原发性痛风误诊误治60例临床分析

毛丽萍,柳国斌

原发性痛风误诊误治60例临床分析

毛丽萍,柳国斌

目的 探讨原发性痛风的发病及临床特点。方法 回顾性分析上海中医药大学附属曙光医院2014年1月—2016年6月误诊误治的60例原发性痛风患者临床资料。结果 60例表现为关节肿痛、活动受限、皮色发红、皮温升高，下肢病变部位肿胀，先后在外院及本院误诊为：类风湿性关节炎及骨关节炎各18例(30.0%)，风湿性关节炎14例(23.3%)，急性化脓性关节炎6例(10.0%)，丹毒2例(3.3%)，血栓闭塞性脉管炎及肾结石各1例(1.7%)。按照误诊疾病予对症治疗症状反复。根据血尿酸升高并结合临床特征确诊原发性痛风，误诊时间2周～4个月。确诊后予降尿酸、抗炎及镇痛等治疗，预后不良。结论 原发性痛风早期临床表现无特异性，易误诊；结合临床表现，及时查血尿酸和行秋水仙碱试验性治疗可明确诊断。

痛风；误诊；关节炎,类风湿；骨关节炎

原发性痛风是由嘌呤代谢障碍引起的一种代谢性疾病，除高尿酸血症外还可表现为类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石等。由于痛风的临床表现多样，缺乏特异性，加之临床医生对本病认识不足，初诊时常出现误漏诊。因此，本文收集了我院近年就诊的原发性痛风患者60例的临床资料，病初均误诊误治，现回顾性分析如下，以加强对此病临床特征的认识，降低误诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年6月上海中医药大学附属曙光医院外七科门诊及住院治疗的60例原发性痛风患者，男56例，女4例；年龄34～86岁，平均55岁；病程2周～4个月；并发症:高脂血症23例，高血压病19例，糖尿病17例，冠心病8例，肾功能不全2例，肾结石及脑梗死各1例。46例由外院转入，14例首诊我院。

1.2 首诊临床表现 本组首发症状均为关节肿痛，其中踝关节12例(20.0%)，第1跖趾关节11例(18.3%),掌指关节8例(13.3%)，腕关节7例(11.6%)，肘关节4例(6.7%)，膝关节2例(3.3%)。均伴随患肢活动受限、皮色发红、皮温升高，下肢病变部位肿胀。

1.3 医技检查

1.3.1 肾功能检查：外院转入46例中，12例(26.1%)血尿酸轻度升高(149～446 μmol/L)，肌酐轻度升高(67～99 μmol/L)，尿素轻度升高(5.01～7.43 mmol/L)；18例(39.1%)血尿酸升高(423～546 μmol/L)，肌酐升高(49.0～137.8 μmol/L)，尿素轻度升高(5.12～7.75 mmol/L)。首诊我院14例中，6例(42.9%)血尿酸升高(410～462 μmol/L)，肌酐轻度升高(76～120 μmol/L)，尿素正常；5例(35.7%)血尿酸、肌酐及尿素均正常；3例(21.4%)未行此项检查。

1.3.2 血脂检查：本组52例(86.7%)提示血脂异常，其中总胆固醇偏高28例(53.8%)，低密度脂蛋白胆固醇偏高32例(61.5%)，甘油三酯偏高38例(73.1%)，高密度脂蛋白胆固醇偏低21例(40.4%)；8例(13.3%)血脂未见明显异常。

2 结果

2.1 误诊误治情况 本组误诊为类风湿性关节炎及骨关节炎各18例(30.0%)，风湿性关节炎14例(23.3%)，急性化脓性关节炎6例(10.0%)，丹毒2例(3.3%)，血栓闭塞性脉管炎及肾结石各1例(1.7%)。按照误诊疾病给予抗风湿、抗炎、镇痛等对症治疗症状缓解，但症状反复出现。其中9例服用降尿酸药物后症状加重，故停用。本组误诊时间为2周～4个月。

2.2 确诊依据 痛风诊断标准[1]：血尿酸男性>416 μmol/L，女性>357 μmol/L。

2.3 确诊后治疗 给予常规健康教育和饮食指导。同时给予药物治疗：①急性期治疗：塞来昔布每次400 mg/d、泼尼松0.5 mg/(kg·d)口服，连续用药5～10 d停药。②间歇期和慢性期治疗：丙磺舒起始剂量0.25 g每日两次口服，2周后单次剂量增至0.5 g，每日最大剂量不超过2 g。肾功能不全者予苯溴马隆，起始剂量25 mg每日1次口服，渐增至100 mg每日1次。

2.4 预后及转归 本组治疗后3个月随访，7例(11.7%)因关节活动受限行手术治疗；25例(41.7%)痛风复发， 21例(35.0%)出现关节畸形。

3 讨论

3.1 疾病特点 原发性痛风易与肥胖、脂代谢紊乱、糖尿病及高血压病等疾病并存。血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，当血中尿酸浓度超过其在血液中的最大溶解度时，尿酸盐会析出针状结晶，沉积在肾脏、关节腔内而致病。本组男性发病56例(93.3%)，平均年龄53岁，女性发病4例(6.7%)，平均年龄78岁，显示本病男性发病率较女性高，女性痛风发病年龄大于男性，这可能与男、女性生活习惯不同及体内雌激素高低有关[2]。本病可出现病变部位红肿热痛，诱发肾功能不全，影响关节活动，肾脏损害是其常见表现。有研究表明痛风患者血尿酸水平与血脂尤其是甘油三酯水平呈正相关[3]。

