不同初始剂量丙泊酚在无痛胃镜麻醉中的效果探讨

韩利平　邵红玲　宋美丽

[摘要] 目的 探讨不同初始剂量丙泊酚麻醉在无痛胃镜检查中的有效性，安全性和高效性。 方法 选择100例胃镜检查患者，ASA I～Ⅲ级，年龄20～80岁，体重50～70 kg，无失代偿心肺疾病，肝肾功能无明显障碍，按照自愿原则分为A、B两组各50例：A组为小初始剂量丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg+局麻药组，B组为较大初始剂量丙泊酚组（2.1～3.0）mg/kg，监测所有患者检查前、中、后的SBP、DBP、HR、SpO2变化，咽喉反射，体动，睁眼时间，起身站立时间，胃镜操作时间，检查成功率及愿意接受复查率等。 结果 A、B两组患者的SBP、DBP、HR和SpO2没有明显差异，其中A组没有需要抬下颌的患者，B组需要抬下颌的患者有11例，两组均没有呼吸暂停；A、B两组咽喉反射、体动、胃镜操作时间、检查成功率及愿意复诊率差异无统计学意义（P>0.05）；与B组比较，A组睁眼和起身站立时间均缩短（P<0.05）。 结论 小初始剂量丙泊酚麻醉配合局麻药与单纯较大剂量丙泊酚麻醉在胃镜检查方面有同样完善的抑制咽喉反射和体动的效果，而且前者比后者对呼吸系统的影响更小、更安全，睁眼时间及起身站立时间均明显缩短，说明小初始剂量丙泊酚麻醉在门诊短小手术中更有优势，效率更高。

[关键词] 丙泊酚；无痛胃镜；咽喉反射；门诊短小手术；高效性

[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0103-03

胃镜检查作为一种无创诊疗手段，对于早期胃癌的发现意义重大[1-3]，作为一种侵入性操作，当胃镜经口咽部向食道推进时，会出现明显的咽喉反射，带来体动使胃镜操作受到阻滞，也给患者带来了不小的痛苦。胃镜检查的对象各个年龄段都有，年轻人因为胃痛接受胃镜检查的人数上升迅速，由于年轻患者的咽喉反射更灵敏，引起的咽喉反射和体动更严重。目前接受无痛麻醉的比例正在逐步增加[4-7]。麻醉药对呼吸系统、循环系统的影响及针对胃镜操作特点的麻醉方案在持续改进。一直以来，普遍认为胃镜操作比肠镜对人体干扰轻，痛楚少，能够忍受，所以无痛胃镜开展的比较晚，比例低，麻醉药剂量也参照无痛肠镜等剂量或更少[4-7]。但我院多年来在无痛胃镜麻醉中发现需要比肠镜更大的剂量才能抑制胃镜入咽喉部引起的咽喉反射，然而大剂量丙泊酚对呼吸系统、循环系统的不良影响以及门诊麻醉要求的快速苏醒等方面问题需要解决，所以本研究在胃镜检查中采用小初始剂量与局麻药联合，尝试减小丙泊酚初始剂量[8]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般資料

选择胃镜检查的患者100例，年龄20～80岁，平均（43.3±5.5）岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，体重50～70 kg，无失代偿心肺疾病，肝肾功能无明显障碍，因上腹部不适来我院行胃镜检查。按照自愿原则分为两组：A组50例采用小初始剂量，用丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg，配合2%利多卡因胶浆200 mg提前充分口咽部表面麻醉；B组50例采用较大初始剂量，丙泊酚（2.1～3.0）mg/kg。两组患者的年龄、性别、体重等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法

胃镜检查前，筛选患者胃镜检查适应证及麻醉药品等的禁忌证，术前8 h禁食水，入室后，常规监测血压、心率、脉氧饱和度、心电图。右侧卧位，经鼻导管充分吸氧2 L/min，嘱患者深吸气直至睡着。A组，在检查前20 min口服2%盐酸利多卡因胶浆200 mg，嘱将胶浆用力摇匀后，分次咽下10 mL胶浆，咽下前含于咽喉部片刻，口咽部充分麻醉，开放静脉通路，缓慢静推丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg直至眼睫毛反射消失及身体松弛，开始胃镜检查；B组开放静脉通路，先缓慢静脉推注丙泊酚（2.1～3.0）mg/kg，直至眼睫毛反射消失及身体松弛后胃镜开始进入，中途视情况追加丙泊酚（0.4～0.8）mg/kg，直至检查结束。

1.3观察指标

记录患者检查过程中的收缩压、舒张压、脉搏、脉氧饱和度、咽喉反射、体动、胃镜时间、睁眼时间、起身站立时间、检查是否成功、复查接受情况等。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验或单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者NIBP、HR、SpO2变化的比较

两组患者的无创血压、心率、脉氧饱和度差异无统计学意义（P>0.05）。检查过程中，两组患者的动态无创血压有波动，无一例需要给予升压药，术后能自行恢复接近正常。收缩压、舒张压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；由于麻醉前有充分吸氧储备，SpO2在两组检查中均有一过性下降，其中A组能自行缓解，B组有11例需要抬下颌后好转，无一例出现呼吸暂停。见表2。

