ICU经口气管插管患者口腔卫生风险评估及分级干预

冯洁惠，徐建宁，高春华

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053）

ICU经口气管插管患者口腔卫生风险评估及分级干预

冯洁惠1，徐建宁2，高春华1

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053）

目的 评价对ICU经口气管插管患者进行口腔卫生风险评估及实施分级干预的效果。方法按入科顺序编号将127例经口气管插管患者分为2组。单号71例患者为对照组，采用常规的集束化护理方案。双号56例患者为观察组，应用Beck口腔评分表进行口腔卫生风险评估，根据Beck口腔评分表得分采用循证的最佳实践措施进行分级干预。比较两组患者气管插管第1天、第3天、第5天的Beck口腔评分表评分及呼吸机相关性肺炎的发生率。结果观察组在3个测量时间点的Beck口腔评分表评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组呼吸机相关性肺炎的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对ICU经口气管插管患者进行口腔卫生风险评估及分级干预能改善口腔护理质量。

口腔卫生；插管术；气管；风险评估；分级干预

经口气管插管机械通气是救治呼吸衰竭的重要治疗手段，广泛应用于临床。然而，气管插管时的侵袭性操作破坏了上呼吸道屏障，气管导管和牙垫的存在妨碍了口腔状况的评估和护理操作，插管后口腔长期处于持续性开放状态，造成患者口腔黏膜干燥、细菌繁殖、牙菌斑聚积[1]。循证医学证据表明：口咽部定植菌误吸和牙菌斑的形成是引发呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的独立的危险因素[2-3]。国内学者通过文献综述[1]或现状调查[4]发现经口气管插管患者口腔护理实践缺乏以循证为基础的评估及干预措施，表现为口腔护理前口腔状况的评估缺乏统一标准，口腔护理液的选择及口腔护理的具体实施办法、频次国内外报道不一，口腔护理的效果评价也缺乏量化的指标。风险管理是对护理风险实施前瞻性预判、及时性控制和妥善性处理，体现了超前的设计、确切的标准和具体的措施，从源头上控制护理风险事件的发生[5]。为提高口腔护理质量，降低VAP的发病率，浙江大学医学院附属第一医院ICU应用Beck口腔评分表（Beck Oral Assessment Scale，BOAS）进行口腔卫生风险评估[6]，根据BOAS得分采用循证的最佳实践措施进行分级干预[2-3，7]，临床实施后取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：年龄≥18岁，预计气管插管及机械通气时间≥120 h，气管插管均带有声门下吸引装置，取得受试者及其家属的同意。排除标准：原发社区获得性肺炎，原发口腔疾患，入科前气管插管时间≥48 h，本次住院期间再次气管插管。采用前瞻性队列研究方法，从2014年1月至10月综合ICU收治的经口气管插管患者中选择符合纳入和排除标准的患者151例，按入科顺序编号单号为对照组、双号为观察组，剔除中途放弃治疗而自动出院的患者，最终完成研究的患者127例，其中观察组56例、对照组71例。观察组：男35例，女21例；平均年龄（50.16±8.03）岁；急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II）[8]评分为（15.12±2.33）分；气管插管时间为（6.63±1.37）d，机械通气时间为（8.30±2.32）d；主要诊断，心力衰竭16例，呼吸衰竭18例，颅脑损伤9例，肾衰竭7例，胃肠功能衰竭6例；鼻胃管饲33例，鼻空肠管饲23例。对照组：男39例，女32例；平均年龄（49.27±9.72） 岁；APACHE II评分为（14.73±3.01）分；气管插管时间为（6.93±1.45）d，机械通气时间为（8.66±2.54）d；主要诊断，心力衰竭21例，呼吸衰竭25例，颅脑损伤7例，肾功能衰竭10例，胃肠功能衰竭8例；鼻胃管饲36例，鼻空肠管饲35例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 口腔护理方法

