胆囊十二指肠瘘5例漏诊临床分析

崔 健，尚 东，王琪璠，张庆凯

(1. 齐齐哈尔市第一医院 普外二科， 黑龙江 齐齐哈尔 161000； 2. 大连医科大学附属第一医院 腹部急症外科， 辽宁 大连 116011；3. 齐齐哈尔市第一医院 磁共振科， 黑龙江 齐齐哈尔 161000)

论 著

胆囊十二指肠瘘5例漏诊临床分析

崔 健1，尚 东2，王琪璠3，张庆凯2

(1. 齐齐哈尔市第一医院 普外二科， 黑龙江 齐齐哈尔 161000； 2. 大连医科大学附属第一医院 腹部急症外科， 辽宁 大连 116011；3. 齐齐哈尔市第一医院 磁共振科， 黑龙江 齐齐哈尔 161000)

目的 探讨胆囊十二指肠瘘的诊断和治疗要点, 为临床医师提供参考依据。方法 回顾性分析2000年3月至2014年3月收治的5例胆囊十二指肠瘘患者的临床资料，患者平均年龄(64.8±5.3)岁，术前影像学检查均提示胆囊炎、胆囊结石。5例均择期行手术治疗。结果 5例胆囊十二指肠瘘患者均为术中诊断，手术后治愈4例，死亡1例。治愈患者平均住院时间10.1 d，术后恢复良好，无并发症发生。结论 胆囊十二指肠瘘术前诊断率低, 影像学相关表现有助于明确诊断。发生胆囊炎、胆囊结石后及时手术可预防胆囊内瘘的发生。

胆囊十二指肠瘘；诊断；手术治疗

胆囊十二指肠瘘是胆囊内瘘中发病率最高的并发症，发病率约占所有胆内瘘并发症的70%～90%[1-2]。其表现为胆囊与十二指肠之间形成的异常病理性通道，病变主要发生于胆囊底部与十二指肠降部间[3-4]。由于胆囊十二指肠瘘发病率极低，以往临床医生对本病认识不足，报道甚少。近年来，胆囊结石合并慢性胆囊炎的发病率不断提高，胆囊十二指肠瘘发病率亦呈上升的趋势。随着肝胆部影像学检查技术的进步，使胆囊十二指肠瘘的诊断病例数不断增加[5]。本文通过回顾性分析大连医科大学附属第一医院自2000年3月至2014年3月5例确诊为胆囊十二指肠瘘患者的相关资料,并结合国内外相关文献，总结诊治本病的临床经验，探讨胆囊十二指肠瘘患者的诊断和治疗要点, 为临床医师提供诊治依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

大连医科大学附属第一医院于2000年3月至2014年3月共确诊5例胆囊十二指肠内瘘患者,其中男2例,女3例,年龄53～87岁,平均(64.8±5.3)岁。 患者病程5年以上者3例,不足5年者2例。既往有肝胆手术史者2例。均有反复右上腹绞痛或隐痛史。黄疸2例, 畏寒、发热2例,术前均经B超检查,提示胆囊炎、胆囊结石，其中4例行CT检查,1例胆囊结石(充满型),1例提示胆囊萎缩,2例有肝内胆管积气征(图1),1例行MRI检查提示肝内胆管积气(图2)。 5例患者的病例资料见表1。

图1 CT肝内胆管积气(箭头所示)Fig 1 Intrahepatic bile duct pneumatosis in CT(arrow position)

图2 MRI肝内胆管积气(箭头所示) Fig 2 Intrahepatic bile duct pneumatosis in MRI(arrow position)

1.2 方 法

患者均行择期手术，其中腹腔镜手术1例，开腹手术4例。术中发现4例患者不同程度胆总管增粗，遂术中行胆总管探查。行胆总管取石4例。

2 结 果

5例患者均在手术探查治疗中确诊为胆囊十二指肠瘘。术式均为胆囊切除、胆囊十二指肠内瘘修补术，其中4例另行肝外胆管结石取石T管引流术，开腹手术4例，腹腔镜手术1例。5例患者术后病理结果均提示胆囊慢性炎症(图3)。其中治愈4例，住院时间7～13 d，平均住院时间10.1 d。患者均恢复较好，未见相关并发症出现；死亡1例，该患者术后第3天出现阿斯综合征(室颤)，抢救无效死亡。见表1。

