故本文复习近年来的研究成果做如下综述，旨在为临床工作提供参考。

1 结核分枝杆菌耐药带来的挑战

结核分枝杆菌可侵犯全身各器官,但以肺组织最多见。结核分枝杆菌分为人型和牛型，以人型结核分枝杆菌感染多见[4]。进入21世纪以来，我国结核病发病率居高不下，耐药菌株也随之增多。全国第五次流行病学调查发现，15岁以上耐多药肺结核患者有33.9万人,广泛耐药患者达10.5万人[5]。我国是全球22个结核病高负担国家之一，同时也是全球27个MDR-TB流行的高负担国家之一[6]。随着MDR-TB的出现，给结核病的防治工作带来了极大的困难，使结核病发病率和病死率不断升高，已成为全球结核病防控工作中的难题[7]。

在结核分枝杆菌耐药性的研究中，需要明确初治与复治患者耐药的概念。根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，初治患者是指：①从未使用抗结核药物治疗的结核病患者；②正应用标准化疗方案，尚未满疗程者；③不规则用药未满1个月的患者。复治患者是指有下列情况之一者：①因不合理或不规律抗结核药物治疗≥1个月者；②复发或者初治失败者[8]。WHO/国际防痨和肺病联合会(I-UArIlD)实施的全球抗结核药物耐药性监测项目报告(第3版)定义，初治耐药是指从未接受过抗结核药物治疗或抗结核药物治疗≤1个月者，对1种或1种以上的抗结核药物产生耐药；复治耐药是指接受过抗结核药物治疗≥1个月者，对1种及其以上抗结核药物产生耐药[9]。无论是初治耐药还是复治耐药，均给我国结核病的防控和管理带来了极大的挑战。

2 结核分枝杆菌的耐药分类

结核分枝杆菌的耐药性检测通常选用利福平(RFP)、异烟肼(INH)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)4种一线抗结核药物和氧氟沙星(OFX)、卡那霉素(KM)2种二线药物[10]。根据检测结果分为4种类型：①单耐药:指结核分枝杆菌体外试验证实对1种抗结核药物耐药;②多耐药：指除外对INH和RFP同时出现的、两种或两种以上一线抗结核药物耐药；③耐多药：指至少对INH和RFP同时耐药；④广泛耐药：指结核分枝杆菌体外试验证实至少同时对INH、RFP 2种一线抗结核药物耐药，且同时对氟喹诺酮类药物和至少3种二线静脉用抗结核药物(卷曲霉素、KM、阿米卡星)中的1种耐药[2,11-12]。

3 结核分枝杆菌的耐药机制

3.1 原发性耐药机制 结核分枝杆菌原发性耐药机制主要为分枝杆菌细胞壁的通透性障碍和外排泵机制[13]，前者主要针对常见的非抗结核药物耐药，后者则为目前结核菌耐药机制研究的热点。外排泵机制主要由于某些基因编码的外排泵蛋白通过主动外排结核分枝杆菌菌体内1种或者多种药物，降低胞内药物浓度使其无法达到有效抑菌浓度，最终产生药物耐受性[14-16]。

3.2 获得性耐药机制 获得性耐药机制是大多数结核菌株产生耐药的主要分子机制[13]，由已知药物作用靶分子的编码基因突变导致结核分枝杆菌耐药。目前认为结核分枝杆菌染色体上rpsL、rpoB、katG、pncA、embB、inhA、gyrA 等基因突变，导致结核分枝杆菌对RFP、INH、EMB、吡嗪酰胺、SM等一线抗结核药物产生耐药性的主要分子机制。尽管近年对结核分枝杆菌耐药性的分子生物学机制研究有了较大进展，但临床实际中仍有5%甚至达35%的结核分枝杆菌的耐药机制无法用已知的耐药基因突变来解释，提示结核分枝杆菌的耐药性可能存在其他机制，有待进一步研究[17]。

4 结核分枝杆菌的耐药性检测

传统的结核分枝杆菌药物敏感性试验操作按照WHO和I-UArIlD颁布的“结核病耐药检测指南”中推荐的比例法进行[18]。目前认为此方法受人为干扰的因素较多，比浊、接种等环节容易出现偏差，从而造成错误结果，误导临床；而且检查费时，需历时4周，不能及时为临床提供指导意见，从而影响结核病的治疗效果[19]。

鉴于传统方法的不足，近年有关结核分枝杆菌耐药基因检测技术的研究已应用或有望应用于临床。由美国Cepheid公司研发的结核分枝杆菌/RFP耐药基因检测是一种新型的结核分枝杆菌感染及RFP耐药性分析的分子诊断平台，2010年WHO推荐将其作为结核病快速诊断的新方法，该方法具有快速、简单、准确、便于操作、对生物安全要求低等特点，能同时检测出结核分枝杆菌以及细菌是否对RFP耐药，对肺结核及肺外结核病的早期诊断具有重要意义[20-25]。新近问世的线性探针技术是一种基于多位点DNA杂交技术的方法，可快速、直接、可靠、特异地检测结核菌株对RFP和INH的耐药性，目前已通过美国食品和药物管理局批准，可直接用于临床抗酸染色阳性患者的肺部物质或阳性的纯培养细菌的耐药性检测[19,26]。

