中医药治疗膝骨关节炎研究进展

黄明辉 宋进良 陈彦军 蔡 伟 卢 健 吕本洋

(河南省信阳市中医院骨科，河南 信阳 464000)

中医药治疗膝骨关节炎研究进展

黄明辉 宋进良 陈彦军 蔡 伟 卢 健 吕本洋

(河南省信阳市中医院骨科，河南 信阳 464000)

膝骨关节炎(KOA)是骨科常见病、多发病，中医学将KOA归属于“骨痹”“痹证”范畴，其发病率逐年上升并日趋年轻化，临床治疗方法多种多样，多以缓解症状、改善关节功能为主。国内外学者对KOA治疗注重对因治疗、早期发现、早期预防，并提出分期治疗，目前尚无阻断其发展及转归的药物。近年中医药治疗KOA疗效显著，临床应用广泛，包括中药内服、外用、针灸、推拿治疗等，均能有效改善临床症状，提高生活质量。

骨关节炎，膝；中医疗法；综述

中医学将膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)归属于“骨痹”“痹证”范畴，其病机多认为是积累性劳损，伴外受风寒湿邪，加上中老年肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养，气血不畅而骨脉瘀阻。现代医学认为其发病机制可能与遗传、性别、年龄、肥胖和过度活动等原因有关，临床治疗多以减轻症状、改善肢体功能为主要目的。KOA治疗方法多种多样，西医以功能锻炼、口服止痛药物及手术干预为主，中医药治疗KOA临床效果显著，现整理近年中医药治疗KOA现状综述如下。

1 健康教育

KOA的治疗目的是缓解疼痛，延迟病情发展，目前尚无任何治疗方法使病程逆转，但早期治疗可避免关节畸形的发生。提高患者对危险因素的认识，避免长时间跑跳、下蹲、频繁爬楼梯及爬山，提倡健康的生活方式，指导患者保护关节的方法，进行有氧锻炼如游泳、骑自行车等，以及控制饮食、减轻体质量、选择合适的鞋袜、使用支具等。2013年美国矫形外科学会制订的KOA治疗指南推荐使用的方法有以下4种:①自我控制、肌肉力量训练、低冲击的有氧运动;②减轻体质量；③使用止痛药物;④人工关节置换术。其中第1项为强烈推荐项目，由此可见个人的日常行为、肌肉力量训练、体育锻炼是防控KOA的主要方法[1]。

2 功能锻炼

适量的功能锻炼能改善肌力、促进肌肉血液循环，小强度锻炼不会增加KOA的发病[2]。国内外学者认为，股四头肌功能锻炼可以明显改善膝关节功能，延缓退变[3]。戴艳艳等[4]通过指导KOA患者进行直腿抬高试验、屈伸功能练习，认为股四头肌功能练习可以提高肌肉力量，增强关节稳定性，增加关节腔压力，促进关节液循环，进而促进关节液吸收，促进水肿滑膜的消肿，明显改善关节功能，提高远期治疗效果。倪国新[5]采用股四头肌等长并等张训练治疗KOA患者35例，先等长训练1个月，再等张训练1个月，共观察2个月。结果：患肢功能及膝部疼痛明显好转。董宝强等[6]将60例KOA患者随机分为2组，对照组30例予基础治疗，口服非甾体类抗炎药、盐酸氨基葡萄糖；锻炼组30例在对照组基础上予康复保健操锻炼治疗。2组均治疗2周。结果：治疗组膝关节活动度、关节疼痛、晨僵等方面缓解程度均优于对照组。说明膝关节功能康复保健操对改善KOA患者生活质量有显著的疗效。周斌[7]将40例KOA患者随机分为2组,对照组20例予塞来昔布口服治疗,运动疗法组20例在对照组基础上加用运动疗法治疗。2组均治疗4周，治疗结束后1周行疗效评价。结果：2组治疗后症状均得到改善,运动疗法组最大行走距离、日常活动能力均优于对照组(P<0.05)。说明运动疗法在KOA的治疗上疗效确切且简便易行。

3 中医治疗

3.1 中药内治 中医将KOA归属为“痹证”等范畴,病机多认为是长期劳损，肝肾亏虚，骨脉瘀阻，根据病因病机给予辨证分型论治，肝肾亏虚型，治宜滋补肝肾，强壮筋骨；风寒湿痹证，治宜祛风散寒，除湿止痛；瘀血痹阻证，治宜活血化瘀，舒筋止痛；风湿热痹证，治宜清热疏风，除湿止痛[8]。吴迪等[9]选择96例KOA患者共142膝,应用独活寄生汤加减治疗效果明显。王文岳等[10]检索2000-07—2010-09期间PubMed,MEDLINE,中国生物医学文献服务系统(CBM),中国知网(CNKI)，收集所有中药与西药治疗KOA的随机对照试验,利用RevMan 5.0软件对纳入研究结果进行Meta分析。共纳入24个随机对照试验,患者2 674例。Meta分析显示，中药治疗效果优于西药，副作用少。

