不同分型钙化在甲状腺结节超声诊断中应用价值研究

蒋晶　黄斌

[摘要] 目的 旨在探讨不同分型钙化在甲状腺结节超声诊断中的应用价值，以期为超声诊断甲状腺结节的良、恶性提供更多的参考。 方法 选取2011年2月～2016年5月收治的160例甲状腺结节有钙化且行临床手术治疗的患者为研究资料，并对上述患者术前予以超声诊断，术后对上述患者的石蜡切片检查，分析良、恶性甲状腺肿瘤钙化特点。 结果 160例患者术后病理证实：良性48例，其中甲状腺腺瘤30例，甲状腺肿18例；恶性112例，其中乳头状癌88例，滤泡癌16例，髓样癌4例，未分化癌3例，淋巴瘤1例；与临床手术病理结果对比，恶性甲状腺肿瘤超声诊断符合率高达100%；Ⅰ型、Ⅱ型的良、恶钙化超声分型比较，差异有统计学意义（P<0.05），而Ⅲ型良、恶钙化超声分型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 甲状腺结节微钙化在超声诊断中可准确提示甲状腺癌；因此，可将结节微钙化作为甲状腺癌鉴别的重要依据。

[关键词] 甲状腺结节；超声；病理；钙化

[中图分类号] R445.1；R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0096-04

甲状腺是重要的内分泌器官；甲状腺激素可参与到多种生理机能调节之中[1，2]。研究发现，许多良、恶性肿瘤中均存在不同程度的钙化现象；且恶变的可能性较高[3]。究其原因：是因局部碱性磷酸酶升高，并水解有机磷酸酯，导致局部磷酸超过3Ca2+，2PO43-的正常值，进而造成磷酸钙沉积[4，5]。三维超声探测甲状腺结节具有高达100%的敏感度，可以发现一些触诊不到的结节；因此，在甲状腺结节的良、恶性检查中的准确度也较高[6，7]。因此，本文针对不同分型钙化在甲状腺结节超声诊断中的应用价值进行了系统研究，以期为提高临床甲状腺结节的良、恶性诊断与鉴别提供更多的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月～2016年5月收治的160例甲状腺结节有钙化且行临床手术治疗的患者为研究资料。其中男55例，女105例；年龄21～72岁，平均（49.71±9.52）岁；上述患者术前均行彩色多普勒超声检查，且术后病理诊断明确。纳入标准：甲状腺结节超声检查，提示为单发或多发，且伴钙化灶[8，9]。排除标准：（1）甲状腺结节超声检查，提示为单发或多发，但不伴钙化灶；（2）未经手术明确病理诊断者；（3）甲状腺囊性病灶内呈点状强回声，且伴后方彗尾征者[10，11]。

1.2 仪器

彩色多普勒超声诊断仪型号：GELOGIQE9（美国通用电气公司）；高频线阵探头；三维容积探头RSP6；频率设定：7.5～12 MHz。

1.3 病理证实

石蜡包埋肿瘤组织切片，行HE染色和免疫组织化学测定。免疫组织化学测定选取E-钙黏蛋白（E-Cad）、纤维粘连蛋白（FN）、血管内皮生长因子-C（VEGF-C）、金属蛋白酶MMP-2及MMP-9等。

1.4 检查方法

1.4.1 體位 取仰卧位；头部后仰状，充分暴露颈部检查位；肥胖或颈部较短者，可在其颈部垫软枕以辅助其头部保持良好的后仰状，以利检查。

1.4.2 搜查方法 检查时，将探头置于患者颈前正中、甲状软骨下方；从上至下做横断、滑行扫查两侧叶；至甲状腺下极消失、胸骨上窝水平处；再沿甲状腺左、右两侧叶予以纵断面扫查。扫查过程中，须对患者甲状腺结节的大小、形态、位置、内部结构、边界、有无声晕、有无钙化、钙化特征以及钙化灶的分布等进行观察和记录。进行甲状腺结节三维扫查时，须涂以足够的耦合剂，且将探头置于结节正上方，结合实际情况调节三维容积框的大小、位置、扫描角度；同时，嘱患者屏气，以避免因颈部或呼吸运动而影响成像。

1.5钙化分型标准

Ⅰ型钙化：点状、细小钙化，直径≤2 mm点状强回声，呈分散或单个分布于结节内；Ⅱ型钙化：中央型、粗钙化，直径>2 mm强回声斑，多伴后方声影；Ⅲ型钙化：边缘不连续、不规则形，或光滑弧形强回声，或呈连续环形排列，后方伴或不伴声影[12，13]。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或单因素方差分析。计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理与钙化超声类型分析

160例患者术后病理证实：良性48例，其中甲状腺腺瘤30例，甲状腺肿18例；恶性112例，其中乳头状癌88例，滤泡癌16例，髓样癌4例，未分化癌3例，淋巴瘤1例。与临床手术病理结果对比，恶性甲状腺肿瘤超声诊断符合率高达100%。见表1。

2.2不同超声分型钙化与甲状腺结节病理关系分析

Ⅰ型、Ⅱ型的良、恶钙化超声分型比较差异有统计学意义（P<0.05），而Ⅲ型良、恶钙化超声分型比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

