颈椎后路单开门椎管成形术治疗多节段脊髓型颈椎病38例分析

陶海鹰 贺斌 卫爱林 陶凤华 李孝海 杨俭 袁敏 沈其孝

·论著·

颈椎后路单开门椎管成形术治疗多节段脊髓型颈椎病38例分析

陶海鹰 贺斌 卫爱林 陶凤华 李孝海 杨俭 袁敏 沈其孝

目的 评价颈椎后路单开门椎管成形术结合微型钛板治疗多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的临床疗效，分析手术并发症的原因。方法 采用颈椎后路单开门椎管扩大成形结合微型钛板治疗多节段CSM 38例，均采用颈椎后路C3～C7单开门椎管扩大成形术，记录手术时间、术中出血量、术后引流量，比较术前、术后日本骨科学会评分(JOA)评分、颈椎曲度、视觉模拟评分(VAS)评分，随访术后神经功能改善情况，颈椎活动度并分析术后并发症。结果 JOA评分[术前(7.1±0.9)比术后(3.6±1.2)]及VAS评分[术前(5.2±2.8)比术后(2.3±1.1)]较术前改善明显，所有患者术后神经功能与术前比较均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；颈椎活动度无明显变化[术前(36.9±6.3)度比术后(32.7±2.4)度，P>0.05]；术后发生脑脊液漏1例，术后第5天改善，发生C5神经根麻痹1例，于术后2个月改善，未发生脊髓损伤、钛板断裂、伤口感染等并发症。结论 颈椎后路单开门椎管扩大成形术结合微型钛板是治疗CSM的一种可靠的方法，可以持续维持扩大椎管的管径，取得较好的远期临床疗效，并且有利于维持颈椎生理曲度。

脊髓型颈椎病； 椎管扩大成形术； 微型钛板固定

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic melopathy，CSM)是指颈椎内突出物压迫脊髓产生脊髓损害，从而产生一些列临床症状，CSM在各类颈椎病中危害最大，早期手术治疗已成为共识[1]。颈椎后路单开门椎管成形术是上世纪80年代开始出现的一项颈椎手术方式，其既可以扩大椎管矢状径达到减压的目的，又不过多破坏脊柱的稳定性，从而保护脊柱后方稳定性，同时又可以保留颈椎活动度，具有降低邻近节段退变等优势。颈椎后路椎管减压成形术在治疗多节段CSM中的临床疗效与并发症存在争议。我们对38例CSM患者采用颈椎后路单开门椎管成形术进行治疗，并分析其临床治疗效果。

对象与方法

一、对象

2012年12月～2015年12月，采用颈椎后路单开门手术治疗多节段CSM患者38例，其中男23例，女15例，平均年龄(58.4±7.8)岁。患者主诉包括行走踩棉花感、四肢麻木等，无颅脑症状及未出现大小便障碍；包括四肢肌力减弱、感觉减退、肌张力增高及腱反射亢进、四肢病理征阳性。术前均行X线片正侧位及动力位、颈椎CT及MRI检查。所有检查结果均提示为退变性颈椎管狭窄伴颈椎不稳。纳入标准：所有患者颈椎病变节段均≥3个，颈椎动力位X线片检查提示颈椎生理曲度存在，无后凸畸形，无颈椎不稳及滑脱等。行前路融合或后路融合固定患者均未纳入本研究。

二、方法

1.手术方法：气管插管下全身麻醉，俯卧位上头钉，常规消毒铺巾，取颈后正中切口，显露C3-C7颈椎棘突、椎板、关节突内侧。分别将C2-C3间及C7-T1间切断棘间韧带复合体，于棘突基底部咬除C3-C7棘突。所有患者均以脊髓受压及症状较重侧作为开门侧，门轴侧用球磨钻去除椎板外层骨皮质，保留内层骨皮质，打磨出一纵行骨槽；开门侧在小关节内侧椎板相应位置全层磨开椎板，向门轴侧小心翻开椎板，选用合适长度微型钢板，横跨骨槽置于椎板于侧块之间固定，于门轴侧植入剪碎的棘突骨块，生理盐水冲洗伤口，双极电凝严密止血，骨蜡及明胶海绵封闭松质骨骨端，缝合前放置负压引流管。术后24～48小时拔除引流管。佩戴颈托或头颈胸支具下床活动，术后常规复查颈椎X线、CT及MRI检查，定期随访复诊。