3.2 中药熏洗 中药熏洗通过活血通络中药达到镇痛、抗炎，改善循环，从而起到预防和治疗疾病的作用。周胜利等[11]将60例KOA患者随机分为2组,对照组30例予塞来昔布胶囊口服,治疗组30例加用中药膝关节熏洗治疗，药物组成：川芎、川牛膝、千年健、海桐皮，每日1次，每次20 min。结果：治疗1、2周后,治疗组疼痛视觉模拟评分(VAS)低于对照组，Lysholm关节功能评分高于对照组(P<0.05)，说明中药熏洗可以缓解KOA患者膝关节疼痛程度,改善膝关节功能。

3.3 贴敷法 穴位贴敷疗法是以中医经络学说为理论依据，把药物研成细末，制成软膏、丸剂、饼剂或将药末散于膏药上，或将中药汤剂熬成膏，再直接贴敷于穴位、患处(阿是穴)上，治疗KOA。于美玲等[12]认为穴位贴敷具有调节人体细胞免疫及细胞因子水平的优势,一般以芥子、延胡索、细辛、甘遂、麝香为主方，具有防治KOA的作用。叶亚云等[13]将74例KOA患者随机分为2组，治疗组37例予穴位贴敷治疗，将芥子、延胡索、甘遂、细辛、天南星、生白附子按2∶2∶1∶1∶1∶1研成细粉，用姜汁调成膏状，贴于膝部穴位(鹤顶、内膝眼、犊鼻、足三里、阳陵泉、血海、阿是穴)，对照组37例予膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗。2组均每周治疗1次，共5次。结果：治疗组治疗后VAS明显低于对照组(P<0.05)，说明穴位贴敷可以明显改善KOA的临床症状,镇痛效果满意。

3.4 涂擦法 涂擦法指将液态中药涂抹患处，使药物经皮肤由表入里，激发经络之气，循经络传至脏腑，发挥药物作用，起到调节局部和全身的作用，使用时可配合手法，以增强药物渗透性。宋军等[14]参照Hulth法建立兔KOA模型，随机分为模型对照组、假手术组、复方艾叶油乳膏剂组，取同龄正常兔为正常对照组，每组10只。正常对照组、模型对照组和假手术组于膝关节处涂抹乳膏剂基质，复方艾叶油乳膏剂组以相应的药物涂抹。4周后空气栓塞处死动物，取股骨内髁约0.5 cm×0.8 cm组织块，观察软骨的形态学变化及软骨中MMP-13表达与分布。结果：复方艾叶油乳膏剂能减轻关节软骨病理损伤,减少MMP-13表达，说明复方艾叶油乳膏剂可通过减少MMP-13表达而起到保护关节软骨的作用。张劼等[15]将18只日本大耳白兔随机分为正常组、造模组、治疗组，每组6只，对后2组采用右股静脉结扎的方法建立兔KOA模型，治疗组行风湿骨痛药酒药槌外治，药物组成：乌药、血竭、川芎、威灵仙、秦艽，用特制药槌轻轻叩击膝关节周围。连续治疗3周。结果：3周后,造模组较正常组、治疗组超氧化物歧化酶(SOD)活性明显下降,丙二醛(MDA)含量明显上升(P<0.01)，治疗组与正常组SOD、MDA水平相近(P>0.05)；组织形态学观察见造模组关节软骨呈较明显的退变,滑膜呈明显炎性改变，治疗组关节软骨退变较轻,滑膜未见明显炎性改变。通过动物实验说明风湿骨痛药酒药槌外治法能明显抑制兔KOA滑膜炎症。邹建文等[16]配制搽剂(药物组成：牛膝小钻、土杜仲、徐长卿、泽兰、牛膝、续断、穿破石、何首乌、大活血皮、香加皮、木瓜、五指牛奶、熟地黄、当归、毛老虎、千斤顶、瘦山虎、川芎、肿节风)涂搽患膝并配合患膝浸蜡疗法治疗KOA 32例,对照组28例仅予浸蜡治疗。2组均10次为1个疗程，共1～2个疗程。结果：治疗组总有效率93.75%，对照组85.71%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3.5 热熨法 热熨法是指将各种药物或者辅料加热,敷在患处或者腧穴，并来回移动按摩的一种治疗方法，具有温经通络、活血行气、散热止痛、祛瘀消肿等作用。沈小峰[17]采用应用中药热熨治疗KOA 25例，药物组成：威灵仙、独活、桑寄生、透骨草、五加皮、姜黄、赤芍、红花、当归、制川乌、制草乌、桂枝、花椒,对照组25例予患膝每日外涂2次扶他林软膏及每周关节腔内注射玻璃酸钠治疗。2组均疗程5周。结果:2组治疗后VAS评分、疼痛分级指数(PRI)评分和现有疼痛强度(PPI)评分均降低，而治疗组均低于对照组(P<0.05)，说明采用中药热熨治疗KOA效果优于外涂扶他林和关节腔内注射玻璃酸钠。

