后路经侧前方减压单节段融合治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折的临床疗效观察

贺旭+马雪峰+刘恺+阮烨

[摘要] 目的 探讨胸腰椎后路经侧前方椎管减压单节段钛网支撑椎间融合，短节段固定治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折的疗效及价值。 方法 回顾性分析自 2008年3月～2014年3月收治的Denis B型胸腰椎爆裂骨折26例，采用后路经侧前方椎体次全切除椎管减压，保留伤椎完整的下终板，钛网植骨重建前中柱，单节段融合结合短节段椎弓根固定治疗。采用ASIA评分观察患者术前及末次随访时的神经功能恢复状态。比较患者术前术后及末次随访时的椎体前缘高度、损伤节段的Cobb 角恢复情况，观察椎管重建、植骨融合和内固定情况。 结果 随访24～60个月，26例术后、末次随访与术前ASIA评分有显著提升；计算获得术前伤椎前缘高度丢失（65.46±12.17）%，术后（5.22±1.70）%； Cobb 角术前（25.30±7.80）°（16°～34°），术后（3.60±1.70）°（1°～5°），末次随访时Cobb 角（3.80±2.20）°（2°～6°），术后、末次随访与术前比较差异均有高度统计学意义（P<0.01）；术前椎管占位（61.73±1.29）%，术后（3.20±1.36）%。 结论 后路经侧前方椎管减压单节段椎间重建融合用于治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折具有减压彻底，可以维持脊柱良好稳定性，融合可靠、并发症少等特点，短期疗效确切。

[关键词] 胸腰椎骨折；后路经侧前方减压；椎体次全切；椎间融合

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0079-04

胸腰椎损伤是最常见的脊柱损伤，占所有脊柱损伤的40%[1]，累及三柱的严重胸腰椎损伤也很常见。后路经侧前方减压，钛网支撑，椎弓根螺钉固定的三柱重建技术具有手术入路简单、损伤小的优点，可以避免前路手术的相关并发症，能够达到可靠的神经组织减压，有效的前中柱支撑和重建，坚强脊柱三柱固定的要求。自2007年我们采用该技术治疗严重胸腰椎爆裂骨折以来，取得了良好的手术疗效[2]。然而后路植入钛网时具有所需空间大，出血多、对神经根的干扰大等缺点。对于Denis B型[3]胸腰椎爆裂骨折，由于其下终板完好，我们采用保留伤椎下终板的单节段椎间融合，结合短节段椎弓根螺钉固定治疗，2008年3月～2014年3月共有26例采用该技术治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共26例，其中男19例，女7例；年龄21～60岁（40.5±12.3岁）。受伤原因：高处坠落伤16例，车祸伤7例，重物砸伤3例。单椎体爆裂骨折21例，多椎体骨折5例，均为伤椎上位椎体单纯压缩骨折或骨挫伤。行椎间融合的椎体分布：T11 2例 T12 8例，L1 11例，L2 5例。术前所有患者均常规行X线、CT及MRI检查，所有骨折均按Denis分型为B型爆裂性骨折，伤椎下终板无明显损伤，累及三柱，椎体前缘高度丢失大于50%，椎管内骨折块占位大于椎管容积的50%，载荷分享评分大于6分[4]。2011年前后病例神经功能均选择美国脊柱损伤学会（American Spinal Injury Association，ASIA）标准评定（2000）[5-7]：A级5例，B级8例，C级6例，D级6例，E级1例。

1.2 手术方法

常规插管全麻，取俯卧位，腹部悬空，以伤椎棘突为中心，后正中入路。首先在伤椎上下临近椎体置入椎弓根螺钉，伤椎上位椎体有损伤时增加一对椎弓根螺钉。安装椎弓根钉连接杆，撑开，复位，紧固。选择脊髓壓迫较重的一侧减压，取下该侧的连接棒。切除减压侧伤椎横突，胸11 胸12椎体需要先切除肋骨头，紧贴骨膜沿伤椎钝性剥离软组织至椎体前方，纱布填塞压迫止血。切除减压侧椎板及伤椎上、下关节突，显露并保护好脊髓和神经根。先将伤椎上位椎间盘及软骨终板切除，然后切除减压侧椎弓根，用骨凿、咬骨钳和各种角度刮匙等沿椎体外缘逐渐减压，同时保留伤椎下终板，注意将下终板修切平整。保留部分前方及对侧椎体部分松质骨。最后以塌方的方式将椎体后壁击打入椎体内，并取出，探查椎管减压彻底后，测量保留的下终板与上位椎体下终板间距离，选择直径、长度合适的钛网，减压的自体骨填塞钛网，经减压侧脊髓外侧斜向置入上、下椎体间，然后摆正，透视正位像钛网位于中轴线，侧位像位于椎体中后2/3处。位置满意后，安装减压侧连接杆，两侧纵向连接杆均适当加压后拧紧螺帽固定，安装横连接。在硬脊膜外侧空虚处及后表面放置明胶海绵，破坏对侧小关节关节面，椎板横突表面打毛，以碎骨粒骨植骨。冲洗伤口，放置负压引流管，逐层关闭创口。术后常规使用抗生素24 h，术后2周佩戴支具下床活动，指导康复锻炼并随访锻炼情况。

