误诊为脊柱关节炎的布鲁菌病11例临床分析

李宏超，颜淑敏，满斯亮，黄彦弘，宋 慧

·误诊误治与原因分析·

误诊为脊柱关节炎的布鲁菌病11例临床分析

李宏超，颜淑敏，满斯亮，黄彦弘，宋 慧

目的 探讨以骨关节系统损害为主要表现的布鲁菌病临床特点。方法 回顾性分析我科2010—2016年收治的11例误诊为脊柱关节炎的布鲁菌病临床资料。结果 11例中位年龄41岁，中位病程3个月。11例均存在骨关节系统受累表现，其中外周关节痛8例，臀区痛5例，腰痛3例；10例伴全身非特异性症状，6例伴其他系统损害。11例初诊均误诊为脊柱关节炎，给予消炎镇痛及理疗等对症支持治疗，效果不佳。后追问病史得知均有直接或间接牛羊接触史，行布鲁杆菌凝集试验均阳性，确诊布鲁菌病，误诊时间0.5～10个月。予联合抗感染治疗，预后良好。结论 以骨关节系统受累为突出表现的布鲁菌病并不少见，易误诊脊柱关节炎；加强对此病的认识，详细询问病史尤其是流行病学史，重视非特异性症状及多系统损害表现，及时行布鲁杆菌凝集试验等特异性检查，有助于确诊。

布鲁杆菌病；误诊；脊柱关节炎

布鲁菌病临床表现复杂多样，缺乏特异性，临床上极易误诊或漏诊。骨关节系统受累是布鲁菌病常见的表现之一，以脊柱炎、外周关节炎和骶髂关节炎多见[1]。部分以骨关节症状为首发表现的患者常首诊于风湿免疫科，极易误诊为脊柱关节炎(spondyloarthropathy， SPA)。我科2010—2016年诊治的11例以骨关节症状为首发表现、初诊考虑SPA的布鲁菌病患者，分析误诊原因以避免误诊的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 11例中男9例，女2例；年龄20～64岁，中位年龄41岁；病程0.5～10个月，中位病程3个月。

1.2 临床症状 骨关节症状：11例均以骨关节症状为首发表现，包括外周关节痛8例(膝关节6例、髋关节5例、肩关节3例、踝关节及掌指关节各1例)，臀区痛5例，腰痛3例，足跟痛1例，疼痛特点均为活动后加重、休息后缓解，伴活动受限。全身症状：10例伴非特异性症状，其中发热8例，热退后大汗及体重下降各6例，乏力5例；6例伴其他系统表现，包括脾大、肌痛、皮疹、睾丸痛。

1.3 实验室检查 血白细胞升高2例，减少1例。丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)升高4例。红细胞沉降率(ESR)或C-反应蛋白(CRP)均升高。组织相容性抗原B27(HLA-B27)阴性9例，阳性1例，1例未行此检查。

1.4 影像学检查 5例存在急性骶髂关节炎性改变，表现为骨髓水肿，4例为单侧累及，1例为双侧累及，其中1例存在骨质破坏。3例存在髋关节积液，1例出现骨质破坏。1例膝关节积液，滑膜增生。3例脊柱受累，表现为骨髓水肿、骨质破坏、低密度灶各1例。

2 结果

2.1 误诊及确诊情况 11例均首诊我院风湿免疫科，诊断为SPA，给予非甾体类药物及理疗等对症支持治疗，效果不佳，误诊时间0.5～10个月。后经详细追问病史，追溯到11例均有流行病学史，其中7例有羊或牛直接接触史，4例有食用被污染羊肉的间接接触史，全面分析病情，考虑布鲁菌病，采集血标本行布鲁杆菌凝集试验均阳性，4例血培养见布鲁杆菌生长，确诊为布鲁菌病。

2.2 治疗及预后 11例确诊后均应用米诺环素、利福平或喹诺酮类药物联合抗感染治疗，治疗约3 d患者发热、关节痛症状缓解，转当地医院感染科进一步随诊复查，电话随访患者发热及骨关节症状明显改善，预后良好。

3 讨论

3.1 临床特点 患病的羊、牛等家畜及野生动物是布鲁菌病主要的传染源，本病可见于任何年龄段人群，以中青年高发[2]，本组11例中位年龄41岁，与文献报道相符。骨关节系统是本病常见受累系统之一，文献报道布鲁菌病患者多伴风湿病样表现，尤以脊柱炎、骶髂关节炎、外周关节炎多见[3-5]。

