新型隐球菌脑膜炎误诊病例报告并文献复习

胡 超，唐晓平，杜 川，蒋瑞科，廘 飞，古 娟

新型隐球菌脑膜炎误诊病例报告并文献复习

胡 超，唐晓平，杜 川，蒋瑞科，廘 飞，古 娟

目的 探讨新型隐球菌脑膜炎(cryptococcosis neoformans meningitis， CNM)的临床特点及误诊原因。方法 对1例CNM误诊资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果 患者为老年女性，因颈部及头部疼痛20余天，伴恶心、呕吐就诊外院，行头颅及颈椎CT、MRI检查诊断为颈椎病，予相应治疗症状无明显缓解。入我院后出现低热，结合腰椎穿刺脑脊液检查考虑为结核性脑膜炎，予联合抗结核治疗10余日病情加重，再次行腰椎穿刺脑脊液细菌培养见新型隐球菌生长，确诊CNM。行抗真菌及对症治疗后好转出院。结论 CNM临床和影像学表现缺乏特异性，易误诊；对长期头痛、低热高度怀疑CNM的老年患者应多次行腰椎穿刺脑脊液检查，以降低误诊率。

脑膜炎，隐球菌性；误诊；结核,脑膜；颈椎病

新型隐球菌脑膜炎(cryptococcosis neoformans meningitis， CNM)是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染所致。CNM起病隐匿，临床表现无特异性，易误诊，初诊误诊率甚至高达80%[1]。我院近期收治1例CNM，病初曾误诊为颈椎病、结核性脑膜炎，现回顾分析临床资料如下。

1 病例资料

女，75岁。因颈部及头部疼痛20余天，伴恶心、呕吐入院。患者20 d前无明显诱因出现左侧颈部及头部疼痛，为阵发性钝痛，头部疼痛于颈部疼痛后出现，疼痛时伴视物模糊1次；伴恶心、呕吐，呕吐物为非血性胃内容物，非喷射性；无黑曚、发热、眼球胀痛等症状。于当地医院就诊，头颅MRI检查示：双侧大脑皮质下散在点结节状长T1长T2信号，多系颅内多发小缺血灶。颈椎MRI检查示：第3～4、4～5颈椎椎间盘突出，第2～3、5～6颈椎椎间盘膨出；颈椎退行性变。诊断为颈椎病、脑动脉硬化，予相应治疗，症状无明显缓解，遂入我科治疗。5年前体检时发现血压偏高(具体不详)，未予重视，平时未监测血压；否认结核病史及传染病史。查体：体温36.5℃，脉搏72/min，呼吸20/min，血压196/106 mmHg。营养差，慢性病容，精神较差。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血及水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。心肺、腹部查体未见异常。神经系统查体：意识清楚，脑神经检查未见异常，颈抵抗(+)，Kernig征、Brudzinski征(-)，左上、下肢肌力5级，肌张力正常，右上、下肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射正常对称，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、双侧快复轮替动作试验均(-)；无痛温觉减退。头颅CT检查示双侧基底核区及脑室旁脑梗死。查血中性粒细胞0.858，淋巴细胞0.074，嗜酸粒细胞0.002；血钾3.28 mmol/L，血钠132.7 mmol/L；肿瘤标志物正常。初步诊断：枕神经痛？腔隙性脑梗死；高血压病3级(极高危)。予改善循环、镇痛、降血压及补钾等治疗，5 d后患者症状未见明显缓解，且出现低热。腰椎穿刺脑脊液检查示：脑脊液无色清亮，压力236 mmH2O，白细胞42×106/L，葡萄糖1.8 mmol/L，蛋白883.71 mg/L，氯118.7 mmol/L，乳酸4.52 mmol/L；脑脊液涂片细菌、念珠菌均(-)，墨汁染色、抗酸染色均(-)。诊断考虑颅内感染(可疑结核性脑膜炎)，予异烟肼、利福霉素钠、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗1周，患者头痛加重，仍发热，复查脑脊液结果与第1次无明显变化。继续抗结核治疗10 d后，患者头痛症状仍较剧烈，并出现呕吐、视物模糊，第3次行脑脊液墨汁染色、抗酸染色仍(-)，细菌培养见新型隐球菌生长。遂确诊为CNM。予氟康唑氯化钠注射液抗真菌，甘露醇联合白蛋白、呋塞米降颅压及对症治疗。住院第38日病情好转出院，出院后继续口服氟康唑治疗，嘱定期随访，但患者失访。