1.3 观察指标

术后拔除引流管后即行胸腰段X线检查，术后1个月摄片1次，3个月摄片1次，其后每3个月（末次随访时间不少于24个月）摄片1次，同时行CT扫描。记录神经功能分级情况，术前、术后及随访时的Cobb角、椎体前缘高度丢失及椎管占位情况。

1.4 统计学处理

利用SPSS 17.0 统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，多组间计量资料比较采用方差分析，两两比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间为170～240 min（205±25 min）；术中出血量为900～2700 mL（1800±620 mL），16例予输血（红细胞悬液），输血量（3.6±2.4 U）。患者术后全部获24～60个月随访。术后均未出现神经症状加重或新的神经症状，无相关并发症发生。术后X线片示脊柱序列和生理曲度基本恢复正常。伤椎前缘高度：术前伤椎前缘高度丢失率（65.46±12.17）%，术后丢失率（5.22±1.70）%。伤椎Cobb角术前16°～34°（25.30±7.80）°，术后1°～5°（3.60±1.70）°，末次随访与术前比较差异有高度统计学意义（P<0.01）；术后椎管压迫及占位均完全解除[术前压迫、占位（61.73±1.29）%，术后（3.20±1.36）%，P<0.01]（表1）。

3 讨论

3.1 胸腰椎爆裂骨折的治疗

胸腰椎爆裂骨折均累及脊柱三柱，不仅伴有椎管内的压迫及占位，同时存在明显不稳定，常出现严重的脊髓神经损伤，截瘫的发生率较高。手术治疗同时要恢复脊柱的序列，彻底的椎管减压，同时要稳定脊柱。生物力学研究表明，前后路联合手术在稳定性方面显著优于单纯前路或单纯后路手术[5，10]。但前后路联合手术创伤大、出血多、对胸腹腔脏器干扰大，并发症多。单纯后路内固定具有解剖及操作简便、创伤小，短期效果确切等优点[11，12]。而通过后路撑开复位完成间接减压，减压不可靠，由于缺乏前中柱支撑，发生内固定失败，融合失败及迟发性后凸畸形的概率高[13]。前路手术直视下彻底减压，有效校正后凸畸形，前柱支撑作用好，可有效维持椎体高度，植骨融合率高[9，13-14]。但前路手术不能解决来至脊髓后方的压迫和脊柱后柱不稳的问题，且手术难度较大、术中出血多、并发症多。近年来文献报道对累及三柱的胸腰椎爆裂骨折，一期行后路内固定同时重建前中柱[12，14-15]的手术方案较为简单易行，术后的稳定性也较好，术后恢复较快。

3.2 该手术方式操作及优点

后路经侧前方减压、钛网支撑结合椎弓根螺钉短节段固定具有手术入路相对简单，创伤小、安全性高、减压彻底，术后脊柱三柱即刻稳定等优点，在临床应用中取得了良好的疗效[2]。然而伤椎切除后，要显露上下两个神经根，处理2个终板，植入钛网时所需空间也大，易造成神经根的损伤。对于Denis B型爆裂骨折，由于其下终板完好，具有支撑功能，保留下终板，单节段减压融合，术中可少处理一个终板，减少手术时间和出血量，所需支撑的钛网长度减少，在植入钛网时所需的空间小，减少了术中损伤脊髓和神经根的风险。

临床学者报道[12，16-18]一期后路固定，经侧前方椎体次全切除椎管减压，治疗Denis B 型爆裂骨折采用单节段椎体融合可达到满意融合，并且术中少处理一个椎间隙，减少手术时间，减少出血，同时对下位神经根损伤的机会减少。术前通过MRI评估伤椎相邻椎间盘损伤情况，对于下位未损伤椎间盘予以保留，保留了1个运动节段，远期拆除内固定后该节段运动功能可以恢复，从而为减少相邻节段退变。张亮等[19]通过复制Denis B 型骨折，进行生物力学测试结果提示，单节段融合短节段固定在前屈、后伸、左右侧弯方向均有良好的初始稳定性，左右旋转的初始稳定性较传统的切除伤椎上下2个椎间盘、椎体次全切除钛网植骨支撑钉棒内固定疗效明显提高。本组病例研究结果显示，末次随访伤椎前缘高度、伤椎Cobb 角较术后无明显丢失，动力位X线片显示椎间钛网植骨融合良好，椎间融合节段无异常活动，说明椎间融合确切。去除内固定后观察到下位保留椎间盘节段可以有一定活动度。本研究采用后路经侧前方减压、椎间钛网植骨融合、钉棒系统内固定，该术式的优势在于：①一期后路同时完成固定，椎管减压，椎体重建；②手术入路简单，减压彻底，显著减少出血和手术时间，减少术中损伤下位神经根的风险；③尽可能保留了运动节段，有利于减少相邻节段退变。

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（收稿日期：2016-07-07）