甲状腺结节属临床常见疾病，且多发于育龄期女性；虽然多数甲状腺结节均属良性，但恶性结果发病率也高达3.4%～29.0%左右。研究发现，甲状腺结节内出现钙化灶多与甲状腺肿瘤密切相关，且恶变的可能性较高。在各种影像学检查方法之中，三维超声检查则是甲状腺疾病首先的检查手段，其对甲状腺结节的灵活度高达100%的敏感度，可以发现一些触诊不到的结节，并能通过影像确定甲状腺结节的物理性质以及位置、形态、边界、数目、大小等，同时，还可以全面掌握结节与颈部血管、周围组织器官的关系等[14，15]。

在甲状腺肿瘤中，无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤均可发生不同程度的钙化现象；大量临床影像学研究发现，甲状腺良性结节钙化多为营养不良性钙化；并在超声影像上提示有较大粗钙化，其病理基础多为不规则的粗钙化，并以片状、颗粒状沉积在结节上，甚至还会完成形成结石[16，17]。而恶性结节钙化的形成因素则主要有以下几方面：一是因恶性肿瘤细胞生长迅速，导致组织过度增生，并造成钙盐沉积，进而发生钙化现象；二是因肿瘤自身也会分泌少量致钙化物质（如粘多糖、糖蛋白等），进而也会导致肿瘤组织内部出现钙化现象；三是因肿瘤组织过度生长过程中，其滋养血管无法满足营养需求而造成肿瘤组织坏死，进而形成钙化[18]。

本文研究结果提示：160例患者术后病理证实，良性48例，其中，甲状腺腺瘤30例，甲状腺肿18例；恶性112例，其中，乳头状癌88例，滤泡癌16例，髓样癌4例，未分化癌3例，淋巴瘤1例；与临床手术病理结果对比，超声诊断符合率高达100%；Ⅰ型、Ⅱ型良恶钙化超声分型比较，差异有统计学意义（P<0.05），而Ⅲ型良恶钙化超声分型比较，差异无统计学意义（P>0.05），这进一步说明超声诊断在甲状腺病变检查中具明显的优势，甲状腺结节钙化声像可以准确提示甲状腺癌。本文研究提示甲状腺钙化与甲状腺恶性肿瘤之间存在着极为密切的相关性，且甲状腺恶性肿瘤发生钙化概率也显著高于良性肿瘤；但是，其他类型的钙化仍与甲状腺恶性结节呈密切相关，但粗大钙化对甲状腺癌诊断的灵敏度相对较低。另外，Ⅰ型钙化（即微钙化），其多存在于结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎等诸多良性病变之中，同时，也会存在于恶性结节之中，如滤泡状癌、分化不良性癌等；但因其在乳头状癌中具有较高的特异性，因此，本研究认为可将微小钙化作为甲状腺恶性肿瘤超声诊断的重要指标，而将粗大钙化作为次指标（图1）。

Ⅱ型钙化（即粗大钙化），其病理基础主要是甲状腺实质内的退行性病变，这也直接导致Ⅱ型钙化往往同时存在于良、恶性结节之中。因此，在对Ⅱ型钙化进行临床诊断时，需结合患者实际情况进行客观诊断。本文中，Ⅲ型钙化的良恶性结节发病率尚无明显差异，但与Ⅱ型钙化相同，往往也会存在于良、恶性结节之中。

本文在分析本组研究中的乳头状癌的超声图像时发现，类似结节内部回声较低，且结节边缘欠光滑、形成不规则，其内无明显血流信号；因此，若在超声影像提示结节内可见微钙化点时，则可以判断其患甲状腺乳头状癌的可能性相对较大。而粗大钙化其超声影像多会提示较强的回声，且后方常常伴有明显的声衰减[19]。另外，由于甲状腺肿块病理类型较复杂，临床超声图像表现也随之呈现多样性；因此，我们在进行甲状腺病变的超声图像特征、血流分布等情况的分析过程中，需对其进行综合性判断，避免出现漏、误诊现象。同时，在超声检查中，多数甲状腺癌都是边界不清的，这是因甲状腺癌多无包膜，且会向周边浸润生长，加之恶性肿瘤的侵蚀性及各向异性也直接导致其边界模糊，而在三维超声中，其声像图也往往表现为肿块轮廓不清、边界不整；但也有少数甲状腺癌因病理为高分化型，侵蚀性小而导致肿瘤边界较清晰，另外肿瘤（如髓样癌）生长较迅速而推压周围组织也会使肿瘤边界尚清晰[20]。

本文160例不同分型钙化的甲状腺结节超声诊断虽无漏、误现象发生，但在进行良、恶性肿瘤诊断、鉴别时，仍需加强对超声影像加以全面分析。如甲状腺癌诊断时，其声像图往往会呈现钙化、出边界模糊、纵横比>1、低回声，且多会伴有后方衰减等。目前，国内学者针对钙化研究多集中于Ⅰ型钙化方面，但在实际工作中，还需对Ⅱ型、Ⅲ型钙化与甲状腺恶性结节相关性的研究。

综上所述，超声诊断在甲状腺病变检查中具有无创、准确、经济等明显的优势，甲状腺结节微钙化声像可以准确提示甲状腺癌；但在临床超声甲状腺结节诊断时，除对结节的边界、包膜、血供等重要指标进行观察、分析之余，还应仔细探察钙化斑块的大小、形态以及分布等，以进一步提升临床超声诊断的准确性。

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（收稿日期：2016-06-09）