3.2 鉴别要点 对于以骨关节症状为首发表现的布鲁菌病患者临床上极易误诊[6-9]。该类患者常首诊于骨科或风湿免疫科，若临床医师对本病缺乏认识，易造成诊断延误，本组11例误诊时间最长达10个月。部分患者误诊为SPA后甚至应用肿瘤坏死因子-α拮抗剂等抗风湿药物治疗，不仅加大了诊断及治疗难度，而且还可能造成感染扩散，增加患者痛苦及不必要的经济负担。故二者的鉴别需引起临床医师的高度重视，笔者总结鉴别诊断要点如下。

3.2.1 病史及多系统损害：布鲁菌病为人畜共患传染病，询问流行病学史对其诊断非常重要，本组11例均有直接或间接流行病学史，却在此前诊断中被忽略。布鲁菌病为感染性疾病，非特异性症状如发热、大汗、乏力及体重下降等较SPA常见，本组10例出现不同程度的全身症状；且布鲁菌病多系统受累常见，本组6例出现脾大、肌痛、皮疹、睾丸痛、白细胞减少及肝功能异常，而SPA更多见的关节外表现为眼炎、银屑病、炎性肠病及泌尿生殖道感染等。

3.2.2 临床表现

3.2.2.1 骶髂关节炎：骶髂关节炎在成人布鲁菌病骨关节系统受累中最常见，多位学者报道多数骨关节系统受累的布鲁菌病患者出现骶髂关节炎，以单侧受累为主[1，10-13]。Kursun等[14]报道骶髂关节炎与患者年龄相关，主要发生在15～35岁人群。本组5例存在急性骶髂关节炎性改变，年龄20～46岁，4例为单侧累及，1例为双侧累及。以骶髂关节炎为主要表现的布鲁菌病影像学表现较SPA无特异性，主要表现为骨髓水肿、骨质破坏、关节间隙变窄等，但SPA引起的骶髂关节炎通常为双侧累及，且HLA-B27多阳性。影像学检查显示骶髂关节炎性改变并不能作为二者鉴别诊断依据，但对于单侧受累的骶髂关节炎需警惕布鲁菌病可能。

3.2.2.2 脊柱炎：布鲁菌病患者中以脊柱炎为主要表现者占6%～58%[15]，可侵及脊柱各部位，以腰椎最多见[16]，易误诊为脊柱结核、椎间盘突出症等[17]。SPA也可引起脊柱受累，但不同的是布鲁杆菌性脊柱炎以老年人多见，本组3例脊柱受累，2例为老年男性，而SPA以中青年高发。布鲁菌病所致的腰痛通常为机械性疼痛，而非SPA常见的炎性疼痛，本组3例腰痛均为机械性疼痛，CT检查可见圆形、类圆形或斑片状低密度灶影，椎体骨质破坏和椎间盘病变，骨质破坏灶边缘有不同程度硬化，慢性期常伴有棘间韧带和前纵韧带钙化，甚至形成骨桥，这种椎体破坏伴明显骨质增生为布鲁杆菌性脊柱炎的特征表现[18]，但与SPA难以鉴别，需要结合临床表现和实验室检查加以区分。

3.2.2.3 外周关节炎：外周关节炎以大关节受累为主，髋关节、膝关节及踝关节受累最常见，其他关节受累相对少见，临床表现无特异性，影像学表现为关节腔积液、关节间隙变窄、关节骨质破坏、滑膜增生及周围软组织肿胀，亦无特异性[11]。故布鲁菌病患者以关节炎尤其是大关节、少关节受累为主要临床表现时，极易误诊滑膜炎、痛风性关节炎等[19-20]。本组8例存在外周关节受累，主要累及膝、髋、肩大关节，影像学提示关节积液、骨质破坏及滑膜增生。以外周关节受累为主要表现的布鲁菌病与SPA极其类似，需结合临床及实验室检查仔细鉴别。

