加味大承气汤对急性呼吸窘迫综合征患者肺功能及炎症因子的影响

蒲燕 杨林军 汤进 杨军



加味大承气汤对急性呼吸窘迫综合征患者肺功能及炎症因子的影响

蒲燕 杨林军 汤进 杨军

目的 探讨加味大承气汤对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者肺功能及炎症因子的影响。方法 选取2014年1月至2015年12月汉中市中心医院收治的84例ARDS患者，根据随机数字表将患者分为观察组42例及对照组42例，对照组患者按照《ARDS诊治指南》行常规治疗，观察组在对照组基础上应用加味大承气汤治疗，治疗时间为7天，观察两组患者炎症因子水平、肺功能及临床治疗效果。 结果 观察组患者治疗后Murray急性肺损伤评分、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ低于对照组(P<0.05)，观察组机械通气时间、入住ICU时间短于对照组(P<0.05)，死亡率低于对照组(P<0.05)。两组治疗后肺活量(VC)、肺总量(TLC)、用力呼气肺活量(FVC)、用力呼气肺活量1秒量(FEV1)、用力呼气肺活量1秒率(FEV1/FVC)及一氧化碳弥散量(DLCO)水平较治疗前显著提高(P<0.05)，其中观察组患者治疗后VC、TLC、RV、FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO等肺功能指标较对照组显著提高(P<0.05)。观察组治疗后白细胞介素-6、白细胞介素-8、肿瘤细胞坏死因子-α及转化生长因子β1水平显著低于对照组(P<0.05)。 结论 加味大承气汤能有效提高ARDS患者临床治疗效果，降低患者病死率，其可能作用机制与其能有效改善患者肺功能及减轻患者炎症反应有关。

加味大承气汤； 急性呼吸综合征； 肺功能； 炎症因子

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由各种肺外、肺内因素引起的进行性呼吸衰竭或急性弥漫性肺损伤，患者病情发展快，病死率高[1]，以呼吸急促、呼吸困难、紫绀、憋气等为主要临床表现，同时患者伴腹胀、便秘及大肠功能失调等病理性改变。ARDS发病机制错综复杂，抗炎反应及促炎反应失衡是ARDS发病的重要机制[2]。通过减轻患者炎症反应，纠正炎症细胞因子失衡将有助于改善ARDS患者病情。机械通气是目前ARDS常用的辅助治疗手段，对ARDS患者行机械通气将有助于纠正机体血氧水平，但过度机械通气会加剧机体炎症反应，进一步损伤肺组织，加重呼吸衰竭[3]。近年来，中医药在治疗ARDS上具有显著的优势，中医认为肺主一身之气，肺与大肠相表里，泻大肠可清肺热、化痰浊[4]。大承气汤具有逐瘀通经、泻热通腑之功效。因此本研究应用加味大承气汤对患者进行治疗，并探讨其对ARDS患者肺功能及炎症因子的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2014年1月至2015年12月汉中市中心医院收治的84例ARDS患者，根据随机数字表将患者分为观察组42例及对照组42例，观察组：男24例，女18例，年龄22～75岁，平均(52.8±3.8)岁，ARDS诱因：肺部感染20例，尿路感染15例，感染性休克4例，急性有机磷农药中毒3例；对照组：男23例，女19例，年龄22～74岁，平均(52.9±3.2)岁，ARDS诱因：肺部感染18例，尿路感染16例，感染性休克5例，急性有机磷农药中毒3例，两组患者基线资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本课题通过本院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

(1)中华医学会呼吸病学分会制定的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗指南》[5]中对ARDS的诊断标准；(2)ARDS中医诊断标准及中医辩证分型参照《全国中西医结合急救医学学术会议纪要》(2001年)相关诊断[6]；患者表现为发热、汗出、脐腹硬满、心烦躁动、大便秘结、舌质红、苔黄厚而燥、脉沉数有力，中医辨证为肠热腑实证。(3)无慢性呼吸衰竭病史，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核活动期、肺癌、慢性阻塞性肺病等。