5 我国结核分枝杆菌耐药概况及检测进展

近年来，国内学者对我国结核分枝杆菌耐药情况进行了较多的调查性研究，通过对结核分枝杆菌体外药物敏感试验发现，结核分枝杆菌耐药率较高，提示我国结核病耐药性问题不容乐观。

5.1 总耐药率 我国INH、RFP、SM及EMB 4种一线抗结核药物的总耐药率为13.32%～43.10%[2-3,7,10-12,27-30]，总耐药率较低的地区是浙江省绍兴市。高华强等[27]对2010—2014年绍兴市各级医院就诊的痰培养阳性的肺结核病患者菌株进行分离鉴定，采用INH、RFP、SM、EMB 4种一线抗结核药物进行药物敏感性测试，结果发现总耐药率为13.32%,低于全国平均水平,原因可能与该地区的耐药防控措施落实较好有关。2011—2015年四川省通过中国全球基金结核病项目和省财政资金支持开展的MDR-TB防治工作，覆盖12个市(州)、108个县(市、区)，覆盖率达57.14%，筛查5年来四川省结核菌耐药情况，结果显示结核菌总耐药率达43.10%，远高于全国水平；该研究还分析了耐药患者的人口学特征，提示45～60岁的男性农民患者耐药率最高，可能与四川省农村常住中青壮年人口外出务工较多，患者流动性较大、原发感染概率较高、治疗期间不易管理、对自身疾病认识相对不足、治疗依从性较差有关[28]。

5.2 初治与复治耐药率 复习文献显示，我国结核病的初治耐药率为11.89%～32.00%，复治耐药率为24.3%～58.49%，复治耐药率明显高于初治耐药率，差异有统计学意义[2-3,7,10-12,27-30]。有学者分析复治耐药率高的主要原因是人为因素，由于结核病治疗周期较长，抗结核药物的不良反应较多，以至于患者耐受性和治疗依从性均较差，如果在足疗程的抗结核治疗期间不能有效督导患者服药，会使复治耐药率极大提高；另一方面，医师为患者制定的抗结核治疗方案不合理也是导致结核菌耐药和患者治疗依从性差的原因[27]。

5.3 不同耐药类型的耐药率 近年较多学者对多地区不同耐药类型的结核分枝杆菌耐药率进行调查研究，结果提示耐多药率为7.68%～24.13%，其中初治耐多药率为3.68%～19.49%，复治耐多药率为22.50%～42.45%[2-3,7,10-12,27-30]。对结核分枝杆菌多耐药率及广泛耐药率的报道较少，邓建平等[7]、刘彬彬等[11]、潘建华等[12]研究提示结核分枝杆菌多耐药率为4.52%～6.13%，广泛耐药率为0.45%～3.31%，尚有待多中心大样本调查研究。

在上述文献中，文献[3,30]认为在结核分枝杆菌耐药谱中以SM耐药率最高，其余研究认为抗结核药物耐药率由高至低排列依次为INH、RFP、SM、EMB、OFX、KM。在耐多药谱中，以INH+RFP+SM和INH+RFP+SM+EMB最常见[30]。车洋等[2]通过对注射用抗结核药物SM、KM、阿米卡星(Am)和卷曲霉素(Cm)进行耐药及交叉耐药实验，发现各药物之间均表现出交叉耐药性，SM与其他3种药物之间为单向耐药，KM和Am近似完全交叉耐药，Cm则为其他3种药物耐药时的选择药物。

6 小结

综上，我国结核分枝杆菌耐药特别是复治耐药不容乐观，不规范抗结核治疗及治疗失败是导致复治耐药率高的重要原因，患者治疗依从性差也需重视。目前我国约50%的结核病患者分散在综合医院内，很多患者仍旧得不到规范治疗。因此，中国结核病防治进展如何将直接影响到全球结核病控制战略的实施和效果，任重而道远[31]。临床医师应该在早期诊断、有效治疗的基础上加强对患者治疗的督导和随访，加强对药物不良反应的观察，减少患者中断治疗和自行停药的现象；同时强化结核分枝杆菌耐药性基因检测，有针对性地选择抗结核药物，减少治疗失败，逐步实现结核病的精准治疗。

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050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院健康管理中心(李香社)，放射诊断科(祝玉芬)

祝玉芬，E-mail:zhuyf62@163.com

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A

1002-3429(2017)07-0114-03

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2017-04-23 修回时间：2017-05-18)