论阳郁寒凝型痤疮的治疗

贺大智 马建伟



论阳郁寒凝型痤疮的治疗

贺大智 马建伟

本文通过临床实践及中西医相关理论文献研究，针对阳郁寒凝型痤疮上热下寒、寒热错杂的发病特点，提出了本病的病机系肝气不舒致阳气遏郁于上、郁久化火而发为上热之征象，脾肾阳虚、温煦失司、推动无力、寒凝血瘀于下而发为下寒之征象，提出了以行气解郁、温阳活血法治疗本病的学术观点。

痤疮； 阳郁寒凝； 中医治疗

痤疮俗称青春痘，又被称为“皶”“面疱”等，是一种好发于青年男女颜面部、胸背部，因毛囊及皮脂腺阻塞引发的一种慢性炎症性皮肤病[1]。现代医家多认为其病因为风热袭肺、肺胃蕴热、阴虚火旺，治疗上也多偏重清热解毒、苦寒泻火等法。但临床中笔者发现诸多患者存在上热下寒、寒热错杂的特点。大量运用寒凉药物会折寒太过，反损阳气，痤疮愈发愈烈。导致阳郁寒凝型痤疮发病的关键部位在肝，并与脾、肾二脏密切相关；发病机制系肝气不舒致阳气遏郁于上、郁久化火而发为上热之征象；脾肾阳虚、温煦失司、推动无力、寒凝血瘀于下而发为下寒之征象，当以行气解郁、温阳活血为治疗大法。

1 肝气郁结、寒凝血瘀为其重要病机

最早对痤疮的记载见于《素问·生气通天论》“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，明确指出“郁”是发病的关键，此类痤疮即为阳郁寒凝型痤[2]。唐代王冰在注释《素问》中进一步阐述此类痤疮的病机为“此皆阳气内郁所为”，为阳郁寒凝型痤疮的辨治提供了理论依据。阳气具有温煦、气化、推动的重要作用，故《素问·生气通天论》云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不张”，阳气的生理功能皆有赖于气机的调达，气机不畅，则阳郁于内，不能温煦全身，反而郁结于上焦，气郁化热，痤疮乃发。

临床中许多痤疮患者在颜面红肿、伴丘疹、脓疱等热象的同时伴有畏寒喜暖、手足不温、小腹冷痛等寒象的矛盾症状，出现此类上热下寒征象的病机关键在于肝之疏泄失司、肝络不和致使气机失畅、阳气不抒、遏郁于上，郁久化火而发为上热之征象。阳气久郁于上不能下达，下焦元阳不足，虚寒内生，而脾属阴土，脾阳易损，脾土以阳为用，喜温喜燥，阴寒偏盛，致脾阳亏虚。脾阳久虚，日渐损及肾阳，则肾阳亦不足，脾肾阳气俱虚，温煦气化失司，推动气血无力，血行不畅，血脉痹阻，寒凝血瘀而发为下寒之征象。此外，嗜食生冷、气候寒湿、着衣单薄等亦为本病发病的重要诱因。因此，针对阳郁寒凝型痤疮患者，治疗上不能单从热论治，应上下兼顾，行气与温阳并举，阳郁于上，则疏肝行气、通阳开郁；寒凝血瘀于下，则温阳散寒、活血化瘀。

2 行气解郁，阳气通达

临床施治切勿见皮治皮，盲目施以清热解毒法，郁不解则阳气不得通达，行气解郁当从肝论治。肝为刚脏，体阴而用阳，喜调达而恶抑郁。而阳郁寒凝型痤疮患者，木失调达，肝气郁滞，久则化火，火热上冲犯肺，阻塞毛窍，终致气血运行不畅，发为丘疹、结节，热盛肉腐，化而成脓则为囊肿、脓疱。此时常伴胸闷不舒、胁肋疼痛、烦躁易怒、情志抑郁、善太息等肝气郁滞的临床表现。崇《内经》“木郁达之”之旨，从肝论治，以疏肝解郁理气为法，拟柴胡疏肝散加减，方中柴胡、枳壳、白芍、陈皮、香附均具疏理肝气之效。柴胡疏肝解郁，香附为气中之血药，既可疏肝又可活血；川芎为血中之气药，可活血行气，二药相合助柴胡解肝经之郁滞；陈皮、枳壳理气行滞；白芍养肝血、补肝阴，以助肝阳之调达疏泄。气滞重者加厚朴、郁金、青皮以增强解郁疏肝之功。诸药共使，肝气得疏，阳气得行，气血调和，阴平阳秘，伏火得清，郁热得消。阳气温煦周身，下寒之象亦可缓解。

“亢则害，承乃制”，五行的生克制化关系已明确指出肝病可传脾，脾病能及肝，肝脾两脏生理上相互为用，病理上相互影响。肝郁患者往往与脾虚同见，可伴嗳气、纳呆、腹胀、脘闷、呕吐、大便失常等症状，此谓“土壅木郁”，故张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”疏肝的同时兼顾实脾，投以党参、茯苓、白术、黄芪等药，以温脾土养肝阳，使肝脾调和、阳气得升。

同时，针对阳郁寒凝型痤疮上热下寒的病机特点，《伤寒瘟疫条辨》中所载经方升降散有升清降浊、调畅气机之功，方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，诸药共使三焦气机调畅，阳气得升、郁热得消，也可酌情加减用于阳郁寒凝型痤疮患者的治疗。

