静脉血栓栓塞疾病的抗栓治疗——第10版美国胸科医师学会抗栓治疗指南解读

周斌 余翀 李毅清

·专家笔谈·

静脉血栓栓塞疾病的抗栓治疗
——第10版美国胸科医师学会抗栓治疗指南解读

周斌 余翀 李毅清

静脉血栓栓塞； 深静脉血栓； 肺栓塞； 抗凝； 溶栓

美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)于2016年在《Chest》上发表了其最新(第10版)血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南(ACCP-10)[1]。ACCP-10对ACCP-9进行了12项更新[2]，并增加了3项内容，总计30条建议，现就其内容作一解读。推荐等级：1 强推荐，2 弱推荐；证据等级：A 高质量证据，B 中等质量证据，C 低质量证据。

一、抗凝药物的选择

ACCP-10中依然推荐对于近端下肢深静脉血栓形成(venous thromboembolic disease，DVT)以及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患者应将抗凝时间延长至3个月(1B级)，不同的是其认可了新型口服抗凝药物(new oral anticoagulants，NOACs)在治疗 DVT以及PE中的地位，主要更新如下： 不合并恶性肿瘤的下肢DVT或PE患者中，前3个月的抗凝治疗推荐NOACs(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班)，优于维生素K拮抗剂(vitamin K antagonists，VKA)(2B级)；如患者未能接受NOACs治疗，则首选VKA次选低分子肝素(Low-Molecular Weight Heparin，LMWH)(2C级)。

合并恶性肿瘤的下肢DVT或PE(“癌症相关血栓”)的患者，前3个月抗凝推荐LMWH，优于VKA和NOACs(均为2C级)。

接受延长治疗(超过3个月)的下肢DVT或PE患者，无需在3个月后换用抗凝药物(2C级)，但根据患者的情况和偏好，更换其他抗凝药物亦无不当。需要注意的是，达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。

二、关于DVT或PE抗凝期限

ACCP-10对DVT及PE的抗凝治疗期限的建议与ACCP-9基本相同。主要内容如下。

推荐对于近端DVT或PE患者，长期(3个月)抗凝治疗是目前最优选择(1B级)。对于手术因素引起的下肢近端DVT或PE患者，3个月的治疗期优于其他治疗期限：包括较短的治疗期(1B级)、更长的确定期限(如6、12或24个月)(1B级)或持续抗凝(不设停药日期)(1B级)。一过性非手术因素引起的下肢近端DVT或PE患者，推荐3个月治疗期(1B级)；合并有出血风险时，3个月抗凝治疗虽仍是最佳选择，但合并中低度出血风险(0～1个风险因素)(2B级)的证据等级低于高出血风险(2个或2个以上风险因素)(1B级)。

评估出血的风险因素有：年龄>65岁，年龄>75岁，近期有出血，肿瘤，活动期肿瘤，肾衰竭，肝衰竭，血小板减少，近期脑梗塞，糖尿病，贫血，活动障碍，抗血小板治疗，抗凝药物剂量控制不佳，近期手术，频繁跌倒，酗酒和使用非甾体类抗炎药。

因手术或一过性非手术因素引起的下肢孤立性远端DVT或PE患者，推荐抗凝3个月，优于低于3个月的抗凝治疗(2C级)；优于更长的确定期限(如6、12或24个月)或无限期抗凝治疗(均为1B级)。

无明显诱因的下肢DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于治疗时间短于3个月(1B级)或优于更长的治疗期限(如6、12或24个月)(1B级)。其中对于首次发生的且无明显诱因的近端DVT或PE患者，其最佳抗凝时长视患者的出血风险而定：伴有低至中度出血风险者，无限期抗凝治疗优于3个月抗凝治疗(2B级)；而伴有高度出血风险者则相反(1B级)。另外，指南建议，此类患者抗凝治疗结束1个月后需根据性别以及D-二聚体水平决定是否需要延长抗凝时长。男性复发的概率约为女性的1.75倍，D-二聚体升高的患者复发率约为不升高者的2倍。女性患者是否延长抗凝可以参考D-二聚体的水平，男性患者则不论其D-二聚体水平均有较高的复发风险，但ACCP并未就如何判断是否继续抗凝做出建议。对于无诱因的复发VTE患者，若伴有低度或中度出血风险，无限期抗凝优于3个月抗凝，证据等级分别为1B级和2B级；若伴有高度出血风险，3个月抗凝则优于无限期抗凝(2B级)。

癌症相关的下肢DVT或PE患者，若无高出血风险，建议无限期抗凝治疗(1B级)；有高出血风险者，仍推荐无限期抗凝治疗(2B级)。

所有无限期抗凝治疗的患者，均建议定期(例如每年1次)重新评估是否需继续治疗。

三、阿司匹林用于静脉血栓栓塞的延长治疗

ACCP-10的最新推荐中肯定了阿司匹林在预防血栓复发中的作用。对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗后，如无阿司匹林禁忌证，建议使用阿司匹林预防VTE复发优于不用药物(2C级)。指南同时指出，阿司匹林相对于抗凝治疗仍是次优选择，如患者需延长抗栓治疗时长阿司匹林并不是合理替代方案。患者一旦决定停止抗凝治疗，应重新评估是否使用阿司匹林。