1.3 排除标准

(1)合并心功能不全者；(2)免疫功能紊乱者；(3)无自主呼吸者；(4)重度肌无力、肌营养不良症；(5)长期吸入糖皮质激素类药物者。

1.4 治疗方法

对照组患者参照《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》行常规性治疗，包括入院6小时内对患者行早期定量复苏，尽早行影像学检查及抗微生物治疗，在确诊1小时内行广谱抗生素治疗，在确诊12小时内对患者行呼吸机机械通气治疗，气道平台压设定<30～35 cm H2O，应用氧合法确定最佳呼气末正气。观察组在对照组基础上运用加味大承气汤实施辨证治疗。

观察组患者给予加味大承气汤内服，方药组成如下：厚朴24 g、大黄12 g、芒硝6 g、枳实12 g、葶苈子12 g、瓜蒌皮15 g、苏木10 g，随症加减；瘀血甚者加入川芎10 g、桃仁5 g、丹参5 g、红花5 g；热毒甚者加入板蓝根5 g、黄芩5 g；乏力甚者加入黄芪5 g、人参5 g；阳虚甚者加入附子10 g；取上方加水煎煮为中药汤剂，按200 mL/天由输液泵缓慢鼻饲，温度为36～38℃，治疗时间为7天。

1.5 观察指标

(1)记录两组患者治疗前后Murray急性肺损伤评分、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、机械通气时间、入住ICU时间及死亡率。(2)肺功能：应用德国JAEGER公司提供的MAS TERSCREEN肺功能检测系统，检测项目包括肺活量(vital capacity,VC)、肺总量(total lung capacity，TLC)、用力呼气肺活量(forced expiratory vital capacity，FVC)、用力呼气肺活量1秒量(forced expiratory volume 1 second，FEV1)、用力呼气肺活量1秒率(FEV1/FVC)及一氧化碳弥散量(diffusing capacity for carbon monoxide,DLCO)。除FEV1/FVC外，各项指标采用实测值占预计值百分比表示。TLC%<80%表示限制性通气功能障碍，FEV1/FVC<70%表示阻塞性通气功能障碍，DLCO%<80%表示肺弥散性功能下降。(3)炎症因子水平测定：分别于治疗前及治疗后抽取患者静脉血5 mL，经离心处理后留取上清液，并置于-20℃中待测。应用ELISA法测定两组患者治疗前后白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、肿瘤细胞坏死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF-α)及转化生长因子β1(transforming growth factor -β1，TGF-β1)水平，IL-6试剂盒购于上海恒远生化试剂有限公司；IL-8试剂盒购于上海樊克生物科技有限公司；TNF-α试剂盒购于上海逸峰生物科技有限公司；TGF-β1试剂盒购于上海万疆生物科技有限公司，操作过程严格按照试剂盒说明书进行。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者预后效果比较

观察患者治疗后Murray评分、APACHEⅡ评分低于对照组，经t检验，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组机械通气时间、入住ICU时间短于对照组，经t检验，死亡率低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者干预前后肺功能指标比较

两组治疗后VC、TLC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO水平较治疗前显著提高(P<0.05)，其中观察组患者治疗后VC、TLC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO等肺功能指标较对照组显著提高(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者预后效果比较±s)

注： 与治疗前相比，aP<0.05；治疗后与对照组相比，bP<0.05。

表2 两组患者干预前后肺功能指标比较±s，%)

注： 与治疗前相比，aP<0.05；治疗后与对照组相比，bP<0.05。

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较±s，pg/mL)

注： 与治疗前相比，aP<0.05；治疗后与对照组相比，bP<0.05。

2.3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

两组患者治疗前IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者治疗后IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平低于治疗前(P<0.05)，观察组治疗后IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