2.3两组患者检查后的疼痛评估比较

两组患者咽喉反射、体动、睁眼时间和起身站立时间、操作时长、检查成功率、愿意接受复查率等方面的比较见表3。A、B两组胃镜咽喉反射、体动、检查时间、检查成功率、愿意接受复查率等没有明显差异，但A组的睁眼时间和起身站立时间比B组早，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

丙泊酚临床麻醉应用广泛，因具有起效快、苏醒清澈、术后恶心呕吐发生率低等优点而被广泛用于临床麻醉和无痛门诊内窥镜检查[9，10]。在传统的胃镜检查中，由于患者完全清醒，心理上的恐惧以及插镜时对咽喉部的刺激，易引起患者体内应激激素水平显著增高，出现心率加快、血压升高等反应。胃镜以往均在无麻醉下进行，即使无痛肠镜广泛开展起来了，无痛胃镜开展的也不多，主要原因是胃镜检查只有经过口咽部的恶性呕吐其他的痛楚比较少，除外咽喉部敏感的人一般均能忍受。然而，与肠镜检查相比，胃镜检查的患者呈现年轻化的特点，年轻人咽喉反射更明显，由于咽喉反射和反射性呕吐，产生厌恶心理，不愿接受第二次检查，另外，咽喉反射和反射性呕吐引起的体动阻碍了胃镜检查，随着对舒适医疗的要求增加和门诊开展大量胃镜检查工作的需要，无痛胃镜成为越来越多患者的选择[4-7]。

应用丙泊酚的无痛胃镜检查，患者术中无知晓，减少了咽喉反射及体动，加快了镜检的进度，操作者能充分实施镜检而不用顾虑患者状况，使检查准确度更高，患者在镜检完成后苏醒，对整个过程没有记忆，增加了舒适度和满意度[4-7]。但丙泊酚对呼吸系统和循环系统有抑制作用，会引起低血压和低氧血症，由于内镜检查过程短，丙泊酚麻醉也是浅麻醉状态，没有其他肌松药等配伍使用，使丙泊酚引起的低血压比较轻微，一般不用处理[11-14]。我院在无痛内镜检查前强调常规吸氧储备，有助于患者轻松度过麻醉初始剂量高峰期对呼吸的抑制，部分明显的脉氧饱和度下降能通过抬下颌有效缓解，本研究没有发生一例呼吸暂停。但随着门诊胃镜检查麻醉需求量的增加，精简细化麻醉方案需求明显，在一例麻醉中节省的时间和成本成万倍放大就是本研究的价值。

本研究中A组（小初始剂量丙泊酚麻醉组）由于麻醉前有充分的氧储备，脉氧高于98%，没有出现需要抬下颌的病例；B组出现个别脉氧下降的患者可通过抬下颌缓解。总之，本研究中两组无痛麻醉，无论是小初始剂量组还是较大剂量组均没有对呼吸抑制太多，没有发生呼吸停止，均有很好的安全性。本研究没有复合使用芬太尼一类的镇痛药，是考虑到胃镜检查基本没有痛楚，麻醉是为了体现舒适医疗的特点，主要针对咽喉反射以及引起的体动，但联合芬太尼用药会出现呼吸抑制[20，21]，最低时脉氧低于90%，为了保持呼吸道的通暢，这类患者往往需要抬下颌，需要常规备有麻醉机、呼吸机等。丙泊酚联合芬太尼的麻醉中两个药对呼吸抑制的叠加作用，有引起呼吸停止的危险，同时还增加了麻醉方案的复杂性和操作上的繁琐，本研究中没有应用辅助镇痛药芬太尼等，是为了简化门诊大量短小手术的方案，即使每个患者少用一种药少开一个红处方也能使麻醉医师节省大量的时间和精力关注患者的安全，提高安全度。据文献报道，因为咽喉部神经末梢对胃镜敏感，胃镜检查常引起呕逆及体动反应，这种反应以不适为主，疼痛不明显[15-19]，故不必要辅助使用镇痛药。小初始剂量中联合使用的局麻药是为了消除插镜引起的咽喉反射，因为这种小剂量诱导产生的麻醉深度不足以对抗插镜操作中对咽喉部的刺激[8]。利多卡因胶浆是集麻醉、润滑作用为一体的新型表面麻醉药物，胃镜检查前仔细含服，可以充分麻醉口腔咽喉部的黏膜神经细胞，减轻咽喉反射，减轻胃镜引起的应激反应，使胃镜检查更舒适安全[15-19]。

综上所述，消化内镜技术是胃肠道病变早期诊治的有效方法[1-3]，无痛胃镜检查既能早期诊断胃部疾患，又能让大多数患者轻松配合，同时让镜检医师的操作更容易，达到医患双方满意。小初始剂量丙泊酚麻醉配合充分的局麻能提供良好的胃镜检查条件，能维持血流动力学的稳定，尤其对呼吸影响非常轻微，其他不良反应也少，安全性高，减少丙泊酚用量，使患者苏醒更快，节省时间，提高效率，为门诊短小诊疗麻醉提供了切实可行的替代方案。

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（收稿日期：2016-08-28）