2.观察指标：比较两组患者日本骨科学会评分(JOA)评分、颈椎活动度比较(ROM)及视觉模拟评分(VAS)评分，并观察术后并发症发生情况。

三、统计学处理

结 果

32例患者术后即刻四肢麻木感及疼痛明显减轻，3天后肌力恢复，病理征改善，6例患者症状缓慢改善。所有患者术后未发生颈部血肿，切口感染、脊髓损伤等并发症。术后发生脑脊液漏1例，通过补液抗炎等处理后于术后5天改善。术后发生C5神经根麻痹1例，术后1周出现三角肌乏力并萎缩，药物治疗2个月后症状改善。

所有患者术后随访6～36个月，平均(22.5±1.2)个月，术后神经功能较术前明显改善。末次随访时，患者颈椎活动度较术前丢失，以后神运动受限居多，但对日常生活无影响。JOA评分、VAS评分较术前改善明显。见表1。

讨 论

多节段CSM的手术方式选择目前仍存在争议，有学者认为可采用单纯前路减压固定，也有学者认为需要后路减压固定融合或非融合[2-3]。对于多节段CSM来说，手术的目的是彻底解除脊髓压迫，根据影像学特点制定手术方案是获得满意疗效的关键。颈椎后路椎管扩大成形术的目的在于解除来自后方的压迫，改善脊髓血供及营养供应。研究表明，椎间盘突出合并后纵韧带骨化及脊柱不稳时极易对脊髓产生压迫[4]。颈椎多节段(≥3节)椎间盘突出不伴椎管内骨赘形成及后纵韧带骨化时前路手术也可达到良好效果[5]。对退变性颈椎管狭窄合并脊髓不同程度受压时，手术方式应参考上述基本原则。