3.2 误诊原因分析 原发性痛风早期临床表现无特异性，易与骨关节炎、类风湿性关节炎甚至丹毒等疾病相混淆。本病一旦误诊，若未及时控制血尿酸，高浓度的血尿酸可引起血小板吸附聚集，尿酸结晶会损伤动脉内皮细胞，并通过嘌呤代谢和脂质代谢促进动脉硬化，最终导致动脉粥样硬化、冠心病、脑出血、脑栓塞等心脑血管疾病[4]。故及时诊断并给予及时的治疗十分重要。

本组误诊原因如下：①早期表现无特异性：原发性痛风早期临床表现与风湿性和类风湿性关节炎有很多共同特点，并且患者多以关节疼痛就诊，接诊医生常考虑为风湿性、类风湿性关节炎等疾病，而予对症治疗后症状缓解，使经治医生误认为治疗有效，造成误诊。②对本病缺乏认识：骨关节科医生对本病缺乏诊治经验，易导致误诊。对于首次发病的急性痛风患者而言，尿酸以尿酸盐微小结晶的形式沉积在关节滑膜、软骨、肌腱及关节周围的软组织，后被吞噬细胞、白细胞吞噬，可破坏细胞的溶酶体等细胞器，释放出蛋白水解酶、组胺、趋化因子等物质，引起局部血管扩张和通透性增加，血浆渗出，白细胞聚集等炎性反应，使受损关节与组织出现红、肿、热、痛等症状，易误诊为丹毒[5]。③未详细问诊及未行特异性检查：近几年，由于医生门诊工作量的不断增加，致使问诊不详细及未行特异性检查的情况时有发生，是导致误诊的另一重要原因。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 与各类免疫性关节炎鉴别：本组疼痛多位于肢体末端关节，多误诊为类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨关节炎等。但上述几种疾病有特定的发病人群，类风湿性关节炎以20～45岁的青壮年多见，尤其多见于中年女性；风湿性关节炎常见于5～15岁儿童及青少年；骨关节炎多见于老年人；而痛风常见于40岁以上的中老年男性，女性少见。

3.3.2 与感染性疾病鉴别：痛风发作时，在血尿酸不高的情况下，易与化脓性关节炎、丹毒混淆。痛风常发病急骤，多在夜间发作，表现为关节红肿剧痛，常累及单个关节，特别常见于第1跖趾关节；化脓性关节炎、丹毒患者畏寒、发热及白细胞升高等全身症状更为明显，化脓性关节炎患者关节腔穿刺液为脓性渗出液，可培养出致病菌，丹毒患者关节疼痛往往不明显，秋水仙碱试验性治疗可有助于鉴别。

3.3.3 与血栓闭塞性脉管炎鉴别：血栓闭塞性脉管炎患者多有嗜烟史，轻者有间歇性跛行，重者疼痛剧烈，常有下肢冰凉、动脉搏动减弱，行肢体动脉超声或血管造影可资鉴别。

本组误诊提示，血尿酸值并不是诊断痛风的唯一标准，血尿酸值正常也可出现痛风，需警惕，应根据患者临床特征及表现综合分析。根据痛风疼痛发作时间及发病人群，可与类似疾病鉴别。当患者有高血压病、糖尿病、高脂血症，并出现关节疼痛、畸形时，应考虑本病，重视患者个人史，关注是否有进食高嘌呤食物或饮酒史，及时查血尿酸水平并动态观察，以避免延误诊断所引起关节畸形等不良后果。

[1] 姜贵云,杨晓莲.痛风病的诊断评估与临床特征[J].中国临床康复,2006,10(28):150-155.

[2] 颜彩霞.低密度脂蛋白与动脉粥样硬化相关性分析[J].当代医学,2012,18(29):35.

[3] Wallace S L, Robinson H, Masi A T,etal. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout [J].Arthritis Rheum, 1977,20(3):895-900.

[4] 李敏,周京国,杨其彬,等.痛风患者血脂水平分析[J].中国临床医学,2011,18(1):117-119.

[5] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社，2005：2602.

Clinical Analysis of 60 Cares Primary Gout Patients Misdiagnosed and Mistreated

MAO Li-ping， LIU Guo-bin

( The Seventh Depatment of Surgery, Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China)

Objective To investigate the incidence and clinical characteristics of patients with primary gout disease. Methods Collecting shuguang hospital affiliated to Shanghai university of TCM in January 2014 to June 2016 had the disease the clinical data of 60 cases were analyzed retrospectively. Results 60 cases have no specificity, depending on the frequency performance for joint swelling pain, limited activity, redness, skin temperature, though lower limb swelling in the lesion site.Groups successively in the outer court and our hospital diagnosed as: 18 cases (30.0%) with rheumatoid arthritis and osteoarthritis, 14 cases (23.3%) with rheumatoid arthritis, 6 cases of acute suppurative arthritis (10.0%), erysipelas in 2 cases (3.3%), 1 case with buerger's disease (1.7%), 1 case (1.7%) of the kidney stones.After diagnosis to reduce uric acid, anti-inflammatory and analgesic treatment, prognosis and the course of the disease have a certain correlation. Conclusion Clinicians should be familiar with the early onset of primary gout specificity and Suggestions combined with clinical symptoms and biochemical identification with similar disease, in order to improve the early diagnostic rate, win early treatment for patients with time, and improve the prognosis.

Gout; Misdiagnosis; Arthritis, rheumatoid; Osteoarthritis

上海市科学技术委员会科研计划项目(16401902200)

201203 上海，上海中医药大学附属曙光医院外七科

柳国斌，E-mail：drliuguobin@163.com

R589.7

A

1002-3429(2017)07-0038-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.012

2016-11-17 修回时间：2017-05-11)