2 讨论

2.1 临床表现 CNM起病隐匿，病程迁延，进展缓慢，临床表现多种多样。头痛是本病最常见表现，可以持续几周到数月，并伴有精神状态改变、性格改变、发热、嗜睡甚至昏迷，许多患者常表现为假性脑膜炎[2]。中枢神经系统感染所引起的脑积水、视神经炎可能会导致失明,突发神经性耳聋，脑神经麻痹,运动和感觉障碍,小脑功能障碍,癫痫发作。颅内压升高也较常见，可能是由于真菌感染阻塞脑脊液排泄通道，积聚在蛛网膜颗粒及蛛网膜下腔区域，从而导致交通性脑积水[3]。颅内高压可引起脑神经损害，主要以视神经损害最常见,通常表现为动眼神经麻痹、视神经炎、视力丧失等[4]，此类患者疗效通常较差[5]。隐球菌很少引起眼内炎或直接侵犯视神经[6]。神经系统检查发现多数患者有明显的脑膜刺激征，可出现颈强直、Kerning征阳性，其中以颈强直最常见，据报道发生率高达99%[7]。此外，CNM患者多有不规则发热，可出现低热、高热甚至是间断性发热。

2.2 诊断方法 目前CNM的诊断主要依赖脑脊液检查，但其方法多种多样，各有优劣。真菌培养被认为是确诊CNM的金标准，特异性好，但费时长，敏感性有限，且阳性率并不高。通过脑脊液涂片墨汁染色法来寻找隐球菌，阳性率及符合率不高，且需要多次重复检查，不适合早期诊断。在血清学检测隐球菌荚膜多糖特异性抗原的方法中，乳胶凝集试验最为常用，敏感性及特异性高，但容易出现假阳性。通过聚合酶链反应检测脑脊液隐球菌的符合率及阳性率极高，耗时短，操作快速简便[8]，但假阳性率为5.77%[9]，且检测技术要求较高。侧流分析法(LFA)对新型隐球菌抗原有非常高的敏感性和特异性,与乳胶凝集试验的检测效能相近[10-12]。雷建明等[13]对108例CNM和脑膜炎患者进行研究，发现联合检测脑脊液腺苷脱氨酶、脑型肌酸激酶和IgM，具有操作简便、结果快速准确的特点，适用于临床CNM的鉴别诊断。王云灿等[14]采用脑脊液改良墨汁染色、阿利新蓝染色和MGG染色法联合检测，提高了新型隐球菌的阳性检出率。

在影像学检查方面，CNM头颅CT和MRI检查缺乏特异性表现，接近50%的患者可无异常；部分患者MRI提示有脑实质肉芽肿，CT表现为弥漫性脑膜强化、脑积水、脑水肿、脑实质低密度影等征象。

2.3 误诊原因分析 ①临床表现无特异性：CNM临床和影像学表现均缺乏特异性，与结核性脑膜炎表现相似，且脑脊液涂片墨汁染色阳性率较低，易误诊为结核性脑膜炎。②思维定势：过分依赖影像学检查结果，忽略病史及查体中的很多细节，未能全面综合分析病情，忽略脑膜炎可能。③缺乏特异性检测手段：目前已有的检查方法诊断阳性率不高，易造成漏误诊。

总之，对不典型CNM患者，应详细采集病史及仔细查体，并结合头颅CT、MRI及脑脊液病原菌检查综合分析，尽早诊断并治疗，避免耽误病情。

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637000 四川 南充，川北医学院附属医院神经外科

唐晓平，E-mail：txping1971@163.com

R515.2

B

1002-3429(2017)07-0016-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.005

2017-01-16 修回时间：2017-04-27)