1.2.1 对照组 应用常规的集束化护理方案[9-10]。口腔护理方法：依据文献指南[2-3，7，11]，结合临床实践需求制订口腔护理方法，鉴于经口气管插管口腔护理存在的难度与危险性，由2名责任护士互相配合完成，见表1。质量控制方法：质量小组通过每周1次的专项质控，检查每名护士实施指引的准确性和及时性。对检查中发现的个性问题给予当场纠正，共性问题在每月1次的科务会上集体讲评并讨论制订整改措施。如：实施指引1月后，鉴于单人进行口腔评估可能存在结果偏倚，改为双人评估，两者结果不一致时，由护士长或首席护士确认。同时，为了提高评估的准确性及全面性，补充口腔检查顺序：使用手电筒依次沿右上、左上、左下及右下方向检查口腔有无红肿、破损、溃疡、出血等。

表1 口腔护理方法

1.2.2 观察组 行口腔风险评估及分级干预。

1.2.2.1 风险评估方法 评估频次及时间：一般每24 h评估1次，评估时间为每日首次口腔护理前（9：00）。新入科、口腔有新发出血及炎症等随时评估。评估工具：BOAS（见表2），由Beck开发设计，Ames NJ进行修订[6]。评估部位包括口唇、牙龈和黏膜、舌部、牙齿、唾液5个项目，每个项目1～4分，总分5～20分，分值越高表明口腔卫生越差。评估方法：由2名责任护士分别应用BOAS进行评估，两者评估结果不一致时，由护士长或首席护士确认。记录BOAS得分、依照得分确定的清洁频次、评估时间及评估者姓名。BOAS得分变动时再次记录相应内容。

1.2.2.2 分级干预措施 口腔护理频次：依据BOAS评分确定，主要是清洁及保湿的频次，见表3。口腔护理方法、质量控制方法同对照组。

1.3 评价方法 记录两组患者气管插管第1天、第3天、第5天的BOAS评分。若同1 d有多个BOAS分值，记录最大值。比较两组患者上述3个时间点BOAS评分变化。比较两组患者口腔护理干预5 d内VAP的发生率。VAP的诊断标准[2，10，12]：机械通气大于48 h，期间出现以下内容至少2项即可判定，X线胸片与机械通气前比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变，肺实变体征和有湿啰音；体温升高至37.5℃以上；血白细胞计数高于10.0×109/L或低于4.0× 109/L，伴或不伴核左移；呼吸道有脓性分泌物，发病后从气管分泌物中分离到新的病原体。本实验于气管插管120 h行床边X线检查，采集血标本，并留取痰培养。

表2 Beck口腔评分表（BOAS）

表3 口腔护理频次

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行分析。

2 结 果

2.1 两组患者BOAS评分比较 见表4。

表4 两组患者3个测量时间点BOAS评分比较（±s）

表4 两组患者3个测量时间点BOAS评分比较（±s）

注：组间比较，F=5.837，P=0.0176;不同测量时间点比较，F=44.671，P＜0.001;不同测量时间点与不同的口腔护理方法存在交互作用，F=25.681，P＜0.001

组别 例数 第1天 第3天 第5天观察组 56 15.38±3.50 12.27±2.87 10.39±2.32对照组 71 14.03±3.40 13.70±2.96 13.32±3.00

2.2 两组患者VAP发生率比较 观察组56例患者发生VAP 3例（5.36%），对照组71例患者发生VAP12例（16.90%），经比较，x2=4.006，P=0.045。

3 讨 论

3.1 应用BOAS进行风险评估有助于量化筛选口腔卫生高危人群及实施针对性分级干预 在对危重患者实施口腔护理前使用标准化方法对口腔进行系统的临床评估有助于护理工作者设计有序的口腔护理方案，实施针对性干预，对于提高口腔护理的成效具有重要意义。BOAS将口腔评估标准化，通过对口唇、牙龈和黏膜、舌部、牙齿、唾液5个项目评估，使护士对患者口腔卫生情况有全面的掌握[6]。同时，BOAS评分简单且容易操作，分值越高，口腔卫生越差，有助于量化筛选口腔卫生高危人群，实施分级护理干预，更好地指导临床口腔护理的实施。观察组在3个测量时间点BOAS评分呈现下降趋势，与对照组经重复测量方差分析比较，组间比较，F值为5.837；不同测量时间点比较，F值为44.671；不同测量时间点与不同的口腔护理方法存在交互作用，F值为25.681；差异有统计学意义（P<0.05）。提示通过实施相应风险级别的分级干预措施，患者口腔状况逐步改善。同时，较之于Garcia等[13]积极有效的口腔护理干预，包括口腔深部抽吸（1次/6 h）、口腔冲洗（1次/4 h）和刷牙（1次/12 h），依据BOAS评分确定患者口腔清洁及保湿的频率，每24 h再次评估并调整频率，按需处理口腔疾患，为患者制订了个体化的口腔护理计划，实施针对性护理干预，并在一定程度上减少了护士的工作量。