3 温阳活血，寒祛瘀化

“寒者热之，热者寒之”此治之常法，而阳郁寒凝型痤疮久久不愈，反复发作，实乃阴阳乖违、寒热错杂所致，非常法所能奏效。此类患者在颜面炎性丘疹的同时伴有四肢厥冷，行经腹痛，舌淡薄白或有瘀斑等寒凝血瘀之症。正如《素问·玉版要论》中所言：“阴阳反他，治在权衡相夺，奇恒事也，揆度事也。”寒热错杂病证常呈现“阴阳反他”的双向性两级差异，甚至造成临床表现与疾病本质相反的假象，导致误诊、漏诊而贻误病情。上热下寒、寒热错杂，甚至表现为外热内寒的另一原因系阳气郁滞失宣，不得通达致脾肾阳气不足，下焦寒凝血滞，冲任受阻，气血失和。因此，临证治疗要知常达变，正如《内经》所言“必伏其所主，而先其所因”[3]。了解痤疮发病之因为“郁热”，故郁为本，热为标。有学者认为，本病之火为“寒火”，表面似火而本质实为寒，遇寒加重，得温则减[4]。故必须抓住下寒的特点，在治疗上热因热用，施以甘温益阳的药物以温补脾肾之阳气，使气血调和、阴阳平衡。“回阳第一要药”之附子，大补阳气可散寒，配辛热之肉桂以助气上行阳道，引导阳气宣通血脉，使气血同行。或投以少量细辛通达阳气于周身，使阳气生之有源、通之有道、布之有循。同时可用桃红四物汤加减以活血行瘀，其中熟地黄、当归、白芍、川芎、红花养血活血兼可和营调经，使瘀血祛、新血生，共奏温阳活血之功。

4 验案举隅

患者，女，25岁，2016年2月16日初诊。面部丘疹、粉刺伴脓疱2年余，面色潮红，遍布于前额及面颊部，后颈部亦有散在分布，色红，无明显痒痛，在外院西药治疗多年，病情反复，迁延不愈。每于经前加重，伴两胁胀满，小腹冷痛，得温可减，月经不调，痛经，经色暗红，有血块。患者平素四肢不温，喜热饮，多思善虑，好起急，善太息。食欲、睡眠尚可，二便正常，舌苔薄白，脉弦细。诊断：痤疮(阳郁寒凝型)。处方：柴胡10 g、枳壳10 g、白芍15 g、陈皮10 g、香附10 g、当归10 g、熟地黄10 g、阿胶烊化10 g、党参20 g、生白术10 g、干姜6 g、熟附子先煎6 g、肉桂6 g、益母草30 g、川芎10 g、红花10 g、炙甘草6 g，共7剂，水煎服，每日1剂，分两次用，嘱忌食辛辣生冷之品。服药一周后，颜面部丘疹粉刺较前减少40%，脓疱减少50%，痛经症状明显缓解，大便偏溏、小便正常，舌苔薄白，脉弦细。考虑患者病情较前明显缓解，沿用原方，继续治疗14天，于2016年3月复诊时，丘疹粉刺完全消退，脓疱消失，留少许继发性色素沉着，无新出皮疹。

按 患者因情志不畅，肝气不舒致使阳气遏郁于上、郁久化火而发于头面，故见面色潮红，痤疮散布并伴两胁胀满；阳气不得下达温养四肢，故见手足冰凉；中焦失却温煦，故喜热饮；阳气不振，肝经寒凝血瘀，故小腹冷痛，痛经伴血块，治以行气解郁、温阳活血，运用柴胡疏肝散中柴胡、枳壳、陈皮疏肝开郁调节气机；理中丸中党参、生白术、干姜、炙甘草温中健脾以温煦中焦、健脾温阳；兼用附子、肉桂温补肾阳、命门之火；当归、川芎、红花、益母草、白芍、阿胶、熟地黄、香附等药共奏理气活血、补血调经之功。诸药合用，诸症渐愈。

5 临证体会

随着人们生活水平的提高及长期使用电脑、化妆品、工作或学习压力过大等不良的生活习惯，痤疮的发病率呈逐年上升趋势。阳郁寒凝型痤疮属临床常见的一种痤疮类型，但其常表现为上寒下热、真寒假热的临床症状，在发病机制与治疗方面均有别于其他各型痤疮。因此，治疗中应谨守病机，遵循标本兼治的原则，行气解郁与温阳活血并用，才能病愈症消。除药物治疗外，还要做到“慎起居、畅情志、节饮食”，指导患者养成良好的生活习惯、坚持锻炼，保持乐观的心态、树立自信心，饮食上谨和五味、多素少荤、清淡适量亦是痤疮控制和复愈的基础。

[1] 孙莉，李娟，颜敏，等.痤疮的发病机制研究进展[J].山东医药，2013，53(32)：97-100.

[2] 吴小红，王煜明.分阴阳辨治痤疮临床心得[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2013，12(1)：61-62.

[3] 朱向东，刘稼.《黄帝内经》中的治则探[J].中医药信息，2006，16(5)：121-124.

[4] 丁旭，刘瓦力.通阳解毒汤治疗结节囊肿型痤疮44例临床观察[J].中医杂志，2011，24(13)：2121-2124.

(本文编辑： 王馨瑶)

100142 北京，中国人民解放军空军总医院中医科[贺大智(硕士研究生)、马建伟]

贺大智(1991- )，2014级在读硕士研究生。研究方向：中西医结合治疗内分泌与代谢性疾病。E-mail： 570901578@qq.com

马建伟(1959- )，硕士，教授，主任医师，博士生导师。研究方向：中西医结合治疗内分泌与代谢性疾病、肾病及消化系统疾病。E-mail： mjw8166@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.015

2016-06-10)