2016年美国临床肿瘤学会第1版成人癌症幸存者慢性疼痛管理指南

王娟 罗爱林

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2016年美国临床肿瘤学会第1版成人癌症幸存者慢性疼痛管理指南

王娟 罗爱林

癌症； 慢性疼痛； 管理指南

随着诊疗水平的发展，美国现在大约有一千四百万有癌症病史的人群，其中2/3的人确诊后的生存时间>5年。但是，在这种进步的背后是与之伴随的身体、社会心理和经济负担。慢性疼痛可能是癌症幸存者面临的一个严重的负面问题。

现已有很多关于癌症疼痛管理的指南和建议，但它们主要是关注缓解急性疼痛或晚期癌痛；而对于持续数月或数年的慢性疼痛，鲜有循证指南。在急性疼痛和晚期癌痛，以阿片类为基础的药物治疗方案已被广泛接受，但对于经过治疗后痊愈患者或带瘤生存者的疼痛管理尚未取得一致意见。这部分慢性疼痛患者的疼痛管理需要多模式、多学科合作，包括药物治疗和非药物治疗。这部分人群的治疗目标是改善功能、减少长期疼痛的不良影响以及疼痛治疗带来的不良反应。2016年美国临床肿瘤学会第1版《成人癌症幸存者慢性疼痛管理指南》的目的是评估与癌症幸存者慢性疼痛有关的RCT研究和其他重要研究，为临床医生的疼痛治疗决策提供指南。

指南问题：成人癌症幸存者如何进行疼痛管理。

目标人群：有癌症病史、疼痛(不考虑原因)持续3个月以上的成年人。

指南的阅读受众：为癌症幸存者提供医疗服务的医护人员。

方法：通过回顾既往文献，专家小组讨论制定。本指南的证据基础源于35项系统回顾、9个RCT和19个对比研究。

推荐：

一、疼痛筛查和综合评估

推荐1：临床医生应该对疼痛进行筛查，需要使用定量或半定量筛查工具(非正式共识；获益超过风险；证据等级：不足；推荐强度：强)。

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推荐2：临床医生应该对疼痛进行早期全面评估。该评估应该对疼痛的各方面进行深入了解，获取癌症治疗史、合并症、精神和心理状况以及既往疼痛治疗的信息。该评估应能对疼痛定性，明确其原因，推断其病理生理(非正式共识；获益超过风险；证据等级：不足；推荐强度：中等)。

推荐3：临床医生应该认识一些与癌症治疗相关的慢性疼痛综合征，包括发生率、危险因素和治疗方法(非正式共识；获益超过风险；证据等级：不足；推荐强度：中等)。

推荐4：对于新发生疼痛的患者，临床医生应该注意评估和监测是否有肿瘤复发、第2肿瘤或者迟发治疗反应(非正式共识；获益超过风险；证据等级：不足；推荐强度：中等)。

二、治疗选择

推荐1.对于癌症幸存者的疼痛管理，临床医生应该以提高舒适度、改善功能、减少不良反应和保证安全性为目的(非正式共识；获益超过风险；证据级别：不足；推荐强度：中等)。

推荐2.临床医生应该让患者及其家庭/看护者参与到疼痛评估和管理中来(非正式共识；获益超过风险；证据级别：不足；推荐强度：中等)。

推荐3.对于有复杂需求的患者，临床医生应该决定是否需要其他健康专业人员一起提供全面的综合疼痛管理方案。如果需要，临床医生应该决定由谁负责某一方面，并对患者进行推荐(非正式共识；获益超过风险；证据级别：不足；推荐强度：中等)。

三、非药物干预

推荐1.临床医生可以建议癌症幸存者寻求其他专业人员提供干预措施以缓解慢性疼痛或改善疼痛相关结局(表1)。这些干预措施必须考虑已有的诊断和并存疾病，并且需要评估不良反应(循证；获益超过风险；证据级别：中等；推荐强度：中等)。

非药物干预的研究大多是小样本、短期研究，且存在方法学的不足。

四、药物干预

非阿片类的其他镇痛药

推荐2.临床医生可以开具局部外用镇痛药(NSAIDS，局麻药，复方乳膏或凝胶如巴氯芬、阿米替林和氯胺酮)用于治疗慢性疼痛(循证；获益超过风险；证据等级：中等；推荐强度：中等)。

推荐3.不推荐癌症幸存者长期单独使用糖皮质激素来缓解慢性疼痛(循证；风险超过获益；证据等级：中等；推荐强度：中等)。

推荐4.临床医生应该评估药物治疗不良反应的风险(循证和非正式共识；获益超过风险；证据等级：中等；推荐强度：中等)。

表1 慢性疼痛的非药物干预方法

推荐5.在综合考虑获益和风险后，临床医生可以遵循某些州的法律规定，给予慢性疼痛患者医用大麻类药物(循证；获益超过风险；证据等级：中等；推荐强度：中等)。

五、阿片类药物

推荐1.临床医生可以谨慎地给有慢性疼痛、但对保守治疗效果不好和出现了疼痛相关的功能障碍的癌症幸存者开具阿片类药物。有需要时可以加用非阿片类镇痛药和/或辅助药(循证；获益超过风险；证据等级：中等；推荐强度：中等)。

推荐2.临床医生需要评估阿片类药物不良反应的风险(循证和非正式共识；获益超过风险；证据等级：中等；推荐强度：中等)。

尽管有文献报道阿片类药物具有免疫异常和肿瘤增殖效应，但这一效应是否具有临床意义证据仍不足。临床医生需要注意这些方面，并告知患者及家属这是阿片类长期用药的不良反应之一。

六、与阿片类的使用有关的风险评估、风险消减和全面预防

推荐1.当启动需要长期使用阿片类药物的治疗方案时，临床医生应该评估潜在风险和受益(非正式共识；获益超过风险；证据级别：不足；推荐强度：中等)。

推荐2.临床医生应该熟悉与阿片类使用相关的一些术语，比如耐受、依赖、滥用、成瘾(非正式共识；获益超过风险；证据级别：不足；推荐强度：中等)。

推荐3.临床医生应该采取全面预防措施以减少药物滥用和成瘾以及阿片类使用所带来的不良后果比如阿片相关的死亡。临床医生在同时开具其他中枢作用的药物(特别是苯二氮卓类)时应该格外谨慎(循证和非正式共识；获益超过风险；证据级别：中等；推荐强度：中等)。

推荐4.临床医生应该了解与开具管制药物相关的法律和条例(非正式共识；获益超过风险；证据级别：不足；推荐强度：中等)。

推荐5.临床医生应该教育患者及其家庭成员，告知其长期使用阿片类药物的获益和风险，以及管制药物的安全储存、使用和丢弃方法。应该鼓励临床医生纠正关于药物使用的一些错误观念，提醒患者使用酒精或非处方类镇静药或接受其他医生开具的中枢性药物时需要特别小心(非正式共识；获益超过风险；证据级别：不足；推荐强度：中等)。

推荐6.如果不能继续使用阿片类药物，临床医生应该减少药物剂量以避免戒断综合征。减量速度以及采取协同治疗以减少不良反应的措施应该根据不同患者个体化地制定(循证和非正式共识；获益超过风险；证据级别：中等；推荐强度：中等)。

(译自Journal Clinical Oncology，2016，34，3325-3345)

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.022

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室

2017-01-09)