表1 5例患者病例资料

3 讨 论

3.1 病因及病理

胆囊十二指肠瘘的形成与胆囊结石引起的梗阻、感染、消化道溃疡、慢性穿孔、胆囊癌直接侵犯及损伤等原因有关，而最主要的原因为胆石症合并慢性胆囊炎，患者对本病未给予足够重视，长期没有得到有效治疗。

图3 术后病理示慢性胆囊炎Fig 3 Histological examination revealed chronic cholecystitis

患者多有较长的急慢性胆囊炎病史,胆囊十二指肠内瘘形成的基础是胆囊炎、胆石症反复发作，导致周围十二指肠、大网膜等组织脏器的浆膜与胆囊的浆膜相互靠近、粘连或将其包裹。当胆囊内结石嵌顿于胆囊颈部时，胆汁无法顺利排出，引起胆囊急性炎症，胆囊腔内的压力不断地升高，导致胆囊的淋巴、静脉回流以及胆囊壁局部动脉血运发生障碍，当胆囊内压力进一步增加或胆囊壁发生水肿时，可再次减少胆囊的血供，胆囊壁出现逐层慢性化脓性坏死穿孔，而周围粘连的十二指肠壁也被结石压迫引起局部的化脓性坏死发生穿孔,与胆囊穿孔间形成异常病理性通道，导致胆囊十二指肠内瘘形成[2]。在胆囊十二指肠瘘形成后患者的临床症状可出现暂时缓解,这是因为胆囊十二指肠瘘形成后,结石可沿瘘口进入肠道内，梗阻原因解除, 胆汁引流通畅,胆囊内压力迅速下降, 部分胆囊壁血液循环重建的结果。然而胆囊的炎症未得到治疗且胃肠道内大量细菌可沿瘘口进入胆囊，致病情出现反复的发作。

3.2 临床表现及诊断

胆囊十二指肠瘘临床表现缺乏特异性，本组5例患者均有急慢性胆囊炎发作史，以胆石症、胆囊炎及上消化道溃疡等类似临床表现为主，患者多表现为进食油腻食物后出现右上腹部疼痛，可伴发恶心、呕吐、黄疸等症状，部分患者表现为发热、腹痛、黄疸三联征[4]。有文献认为当患者有长期胆囊炎、胆囊结石病史并出现以下相关临床表现时，临床应怀疑是否存在胆囊十二指肠瘘的可能[5-8]；(1)中老年患者，有反复发作的慢性胆囊炎病史，特别是曾有急性绞痛史和(或)黄疸病史者。本组5例患者均有胆囊结石合并慢性胆囊炎且病史较长，5年以上者3例,不足5年者2例。(2)无症状的胆囊结石出现幽门部梗阻并呕吐胆汁的患者。(3)超声、CT、MRI检查提示：胆囊萎缩、胆囊内多发结石及胆道积气的存在。本研究中患者均有胆囊结石，其中2例胆囊结石(充满型),1例提示胆囊萎缩，有肝内胆管积气征表现者为2例(图1、2)。胆道内积气为胆囊十二指肠瘘较为特异性的临床表现，当胆道大量积气时，B超检查显示肝内胆管常显示干树枝样或串珠样声像图 。但本影像学表现出现率较低，同时应排除以下几种情况如：Oddis括约肌松弛引起气体进入、外伤、手术或其他特殊检查时带入气体，胆系或肝内存在炎性病变产生气体等，但无胆系积气不能排除本病可能。本组患者中存在肝内胆管积气征表现者2例，因胆囊内小结石声影不典型或CT图像呈等密度，未发现十二指肠结石的存在，术前认为存在胆道感染或肠道气体经胆总管反流导致积气存在，超声、CT及(或)MRI检查未诊断胆囊十二指肠瘘。(4)当慢性萎缩性胆囊炎出现急性胆道感染时并伴有肠梗阻或者胆石症急性发作，缓解后出现肠梗阻，CT 检查发现肠道内有高密度结石影，而既往B超检查显示有胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，而近期检查发现胆囊内结石消失或位置改变，特别是胆石较大(结石直径超过1.5 cm)不能经胆道排出者，应注意是否有胆石性肠梗阻发生的可能。