3 讨论

目前大量研究表明[7-8]，ARDS的本质是全身炎症反应，是机体代偿性炎症反应综合症。ARDS患者机体免疫系统异常会持续放大炎症反应，刺激机体大量释放炎症细胞及炎症介质，从而引起炎症瀑布效应并引起弥漫性肺实质损伤，从而加重患者病情[9-10]。IL-6、IL-8、TNF-α是机体中重要的前炎细胞因子，可趋化T淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、嗜酸/碱性细胞等炎症物质释放，促进生物活性物质形成，促进溶酶体酶释放，介导过氧化反应，从而引起瀑布效应，加重炎症对机体病理性损害[11]。TGF-β1主要由巨噬细胞、T淋巴细胞、结构细胞产生，可直接刺激肺脏细胞基质合成及肺脏成纤维细胞增殖，从而导致肺脏纤维化[12]。本研究中两组患者治疗前血清中IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平较高，表明炎症介质水平升高在ARDS发病过程中起到重要的作用，相关炎症介质可作用于肺组织并引起肺脏组织损伤。

中医治疗ARDS具有显著的优势，肠源性内毒素血症与ARDS的相关性与中医“肺与大肠相表里”的机制十分吻合。从中医脏腑理论观点出发，肺入大肠经，大肠实热，可以引起阳明腑实喘满证；从肠论治，通里攻下法可以起到良好效果，故有“肺与大肠相表里”的说法[13]。现代医学研究从神经内分泌学说、胚胎学说、黏膜免疫系统学说等方面支持了肺肠同治理论。肠源性毒素可通过淋巴液、血液进入肺毛细血管中，从而刺激巨噬细胞、中性粒细胞分泌炎症因子，并引起肺内组织过度性炎症反应，最终导致ARDS发生[14-15]。因此本研究运用加味大承气汤对ARDS患者进行治疗，以大承气汤为基础方，加用葶苈子、生大黄、瓜蒌皮、苏木进行治疗，从而达到洗涤肠道、促进实邪积滞排出的目的。同时可以防止细菌及内毒素移位，调节机体炎症反应，改善肺脏血流灌注，从而减轻炎症介质对肺脏组织氧化损伤。

本研究中观察组患者治疗后Murray评分、APACHEⅡ评分低于对照组，观察组机械通气时间、入住ICU时间短于对照组，死亡率低于对照组，这表明肺肠同治法能缩短ARDS患者机械通气时间，减轻机械通气时间过长引起的炎症反应，有利于促进肺部病变恢复，降低患者病死率。本研究中观察组患者治疗后肺功能指标较对照组显著改善，且血清IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平较对照组显著下降。考虑可能原因为：加味大承气汤方中大黄为君药，具有清理胃肠，排便排毒之功效；芒硝为臣药，具有软坚润燥、通便泄热之功效；枳实可行气散结，可助大黄、芒硝之力；葶苈子滑润而香，专泻肺气；瓜蒌皮走肺肠，功可清肺化痰、滑肠通便；苏木性微寒凉，功可活血、开泄大便，全方宣肃肺气，调畅气机，体现“脏腑合治”之法，共奏清肺化痰、攻下腑实之效，可促使胃肠气机通降下行，活血化瘀，增强肺泡通气功能及增加肺血流量，改善肺微循环，减轻机体炎症损伤的作用。

综上所述，加味大承气汤的遣方用药体现出肺肠同治之法，能有效提高ARDS患者临床治疗效果，降低患者病死率，其作用机制可能与其改善患者肺功能及减轻患者炎症反应有关。

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(本文编辑： 王馨瑶)

723000 汉中市中心医院急诊医学科(蒲燕)，检验科(汤进)，中医科(杨军)；汉中市人民医院急诊科(杨林军)

蒲燕(1972- )，女，本科，副主任医师。研究方向：急诊。E-mail：mmjjffp@163.com

杨林军(1971- )，本科，副主任医师。研究方向：急诊，急救，危重症抢救，突发公共卫生事件的应急处理。E-mail：815446651@qq.com

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.034

2016-03-15)