从虚、痰、气、瘀论治慢性阻塞性肺病经验

滑宬 何明



从虚、痰、气、瘀论治慢性阻塞性肺病经验

滑宬 何明

慢性阻塞性肺疾病属中医肺胀、喘证范畴，何明教授在长期的临床实践中总结出从虚、从痰、从气、从瘀论治四种辨证方法，以及十二种治法和用药经验，其中补虚、调理脾肺肾功能是治疗该病的基础，化痰、活血化瘀为治疗的重要法则，调整气机贯穿整个治疗过程，临床疗效显著。

慢性阻塞性肺疾病； 肺脾肾同治； 辨证论治

慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其发病率在中国40岁以上人群占8.2%，在全世界疾病死亡率占第四位，预计2020年死亡率将上升到第三位，将成为世界第五大卫生经济负担[1]。该病患者肺功能呈进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。中医药治疗本病有悠久历史，尤其在疾病稳定期，可以很好缓解病情，改善肺的功能，减少急性发作次数，降低病死率，并提高患者的生活质量。

根据多年呼吸病研究实践和慢性阻塞性肺疾病的临床治疗经验，何明认为本病初期为肺气虚损，因复感外邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，日久导致脏腑功能失调，而致气虚、痰浊、血瘀，最终造成肺气失宣，肾不纳气，气机升降失常致喘。本病属本虚标实，治疗应从虚、从痰、从气、从瘀四法论治为纲，十二种治法和用药经验为则，经多年临床研究证实，这些治法和用药特点可以明显改善慢阻肺稳定期患者的临床症状，提高患者的肺功能，减少其急性加重次数及外感次数。

1 从虚论治

本课题组前期研究发现，肺气虚是慢性阻塞性肺疾病发病基础，所有患者均可见肺气虚损的证候表现。随着病情加重，涉及脏腑从肺及脾，再到肾，终致三脏俱虚从而导致气虚、痰瘀互阻、肾不纳气而喘，脏虚证的轻重与现代肺功能及慢阻肺分级有密切的关系[2]，故益气、健脾、补肾法是治疗该病的重点和基础。

1.1 补肺益气

久咳、久喘、久痨、长期吸烟以及反复感受外邪，均使肺之体用俱损，肺气虚弱是慢阻肺的基本病机，患者也常伴有多汗、怕风、遇冷后加重等肺卫不固的特点，补肺益气法是治疗该病的基础。笔者在治疗时善用生黄芪、太子参、红景天补益肺气。生黄芪入肺、脾经，是补益肺脾、益气敛汗的要药，张锡纯谓其“能补气，兼能升气，善治胸中大气(即宗气)下陷”，并制有升陷汤用以治疗宗气下陷导致的胸闷气短、大汗淋漓等症，正与本病相合。太子参是补益肺脾，治疗肺虚咳嗽的要药；现代研究表明其含有多种氨基酸，有明显的补虚和抗疲劳作用，在使用时常重用。红景天归肺心经，可补气清肺、扶正固本、活血化瘀，并有明显的抗疲劳、抗缺氧、抗衰老作用。现代研究证实，红景天能增强细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫功能，增强免疫力，从而提高人体的抗感染能力，减少患者感染加重机会。

1.2 健脾益气

肺病日久，子盗母气，导致脾气虚弱，进而出现津液运化失常，酿生痰湿。笔者认为，宗气为全身气阳之源。宗气者，动气也，其性属阳。上纳肺之清气，中纳脾胃之气，下纳肾中精气，肺脾两虚，宗气生成化源不足，则宗气亏虚，故健脾益气法既能培土生金，使肺气得充，又能断绝生痰之源。药用太子参、党参、山药、炒白术、茯苓健脾益气，干姜、肉桂、仙灵脾，或用理中汤、吴茱萸汤加减温阳健脾。

1.3 补肾纳气

肾主纳气、司呼吸，病久导致的虚喘多与肾不纳气有关，且金水相生，肺病日久，常累及肾脏，叶天士在《临证指南医案·喘》中言：“在肺为实，在肾为虚。”清代医家林佩琴《类证治裁·喘症》曰：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”，并提出肺肾同治等理论。临床中，笔者常将熟地黄、黄精、山药、五味子、补骨脂、蛤蚧、煅磁石等补肾纳气平喘药物与补益肺气药同用。其中蛤蚧温补肺肾，益精血，止咳定喘；煅磁石安神镇惊，纳气平喘；五味子益气补肺，摄气归元，是治虚喘的要药，收效明显。