3.3 治 疗

胆囊内瘘患者全身情况较差，常并存各种电解质紊乱和营养不良并发症，且病史长年龄较大，应准备充分，包括抗感染、纠正水电解质紊乱，做好肠道准备，待一般情况改善后择期手术较为安全。本病治疗以手术为主,手术原则为切除胆囊、清除结石、切除瘘管、修补十二指肠瘘口；并根据具体探查结果再做相应处理[8-10]。如(1)术中探查时发现患者病灶周围炎症及水肿特别严重,可仅行胆道引流治疗, 待炎症、水肿有所缓解，再考虑行二期手术治疗。(2)修补十二指肠瘘口时，应防止术后出现狭窄、梗阻及十二指肠瘘, 必要时可行造瘘。(3)对于病史较长的患者, 若术中发现胆囊壁增厚、坚硬，怀疑发生癌变应立即行术中冷冻检查,及时诊断早做处理，避免漏诊的发生。(4)怀疑胆总管存在结石者，可行胆总管探查+T管引流。本组患者术中探查4例发现胆总管增粗，高度怀疑胆总管结石可能，故行胆总管探查取石+T管引流。常规治疗方式有以下4种[11-12]：(1)胆囊切除+十二指肠瘘口修补术，其适用于一般情况较好的患者，术中探查显示解剖关系较清楚，属非急性炎症水肿期，可顺利切除胆囊且瘘口不大(瘘口<1 cm)，周围组织粘连不严重的患者。(2)如患者瘘口较大，可保留瘘口处部分胆囊壁，通过残留胆囊壁修补缝合瘘口，减轻缝合后瘘口的张力。(3)胆囊切除+十二指肠瘘口修补+胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合术，该手术方式适用于胆囊十二指肠瘘口巨大且与周围组织粘连广泛,术后可能出现十二指肠狭窄的患者。行十二指肠瘘口修补时可在瘘口处留置十二指肠负压引流管，行负压引流，以防术后肠道梗阻及瘘口破裂的发生。术后应常规行胃肠减压1周左右。观察腹外负压引流情况并给予患者静脉高营养支持。(4)如患者一般情况很差，局部解剖关系显示不清、周围组织粘连严重，并处于急性炎症水肿期的患者应考虑行抗感染、营养支持等对症治疗，待患者病情缓解，趋于稳定后再行择期手术治疗，此治疗过程可降低手术风险及预防相关并发症的发生，保证患者生命安全[13-15]。

我们认为胆内瘘的诊断及治疗需注意:(1)胆内瘘的诊断需依据病史、临床表现、多种相关辅助检查及动态观察。(2)胆内瘘治疗应根据发生部位、瘘口大小、炎症轻重、发病缓急、瘘道是否恶变等情况选择适当手术术式，应做到创伤小、操作简单、疗效好, 以免对患者造成不必要的创伤和并发症；(3)胆内瘘术后应加强基础护理,密切观察患者病情变化,以防患者术后感染。

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Cholecystoduodenal fistula: a clinical analysis of missed diagnosis in 5 cases

CUI Jian1, SHANG Dong2, WANG Qifan3, ZHANG Qingkai2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstHospitalofQiqiharCity,Qiqihar161000,China; 2.DepartmentofAcuteAbdominalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China；3.DepartmentofMRI，theFirstHospitalofQiqiharCity,Qiqihar161000,China)

Objective To analyze and summarize the experience of the diagnosis and treatment of cholecystoduodenal fistula to provide the treatment basis for the clinicians. Methods We collected five patients’ clinical data with cholecystoduodenal fistula from March 2000 to March 2014. The average age was(64.8±5.3)years old. According to the situation of the patients，we explored the factors which could lead to a preoperative diagnosis and to guide the management of cholecystoduodenal fistula. Results There were no specific clinical manifestations in the five patients. All patients were found in the process of operation, including four open surgeries and one laparoscopic surgery. Four patients well recovered after the surgery without acute complications and treatment related damages. One patient died of Asperger syndrome after operation. The median postoperative hospital stay was 10.1 days. Conclusions Due to nonspecific clinical manifestation in cholecystoduodenal fistula patients, preoperative diagnosis is very difficult. Appropriate examination should be made to confirm or rule out the diseases. An early diagnosis can improve the cure rate of the disease and operation has been effective with fair prognosis.

cholecystoduodenal fistula; diagnosis; treatment

国家自然科学基金项目(81373875)

崔 健(1988-)，男，医师。E-mail：840021357@qq.com

尚 东，教授。E-mail：shangdongdalian@163.com

10.11724/jdmu.2017.01.06

R657.4

A

1671-7295(2017)01-0026-04

崔健，尚东，王琪璠，等.胆囊十二指肠瘘5例漏诊临床分析[J].大连医科大学学报，2017,39(1)：26-29.

2016-10-25；

2017-01-03)