3.2 分级护理干预改善了经口气管插管患者口腔卫生状况及降低了VAP的发生率 ICU患者病情危重，机体免疫力低下；鼻饲，使用镇静药、皮质类固醇、抗生素等治疗措施导致口腔微环境改变；气管插管操作，使上呼吸道屏障破环；插管后口腔处于持续性开放状态造成口腔黏膜干燥[1]。这些因素进而促进了口腔内菌群的转变、牙菌斑的累积和口腔免疫失调，成为引发VAP的危险因素[2-3]。口腔内菌群与VAP关系：健康人的口腔微环境有正常菌群生长，主要细菌是草绿色链球菌，而危重患者入院48 h内，口腔中的菌群发生改变，由革兰阳性链球菌转变为致病性较强的革兰阴性菌；致病菌定植在口唇、牙龈、黏膜、舌部、牙齿、甚至气管插管等表面，通过多种途径进入下呼吸道引起VAP[14]。牙菌斑与VAP关系：牙菌斑存在于牙齿或口腔软组织表面，是重要的细菌聚集地，是革兰阴性菌的感染源，与VAP关系明确，危重患者在入ICU第1天牙菌斑平均覆盖率超过73%，在口腔状况较差的患者中，牙菌斑不仅数量增多，甚至聚集了耐甲氧西林的金葡菌和铜绿假单胞菌等致病菌[15]。口腔免疫机制与VAP关系：口腔免疫机制受唾液流动和唾液中免疫物的影响，而唾液的流动可以机械性的促使微生物在口腔内的循环，唾液中含有大量特异性的免疫成分可以抑制口腔中菌群的生长[16]，但气管插管患者因管道的作用使得口腔一直处于开放状态，加之某些药物的影响使得唾液量减少而导致口腔干燥，从而促进了牙菌斑的累积并限制了唾液中免疫成分在口腔内的均匀分布[16]。目前临床常规的集束化护理方案对ICU经口气管插管患者的口腔护理干预，但由于缺乏个体化的评估，导致干预效果不佳。观察组实施了基于BOAS评分的分级口腔卫生干预，包括口腔清洁及口腔保湿，结果表明：VAP的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因如下：通过2名护士对口唇、牙龈和黏膜、舌部、牙齿、唾液5个项目的仔细评估，再进行相应部位的刷洗、冲洗，整个过程持续吸引，有助于清除致病性定植菌及牙菌斑，减少了口腔内细菌负荷，进而降低VAP的发生率。同时，基于BOAS评分的口腔保湿频次有助于提高口腔免疫；黏膜保湿有助于唾液流动，促进唾液中免疫成分在口腔内的均匀分布，减少牙菌斑的累计，降低VAP的发生率。

3.3 建议及不足 对ICU经口气管插管患者应用BOAS进行口腔卫生风险评估并实施分级干预能改善口腔护理质量，降低VAP的发生率。建议对ICU经口气管插管患者，口腔卫生风险评估可以作为一项常规评估内容，分级干预措施可纳入常规质量监控管理。同时，笔者认识到在具体实施过程中，风险评估及分级干预需要整个ICU护理团队的沟通合作、持续评估和不断改进；由于本研究选取的样本局限于单中心，样本量相对少，其结果易受其他因素影响，后续要进行多中心、前瞻性、随机对照设计，为经口气管插管口腔护理评估及干预提供更加科学客观的依据。

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R471

A

1671-9875（2017）01-0049-04

冯洁惠（1981-），女，硕士，副主任护师，副护士长.

2016-08-06

浙江省医药卫生一般研究计划，编号：2015KYB256

浙江省医药卫生一般研究计划，编号：2014KYB078

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.016