1.4 温阳益肾

《景岳全书》谓：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。” 肾阳为一身阳气之本，肾阳亏虚则肾纳气失常，肾阳运化水液，为气化根本，肾阳亏虚则津液运化失常而生痰饮、水湿，且“营出中焦，卫出下焦”，肺卫不固也与肾阳亏虚有密切联系，故温肾益阳法是治疗本病的重要方法，笔者常使用蛤蚧、淫羊藿、补骨脂、紫河车等药温肾益阳。同时上述药物也具有提高免疫力、抗感染等作用，尤其紫河车这类血肉有情之品，可以明显提高机体免疫力，降低慢阻肺患者急性加重的风险，并收到良好效果。

1.5 滋阴补肾

肾脏内寄阴阳，阴阳互根，久病损伤肾阴，肾阴亏虚，不能上滋于肺，燥胜则干，常出现肺肾阴虚证，可见咳嗽少痰，气短，还出现口干舌燥、舌红少苔、烦热多汗等阴虚燥热表现，笔者在治疗时常选用百合固金汤、麦味地黄丸等方剂进行加减，使用麦冬、北沙参、石斛等甘寒药物滋阴清热，甚者使用生牡蛎、龟板滋阴潜阳，获得满意疗效。

2 从痰论治

《素问·阴阳应象大论篇第五》谓：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出。”慢阻肺患者多伴有慢性咳嗽、咯痰症状，病机多为虚实夹杂，故认为痰浊是发病的重要基础，从痰论治是治疗慢阻肺的重要法则。

2.1 温阳健脾化痰

脾为生痰之源，肺为贮痰之器，津液运行失常，痰湿内阻是慢阻肺的基本病机，而肺脾肾三脏又与津液运行密切相关，故温阳健脾是祛痰化湿的根本。笔者在使用生黄芪、党参补益脾气的同时，常用温阳健脾化湿法，药用炒白术、茯苓、炒薏仁苡、白豆蔻等；若大便稀溏者，则加用干姜、吴茱萸、党参、淫羊藿、补骨脂、肉桂等，以改善脾运化之功能，达到温阳化饮之功效。

2.2 辛温燥湿祛痰

肺脾肾三脏虚损，水液运化失常，酿生痰湿，故痰浊是本病重要的病理产物。仲师曰“病痰饮者，当以温药和之”， 故笔者常用二陈汤为基础方化裁治疗痰湿蕴肺，常加用生薏苡仁、白豆蔻、厚朴等燥湿祛痰。若咯大量白色稀痰或泡沫痰则为水饮，常用款冬花、细辛、白芥子、淫羊藿或三子养亲汤温肺化饮、苓桂术甘汤健脾化饮。

2.3 清热利湿化痰

慢阻肺病程长，常反复发作，风寒湿邪入里化热，常在急性加重期出现发热、咳嗽、吐黄痰等症状，表现出痰热郁肺证，笔者在二陈汤祛湿化痰基础上加黄芩、鱼腥草、浙贝母、胆南星、瓜蒌皮清热化痰；黄痰黏稠且痰量多者，则擅用羚羊角粉，其性寒凉，既可清肺热化痰又可退热。

2.4 理气通络化痰

治痰先理气，气顺痰则消，气机运行顺畅是津液正常运化的根本，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。” 这里指出了理气化痰的重要意义，因此治气是治痰的关键。气病可生痰，痰浊又可遏阻肺气，造成肺气壅塞而致喘。笔者认为化痰需以理气为先，在使用上述升降并用法的同时，常选用陈皮、橘红等理气化痰药和旋覆花、莱菔子、苏子等降气化痰药。

3 从气论治

慢阻肺的病位在肺，肺主宣发肃降，司呼吸，只有气机升降正常，呼吸才能通畅，故肺气宣降失司是贯穿该病始终的重要病机。肾主纳气，是气机调节的根本，所以调节好肺与肾气机的功能，是贯穿整个治疗的重要方法。

3.1 宣肺平喘

自《伤寒论》《金匮要略》起，麻黄即为平喘要药，配桂枝解表平喘，配石膏清热平喘，配射干开痰散结平喘，配厚朴、杏仁可宣肺理气平喘。炙麻黄宣畅肺气。虚喘者，配入补益药物，在补肾纳气的同时，宣畅气机，解除气道壅塞；实喘者配入清肺药物，能开宣肺气之闭塞，又能祛邪平喘。