3.2.3 实验室检查：布鲁杆菌凝集试验是布鲁菌病的确诊试验，血培养发现布鲁杆菌生长也可确诊该病，本组11例布鲁杆菌凝集试验均阳性，4例血培养见布鲁杆菌生长。本病患者血白细胞可升高，也可正常或减少，本组血白细胞升高仅2例，减少1例，故在初步判断病情时不能因白细胞数正常而轻易排除感染性疾病。HLA-B27阳性并非SPA的诊断标准，但仍有一定的提示和鉴别诊断意义，对于HLA-B27阴性者诊断SPA需慎重，而对于HLA-B27阳性患者也不能轻易诊断SPA，需结合临床及影像学检查明确诊断。本组1例以下肢关节炎起病，炎性指标升高，尽管HLA-B27阳性，但骶髂关节MRI检查未见异常，且SPA不能解释发热、皮疹及脾大等疾病全貌，SPA诊断证据不足，最终经实验室检查确诊布鲁菌病。

3.3 误诊原因及防范措施 ①骨关节系统受累表现复杂多样，脊柱、外周关节及骶髂关节等均可受累，且无特异性表现；②临床医师对布鲁菌病缺乏认识，加之本病非牧区发病率低，导致临床医师警惕性降低，本组11例均为首次行布鲁杆菌凝集试验并最终得以确诊；③病史询问不详细，忽略流行病学史尤其是病畜间接接触史的询问，对存在的发热、乏力等系统症状重视不足；④忽略多系统损害，尤其是对于以骨关节症状为主要临床表现者，注意力仅集中在局部病变的鉴别诊断范畴，诊断思维局限，对全身疾病所致的骨关节表现认识不充分。故临床医师需加强对布鲁菌病的认识，详细询问病史尤其是流行病学史，重视非特异性症状及多系统损害表现，拓宽诊断思维，避免误诊误治。对于抗风湿治疗效果不佳的SPA患者，应重新审视诊断正确与否。

3.4 治疗及预后 早期诊断、早期抗菌治疗对防治布鲁菌病至关重要，药物治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。本组11例明确诊断后均应用联合抗生素治疗，发热及骨关节症状明显改善，预后良好，无复发。

总之，以骨关节系统受累为突出表现的布鲁菌病并不少见，易误诊SPA；临床医师需加强对布鲁菌病的认识，对于腰背痛、关节痛患者，应把本病列入常规鉴别诊断范畴，详细询问病史尤其是流行病学史，重视非特异性症状及多系统损害表现，及时行布鲁杆菌凝集试验等特异性检查，减少误诊误治。

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Clinical Analysis of Brucellosis Misdiagnosed as Spondyloarthropathy in 11 Patients

LI Hong-chao, YAN Shu-min, MAN Si-liang, HUANG Yan-hong, SONG Hui

(Department of Rheumatology and Immunology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China)

Objective To investigate clinical characteristics of brucellosis with osteoarticular system lesions as main manifestation. Methods Clinical data of 11 patients with brucellosis, whose primary diagnosis was spinal arthritis from 2010 to 2016, was retrospectively analyzed. Results Among the 11 patients, the median age was 41 years old, and the median course of disease was 3 months. Among the 11 patients with osteoarticular system lesions, there were 8 patients with peripheral arthralgia, 5 patients with pain in gluteal region and 3 patients with lumbar pain. Nonspecific symptoms were found in 10 patients, and other systems lesions were found in 6 patients. The 11 patients were misdiagnosed as having spondyloarthropathy in primary diagnosis, and corresponding treatments such as dephlogisticate, analgesia and physiotherapeutics were given, but the effect was poor. History of direct or indirect contact with cattle and sheep was gotten after questioning insistently, and results of brucella agglutination test were positive in 11 patients, and then brucellosis was confirmed. Misdiagnosed time was 0.5-10 months. Combined anti-infective therapy was given after confirming the diagnosis with good prognosis. Conclusion Brucellosis with osteoarticular lesions as main symptom is common, and it is easily misdiagnosed as spondyloarthropathy, and therefore improving understanding of brucellosis, asking detailedly history especially the epidemiological history, paying attention to nonspecific symptoms and other systemic damages and performing special examinations early such as brucella agglutination test are helpful to confirm the diagnosis.

Brucellosis； Misdiagnosis; Spondyloarthropathy

100035 北京，北京积水潭医院风湿免疫科

宋慧，E-mail：jst_fsmy@163.com

R516.7

A

1002-3429(2017)07-0018-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.006

2016-12-21 修回时间：2017-05-11)