3.6 中药离子导入 中药离子导入疗法是以中医药基础理论为指导,通过直流电将药物离子经皮肤或黏膜引入病变部位，发挥药效,该方法能有效提高KOA患处的药物浓度,减少渗出和肿胀,改善或恢复关节功能,缓解或消除疼痛。崔镇海等[18]运用自拟中药方(药物组成：乳香、没药、丹参、当归)经皮离子导入治疗不同时期KOA患者90例,能有效改善患者的临床症状及体征，认为中药经皮离子导入法使药物的有效成分直达病灶,较口服药吸收更利于吸收,减少了肝脏的“首过效应”，且局部用药,无需经过消化系统,避免了对消化系统的刺激。

3.7 针灸 针灸治疗通过针刺温灸等方法使膝关节周围肌肉松弛，促进局部血液循环，消除膝关节炎症和水肿，使膝关节粘连症状得以缓解。电针通过神经传导抑制痛觉中枢，增强机体免疫功能，产生镇痛效应。梁剑凌等[19]将100例KOA患者随机分为2组,对照组50例采用单纯电针治疗,取穴：内膝眼、外膝眼、鹤顶、阳陵泉、梁丘、足三里、阿是穴(通常取2～3个)；治疗组50例在对照组基础上配合运动疗法治疗：热身运动、关节活动范围训练、肌力训练、有氧锻炼。2组均10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。结果：2组治疗后膝关节功能各项评分与总分均较治疗前明显升高(P<0.05),治疗组各项评分与总分均高于对照组(P<0.05)。说明电针配合运动疗法治疗KOA临床疗效优于单用电针者。叶国平等[20]将105例KOA患者随机分为3组，深温针灸组35例采用2寸毫针进针40～45 mm,穴取内膝眼、外膝眼、足三里,然后施温针灸法，浅温针灸组35例采用1.5寸毫针进针30～35 mm,取穴及温针灸法同深温针灸组，针刺疗法均10 d为1个疗程,疗程间休息2 d；西药组35例口服盐酸氨基葡萄糖，12 d为1个疗程。3组均治疗3个疗程。结果:深温针灸组总有效率93.9%,优于浅温针灸组(87.5%)及西药组(87.1%)(P<0.05),说明深温针灸治疗KOA疗效优于浅温针灸及口服氨基葡萄糖。赵姗姗等[21]将60例KOA患者随机分为2组，治疗组30例予艾灸循经筋阿是穴治疗，取膝关节周围有条索或结节处的经筋病灶点(即循经筋阿是穴)，采用雀啄灸或回旋灸灸至皮肤潮红为度；对照组30例艾灸常规经穴，根据辨证分型取内膝眼、外膝眼、鹤顶、阴陵泉、阳陵泉、足三里、梁丘，操作方法同上。2组均5 d为1个疗程，共治疗4个疗程。结果：治疗组总有效率96.7%，对照组总有效率90.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。说明艾灸循经筋阿是穴治疗KOA具有较好的疗效，能有效改善患者的症状。

3.8 小针刀 小针刀通过对压痛部位选择性局部封闭,对痛点区实行松解，能起到消除粘连的作用。刘福水等[22]纳入6个随机对照试验,涉及429例患者,通过Meta分析结果显示针刀治疗KOA的近期总有效率和治愈率均优于关节腔注射玻璃酸钠。杨义靖等[23]认为针刀在治疗KOA中注重膝关节的力学平衡，通过治疗松解，消除挛缩达到膝部稳定。刘长艳等[24]通过计算机检索2000—2014年间万方医学网、维普网、中国知网中针刀治疗KOA的临床文献，按文献纳入标准与排除标准进行筛选，收集、整理数据并建立数据库。经统计分析，总结出针刀治疗KOA的常用治疗部位以髌下脂肪垫、膝内侧副韧带、膝外侧副韧带为主，总治疗次数以3次为宜。