表1 患者术前及末次随访时JOA、VAS、ROM比较

注：与术前比较，aP<0.05

颈椎后路椎管成形术手术并发症主要包括以下几个方面：(1)轴性症状：指患者出现的颈部酸胀、僵硬等，颈椎后路术后发生率为45.0%～80.0%。轴性症状主要与术中破坏韧带肌肉复合体、术后颈椎长期制动等原因有关。颈椎后路单开门手术常规做颈后正中入路，此入路严重破坏了颈后韧带肌肉复合体的完整性，对颈后结构稳定性产生影响。尤其是术中将C2-3、C7～T1之间的棘间韧带及项韧带切断，使颈后出现两个肌肉韧带相对薄弱区，因而使得颈椎在过度屈曲与后仰时出现不同程度的临床症状。通过改良的颈椎后路椎管成形术，保留一侧肌肉韧带复合体扩大成形术等可降低颈椎术后轴性症状的发生[6]。(2)C5神经根麻痹：C5神经根麻痹最常见的临床症状是肩部或上臂疼痛，进而发展为三角肌和肱二头肌的轻瘫或完全瘫痪，多在术后1周内出现，少部分患者可在术后2～4周出现。颈椎后路术后C5神经根麻痹发生率为4.7%。引起C5神经根麻痹的主要原因包括术中机械性损伤及术后神经根栓系效应[7]。比较患者手术前后MRI影像学检查发现，出现C5神经麻痹患者C4-5水平脊髓向后平均漂移距离为5 mm，而C5神经根未麻痹患者脊髓向后漂移范围通常仅为1～3 mm[8]。对于颈椎术后C5神经根麻痹一般通过卧床休息、颈托制动、应用激素、脱水剂及神经营养药物治疗后可快速恢复，一般无需二次手术治疗。(3)脊髓损伤：脊髓损伤是颈椎后路手术最严重的并发症，其发生主要与术中体外、器械刺激等有关。另外，由于严重的颈椎病患者其脊髓长期处于受压状态，脊髓血供较差，术中如彻底减压后短时间内血供恢复可造成脊髓水肿加剧，发生脊髓缺血再灌注损伤，从而导致脊髓功能进一步下降。如果术前脊髓压迫较重，术中减压非常彻底，同时排除操作、机械、血肿等直接压迫的原因，那么损伤很可能是缺血再灌注损伤导致的[9]。发生脊髓损伤后通过使用大剂量甲强龙可以有效控制损伤后脊髓缺血的加重。(4)脑脊液漏：术中硬脊膜破损是导致术后脑脊液漏的直接原因，虽然大部分硬脊膜损伤可以在术后自行愈合，但如果发生大块硬脊膜缺损加上局部缺少软组织覆盖就会导致硬膜伤口不愈合。术后脑脊液漏处理不当不但影响手术效果，严重者还会引起严重的脑膜炎。手术当中一旦发现脑脊液漏应当立即处理，如创口较小且无硬脊膜大块可直接缝合，当伴有硬脊膜大块缺损时应当取自体脂肪、肌肉或筋膜组织来填充修补。无论采用何种修补方法均需达到严密缝合，能够承受脑脊液压力。术后脑脊液漏患者可给予卧床、颈部加压等处理，一般能逐渐恢复。(5)血肿形成：术后血肿形成虽不多见，一旦发生将会导致严重后果。术后血肿多发生在术后24小时内，起初可表现为颈部胀痛、皮肤张力高、四肢麻木逐渐加重，严重者出现截瘫或四肢瘫、呼吸困难、严重者窒息。术前长期口服抗凝药、高血压病史、术中未彻底止血、术后引流不畅等均是发生术后血肿的危险因素。预防措施包括术前准备充分、术中彻底止血、术后通常引流。(6)术后再关门：单开门椎板扩大成形术术后发生再关门主要由于门轴侧骨折或掀开椎板固定不良所致，再关门严重者椎板塌陷进入椎管内导致脊髓受压。术中严密仔细制作门轴侧骨槽并在开门侧做微型钢板固定可有效地防止再关门的发生。有学者提出术中可以将C3-5椎板向一侧打开，而C6-7向另一侧打开，然后将C5-6椎板对角缝合，如经上述处理后仍发现有关门倾向则应再次手术[10]。(7)颈椎不稳：颈椎后路手术破坏了颈后肌肉韧带复合体的基本结构，对颈椎活动及稳定性产生不利影响，再加上C2-3与C7～T1的棘上韧带与棘间韧带在术中被切断，术后肌肉韧带复合体出现两个薄弱区域，从而导致颈椎不稳[11]。有研究证实，保留颈椎后方肌肉韧带复合体的颈椎单开门椎管扩大成形术稳定性明显优于传统术式，揭示了重建颈后肌肉韧带复合体的重要性[12]。

颈椎后路单开门椎管扩大成形术对颈椎管狭窄，尤其是多节段CSM引起的颈椎管狭窄是一种有效的治疗方法。术前认真阅片，严格掌握手术适应证；术中常规C3-7开门，症状较重侧为开门侧，门轴侧操作轻柔；术后常规放置负压引流，颈托固定3个月，防止术后出现颈椎不稳等；定期随访，发现问题及时处理。

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(本文编辑：彭波)

Treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy with posterior cervical single-door laminoplasty：a report of 38 cases

TAOHaiying，HEBin，WEIAilin，etal.

(

Department

of

Orthopaedics

，

Renmin

Hospital

of

Wuhan

University

，

Wuhan

430060，China)

Objective To investigate the clinical effects of cervical single-door with micro titanium plate on multiple segmental cervical spondylotic myelopathy(CSM). Methods The clinical results of 38 cases of CSM patients in treatment of single-door with micro titanium plate were studied.The operation time，blood loss，postoperative drainage，cervical curvature，surgical complications，neurological function，the change of range of motion and scores of JOA and VAS were compared.Results The neurological function recovery，scores of JOA and VAS compared with preoperative were obvious，the difference was statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in range of motion[(36.9±6.3)° vs(32.7±2.4)°，P>0.05].There was one case of postoperative cerebrospinal fluid leakage，on the first postoperative 5 days the symptom was improved； there was one case of C5nerve root palsy，after two months the symptom was improved.Conclusion Cervical single door laminoplasty will be a effective operation for treatment of patients with CMS.

cervical laminoplasty； expansive laminoplasty ； miniature titanium plate fixation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.018

430060 武汉大学人民医院脊柱外科(陶海鹰、贺斌、卫爱林、陶凤华、李孝海、杨俭、袁敏)；湖北省阳新县人民医院骨二科(沈其孝)

2016-09-22)