四、孤立性远端深静脉血栓的治疗方案

ACCP将D-二聚体升高、累及范围较广(超过长度5 cm、累及多条静脉或最大直径超过7 mm)、血栓靠近近端血管、无可逆诱因、伴随肿瘤活动期、复发型DVT和患者住院定义为DVT扩展的危险因素。无严重症状或血栓扩展危险因素，建议深静脉连续影像学检查2周(2C级)；有严重症状或血栓扩展危险因素者，建议抗凝治疗(2C级)。

对于接受连续影像学检查的患者，如果血栓没有扩展不建议抗凝(1B级)；如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝(2C级)；如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝(1B级)。

孤立性远端DVT的抗凝治疗时间建议使用与急性近端DVT相同(1B级)。

五、关于弹力袜的使用

下肢急性DVT患者，不建议常规使用弹力袜预防下肢深静脉血栓后遗症(post-phlebitic syndrome，post-thrombotic syndrome，PTS)(2B级)。但对于有急性或慢性症状的患者，使用有压力梯度的弹力袜是合理的。

六、急性深静脉血栓的导管溶栓治疗

与旧版指南相同，ACCP-10中仍推荐对于急性下肢近端或累及上肢近端(腋静脉以上)DVT来说，单纯抗凝治疗优于CDT(catheter-directed thrombolysis，CDT)(2C级)。但那些较可能从CDT中获益的患者(起病在14天内的髂股静脉段的DVT、一般情况较好、预期寿命大于1年且出血风险较低)或是相比起CDT治疗风险、治疗成本等问题更关心预防PTS发生的患者，则可能更倾向于选择CDT。另外，接受溶栓治疗的上肢DVT患者，抗凝强度和抗凝治疗时间与未接受溶栓治疗者应相同(1B级)。

七、PE治疗建议与更新

ACCP10对亚段PE治疗提出了建议。不伴下肢近端DVT的PE患者，若VTE复发风险较低，推荐临床监测优于抗凝治疗(2C级)； VTE复发风险较高者，则推荐抗凝治疗优于临床检测(2C级)。其中复发危险因素包括住院、活动能力受限、合并有肿瘤，尤其是活动期肿瘤或接受化疗或有其他不可逆的VTE高发因素。

对于血流动力学稳定的急性PE患者，不建议全身性溶栓治疗(1B级)；但PE伴有血流动力学不稳定(如收缩压<90 mmHg)且无明显出血风险时考虑系统性溶栓治疗(2B级)。开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，即使无血流动力学障碍，在出血风险较低的情况下，建议全身性溶栓治疗(2C级)。低风险PE患者，如果家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院(2B级)。如PE患者症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。

急性PE患者溶栓时建议通过外周静脉给予溶栓药物(2C级)。但对于全身溶栓治疗出血风险较高的患者，在有条件的情况下可以选择CDT。

血流动力学不稳定的PE患者，伴随如下情况之一：(1)出血风险高，(2)全身溶栓失败；(3)可能在全身溶栓治疗起效前(如数小时内)因休克导致死亡，在有条件的情况下，考虑导管辅助血栓清除(机械干预，伴或不伴导管直接溶栓)(2C级)。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)高压患者有条件者，可以选择进行血栓动脉内膜切除术(2C级)。

另外，对于下腔静脉滤器在预防PE的使用上，ACCP-10指出正在接受抗凝治疗的急性VTE和PE患者，不推荐常规放置下腔静脉滤器(1B级)。

八、抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗

VTE复发时需要评估：(1)是否确实是VTE复发；(2)抗凝治疗依从性(VKA达到治疗范围)；(3)是否有潜在的恶性肿瘤。暂时换用低分子肝素通常至少持续1个月。对于口服抗凝药物的VTE复发患者，暂时换用LMWH治疗(2C级)。长期LMWH治疗的VTE复发，且依从性良好，增加1/4到1/3的剂量(2C级)。

九、小结

ACCP-10版本在ACCP-9的基础上做了完善和补充。随着研究的不断深入，越来越多的证据表明，NOACs是治疗VTE安全、有效和便捷的方式。本次指南更新中，NOACs在VTE治疗作用的地位相对于ACCP-9有明显的提升[2]。同时，对原本相对VTE抗凝治疗的界限，尤其是远端孤立性DVT和亚段PE的治疗提出了明确的建议，极大的方便了临床医生的操作。同时指南承认阿司匹林在预防VTE复发中有限的地位，对腔静脉滤器和弹力袜的使用也做出了新的建议，这些都有助于临床工作的开展。国内目前已有专家协作修订VTE指南[3]，ACCP-10可为国内医学界进一步探索适合国人VTE治疗的循证医学证据提供借鉴。同时，ACCP-10中的部分建议仍然缺乏高质量的研究证据支持，仍需大量科学研究及临床数据支持以获得更为可靠的建议。

[1] Kearon C，Akl EA，Ornelas J，et al.Antithrombotic therapy for vte disease：Chest guideline and expert panel report[J].Chest，2016，149(2)：315-352.

[2] Kearon C，Akl EA，Comerota AJ，et al.Antithrombotic therapy for vte disease：Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2012，141(2 Suppl)：e419S-494S.

[3] 李晓强，王深明.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)[J].中国血管外科杂志(电子版)，2013，5(1)：23-26.

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.010

200120 上海，同济大学附属东方医院血管外科(周斌、余翀)；华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科(李毅清)

李毅清，Email：qzg599@126.com

2016-12-30)