3.9 局部用药 局部用药是应用药物对患部进行局部治疗，包括穴位注射、关节腔灌洗，利于局部药物的吸收。陈民等[25]将100例KOA患者随机分为2组，治疗组50例取穴梁丘、足三里、委中、血海、阿是穴,每个穴位各注射鹿瓜多肽注射液1 mL,每日1次；对照组50例服用塞来昔布胶囊,每日1次。2组均治疗14 d。结果:治疗组在改善膝关节关节活动度和消肿方面优于对照组。顾斌等[26]将85例KOA患者随机分为2组，观察组41例口服布洛芬缓释胶囊，治疗组44例采用复方当归注射液进行穴位注射,取曲泉、膝阳关,鹤顶、委中等相对穴。2组均治疗8周。结果：治疗组有效率88.64%，对照组70.73%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。认为相对穴具有阴阳相对或阴阳表里相对的特点,故其在沟通经络、调和阴阳、加强阴阳二经之间的联系,以及增强针感方面有独到的功用,且取穴少,简洁有效。陈能等[27]通过实验研究显示参麦注射液关节腔注射对兔膝关节软骨有一定的保护作用,其作用机制与下调关节液IL-1β、IL-6、TNF-α水平,降低软骨组织IL-1β、IL-6、TNF-α mRNA表达有关。蒋顺琬等[28]采用刺五加注射液进行膝关节腔灌洗治疗KOA 44例,对照组42例采用0.9%氯化钠注射液+地塞米松+50%葡萄糖注射液+11.2%乳酸钠+维生素C+50%硫酸镁溶液配制灌洗液进行灌洗。结果：治疗组优良率90.9%，对照组71.4%，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。

3.10 推拿 推拿手法具有松解粘连、消肿止痛、疏通关节的作用，使膝关节功能改善。王原恺等[29]通过松髌法、提拿法、舒筋法、旋转屈伸法等推拿手法治疗KOA患者60例(84膝)，每次15 min，每日1次，10 d为1个疗程，共治疗12个疗程。结果:除3膝无明显改善外,其他均明显改善，总有效率96.43%。李春日等[30]将63例KOA患者随机分为3组,艾灸组20例，取穴：膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、伏兔、犊鼻及膝部周围，采用雀啄灸及回旋灸灸至皮肤潮红为度，连续治疗1周；毫针组21例，取穴同艾灸组，以局部取穴为主，不同患者按中医辨证分型加减穴位，连续治疗1周；推拿组22例采用拿捏手法放松膝关节周围肌肉，点按膝部及周围穴位(取穴同艾灸组)，然后在髌骨下缘施以揉捻法，拇指、示指推按两膝眼处，掌根部在患处轻度施以揉捻、按压、推法，以局部有痠胀热感为度，牵引下环转摇晃小腿6～7次，然后使膝关节尽量屈曲后再拔直，最后将小腿及大腿的肌肉理顺。3组均连续治疗1周。结果:3组均有明显的镇痛效果,艾灸组和推拿组治疗后正常T细胞表达和分泌因子(RANTES)及单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)显著降低,推拿组具有更强的抑制RANTES和MCP-1表达的作用,差异有统计学意义。认为针灸推拿对KOA止痛效果良好,在抑制RANTES及MCP-1介导的炎症反应方面,毫针疗法没有显示出抑制作用,艾灸和推拿疗法具有明显的抑制作用,且推拿疗法优于艾灸疗法。

3.11 综合治疗 尽管目前治疗KOA的方法很多,具有很好的疗效,但单一方法治疗效果不够理想，只能缓解症状。对临床治疗不满意患者可以考虑多种治疗方法联合应用尽可能达到最好的治疗效果。翁明军[31]将2011-05—2013-05临床治疗KOA的文献，剔除无诊断标准、排除标准、疗效标准的研究文献，按疗效标准实施剔除，得到46篇研究文献，记录观察例数及有效率，经χ2检验分析各种治疗方案的疗效差异。结果：针刀、痛点阻滞、中药熏洗、臭氧、玻璃酸钠是最佳的组合方案。认为KOA各种单一疗法有其局限性，综合疗法疗效优于一般的单一疗法。

小结中医药治疗KOA疗效可靠、毒副作用相对较小、治疗手段较多。现目前中医药的研究仍存在诊断标准、纳入标准、临床分型和疗效标准不统一,其可比性和可靠性不高。我们认为，KOA治疗要重视疾病分期,提倡早期防治,用辨病诊疗、辨证论治和辨位施法,强化功能康复，将中医理论与现代防治方式有机结合起来，做到KOA的早期防治，以降低膝关节病残率。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.035

R684.76；R242

A

1002-2619(2017)12-1913-05

黄明辉(1970—)，男，副主任医师。研究方向：骨关节病，创伤骨科。

2017-05-17)

李珊珊)