3.2 降气平喘

肺气上逆是本病的基本病机，笔者常用杏仁、紫苏子、葶苈子、旋覆花降气平喘，上述四药均长于降肺气以止咳平喘，其中紫苏子、葶苈子又能降气化痰，使痰消咳喘自平。杏仁又能与炙麻黄配伍，组成治疗咳喘的要药。旋覆花能下气消痰，葶苈子泻肺平喘，用于痰涎壅盛，喘咳不得平卧之症。

3.3 祛风解痉平喘

现代研究显示，慢阻肺患者存在持续的气道狭窄和气道重构，尤其在急性加重期，痰浊阻络，肺气上逆，气道挛急，故患者常伴有喘息、喉中哮鸣等症，故常配合炙麻黄，使用白果、地龙解痉平喘，以缓解喘息胸闷症状。地龙长于祛风通络，解痉平喘，现代药理研究证实，地龙可解除支气管痉挛，故在治疗中起到重要作用[4]。

3.4 升降并用

气机升降失调，肺气上逆贯穿慢阻肺整个发病过程，笔者在益气基础上，常宣肺与降气药物联合使用。如炙麻黄、杏仁、紫苏子、白前、沉香等，以调整气机升降起到平喘之功效。其中炙麻黄宣肺，杏仁、紫苏子、白前降气，沉香温肾降气纳气，以调节肺的宣发与肃降，使气机运行趋于正常。

4 从瘀论治

气为血之帅，肺气不利，气不行血，故见血瘀。《丹溪心法》曰：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀，血碍气而病。”叶天士谓：“久病必治络，其说谓病久气血不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也。”研究证明，血瘀是慢阻肺的重要病理过程之一，故活血化瘀法是治疗慢性阻塞性肺疾病的重要方法[5]。若患者出现胸胁疼痛，或舌黯有瘀斑等情况，常使用川芎、赤芍、丹参、三七、当归、鸡血藤等活血化瘀通络，以改善肺的气血运行。

5 结语

慢性阻塞性肺疾病属中医肺胀、喘证范畴；病位主要在肺，且与脾肾关系极为密切。肺病日久及脾，子盗母气，致肺脾两虚、脾失健运，水谷不化精微。肺主呼气，肾主纳气，病势深入，由肺及肾，肺脾肾三脏亏虚，则“通调水道” “运化水湿”之功失职，水饮内停不化，由虚致实，痰浊瘀血等病理产物肆虐。所以在该病任何阶段，肺脾肾亏虚是最基本的病理基础，辨证多属本虚标实，虚实夹杂。本虚以肺虚为主，涉及脾肾，标实则与痰浊、瘀血有关，虚、痰、瘀所致气机紊乱，是该病发病过程中的重要病机。所以笔者把从虚、痰、气、瘀论治列为重要治则，其中补虚、调理脾肺肾功能作为治疗该病的基础，注重肺脾同治、肺肾同治，阴阳互济；把化痰、活血化瘀通络做为治疗的重要法则；把调整气机贯穿整个疾病的治疗过程；在临床实践上中灵活运用经方与临床辨证的原则，做到辨病与辨证论治相结合，可取得良好的临床效果。

[1] 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(2)：67-80.

[2] 曹颖，何明. 慢性阻塞性肺疾病稳定期脏虚与肺功能关系的临床观察[J]. 北京中医药大学学报(中医临床版),2011,18(2)：15-17.

[3] 郝素英，何明， 梁爱玲，等.健脾补肾益肺方治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期临床研究[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(10)：116-118.

[4] 姚莉，程娜娜. 从治风论地龙治疗支气管哮喘[J].山东中医药大学学报,2013,36(3)：195-216.

[5] 黄敏，薛鸿浩，曲晓璐. 活血化瘀法治疗慢性阻塞性肺疾病进展[J].中华全科医学,2009,7(10)：1112-1113.

(本文编辑： 韩虹娟)

北京市中医传承双百工程

100050 北京市宣武中医医院呼吸科(滑宬)；北京中医药大学东方医院呼吸热病科(何明)

滑宬(1985- )，硕士，住院医师。研究方向：外感热病、慢性阻塞性肺疾病的中西医结合治疗。E-mail: huacheng16@126.com

何明(1950- )，女，本科，主任医师，教授，博士生导师，北京市第四批名老中医药专家继承工作指导教师，世界中医药联合会呼吸病专业委员会常务理事。研究方向：中西医结合治疗呼吸系统疾病研究。E-mail: hemg5011@163com

R256.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.023

2016-06-20)