正常孕妇和GDM孕妇血清胰岛素释放试验结果比较的临床应用研究

王宁宁

[摘要] 目的 研究妊娠期糖尿病（gestational diabetes，GDM）孕妇血清胰岛素释放试验（insulin release test，IRT）结果，探讨IRT结果在GDM孕妇个体化管理中的临床应用价值。 方法 选择九江市妇幼保健医院产前检查的孕妇共414例，在24～28周以及孕28周后进行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），同时进行IRT的检查。依据空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）数值对OGTT正常孕妇组和GDM组进行分类比较；同时将OGTT正常组中191例无胰岛素抵抗者设为对照组A组，144例诊断为GDM者设为研究组B组，并根据FINS值将B组分为三个亚组：FINS正常、FINS高值、FINS低值组；将B组各亚组与A组血清胰岛素各时段的均值进行比较。 结果 OGTT正常孕妇IRT有FINS正常和FINS升高两类；GDM组IRT有FINS正常、FINS高值和FINS低值三类。B组各亚组中FINS值与A组比较均有统计学差异（P<0.05）；B组中FINS低值组与A组各时段胰岛素值比较差异均有统计学意义（P均<0.05）；且B组各亚组IRT峰值均出现延后或无峰值出现。 结论 OGTT正常孕妇中存在有胰岛素抵抗孕妇，而GDM 孕妇较OGTT正常妊娠孕妇空腹胰岛素抵抗更严重，且存在胰岛β细胞的功能损害；通过IRT结果可对GDM孕妇进行科学的指导和个体化管理。

[关键词] 血清胰岛素释放试验；空腹胰岛素；妊娠期糖尿病；糖耐量试验；GDM个体化管理

[中图分类号] R71；R72 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）28-0009-04

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期发生的不同程度的糖代謝异常，约占妊娠合并糖尿病的80%～90%。GDM发生率世界各国报道1%～14%，我国GDM发病率为1%～5%，近年有明显增高趋势[1]。妊娠期糖尿病可导致不良妊娠结局[2]，约有18%～50%的GDM孕妇妊娠结束后容易发展为2型糖尿病[3]，其发生2型糖尿病的风险较普通人群高7倍以上[4]。而GDM对母儿的影响主要取决于血糖水平，因此除关注GDM规范化诊断外，如何进行妊娠合并糖尿病患者的血糖控制，保证血糖达标，对改善母儿结局尤为重要[5]。目前GDM的发病机制尚不清楚，一般认为GDM与2型糖尿病的病理、生理机制相似，在胰岛素抵抗程度增强的情况下，存在胰岛β细胞分泌功能的减退[6]。测定胰岛β细胞的分泌功能对了解DM的发生和发展、预测DM的预后、制定适当的治疗方案是非常必要的，对指导临床具有重要意义[7]。因此，对GDM孕妇不仅应检测其血糖水平，最好也能测定其胰岛素浓度，监测胰岛β细胞的功能[8]，便于对GDM孕妇进行个体化管理，给予正确而又有针对性的指导和治疗，最终达到保障母婴安全的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年2月～2016年4月于九江市妇幼保健医院产前检查的孕妇共414例，在24～28周以及孕28周后进行75 g口服葡萄糖耐量试验，同时进行IRT的检查。纳入标准：（1）年龄20～49岁孕妇；（2）24周后接受75 g口服葡萄糖耐量试验。排除标准：（1）以往有糖尿病；（2）患有严重的心、肝、肾疾患或严重感染、创伤等。

1.2研究方法

依据空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）数值对OGTT正常孕妇组和GDM组进行分类比较；同时将270例OGTT正常孕妇中无胰岛素抵抗者191例设为对照组A组，144例诊断为GDM者设为研究组B组，并根据FINS值将B组分为三个亚组：FINS正常组127例、FINS高值组8例、FINS低值组9例；将B组各亚组与A组血清胰岛素各时段的均值进行比较。

1.3诊断标准

75 gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1 h、2 h，3项值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM[9]。糖代谢正常者的IRT释放曲线：空腹胰岛素正常值为5.0～20.0 mU/L，口服葡萄糖或馒头餐后0.5～1 h分泌达到高峰，峰值约为空腹值的5～10倍，3～4 h应恢复到空腹水平[10]。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）胰岛素释放曲线评定法：（1）空腹胰岛素水平升高；（2）胰岛素高峰延迟：口服75 g糖后胰岛素出现高峰在服糖水1 h以后；（3）服糖水后3 h胰岛素水平仍未恢复至空腹正常胰岛素水平；以上3个条件满足1个即可诊断 [11]。

1.4 75 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）及胰岛素释放试验方法

75 g OGTT：OGTT前禁食至少8 h，试验前3 d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min内口服75 g葡萄糖的液体300 mL，分别取服糖前、服糖后1 h、2 h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平[9]。胰岛素释放试验（IRT）：在进行OGTT时间点同时抽取血液标本外，在30 min、3 h的时间点加抽血液，进行血清胰岛素的检查。血清胰岛素检测采用西门子Advia centaur XP全自动微粒子化学发光免疫分析仪和同公司生产的原装试剂进行检测，血糖检测采用西门子ADVIA 2400 和同公司生产的原装试剂进行检测。

1.5统计学方法

数据录入采用Epidate3.0软件，平行双录入。数据分析采用SPSS16.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两样本均数比较采用两独立样本t检验，不同时点进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OGTT正常组和GDM组依据FINS值IRT分类情况

OGTT正常孕妇组IRT有FINS正常和FINS升高两种：FINS正常组占本组99.26%（268/270），但其中无IR病例（A组）占本组70.74%（191/270），存在峰值延后有IR病例占本组28.52%（77/270）；FINS明显升高同时存在峰值延后2例，占本组0.74%（2/270）。GDM组IRT有FINS正常、FINS高值和FINS低值三类：其中FINS正常组127例，占本组88.19%（127/144），FINS低值组 9例，占本组6.25%（9/144），FINS高值组8例，本组占5.56 %（8/144）。见表1。

表1 OGTT正常组和GDM组依据FINS值IRT分类情况[n（%）]

2.2 B组FINS正常组和A组（OGTT正常且无IR）IRT各时段均值比较

两组FINS值差异有统计学意义（P<0.05）；30 min胰岛素值与A组比较差异有统计学意义（P<0.05），B组FINS正常组中胰岛素峰值在服糖后1 h。见表2。

2.3 B组FINS低值组和A组（OGTT正常且无IR）IRT各时段均值比较

本组各时段胰岛素值与A组比较差异有统计学意义（P均<0.05），且无峰值出现。见表3。

2.4 B组FINS高值组与A组（OGTT正常且无IR）IRT各时段均值比较

本组FINS值与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）。峰值延后在服糖后1 h。见表4。

3 讨论

给糖尿病患者测定血清胰岛素及进行胰岛素释放试验，对糖尿病的分型、判断胰岛β细胞功能及指导降糖药物的应用具有重要意义，是目前比较准确评估胰岛β细胞功能的重要方法[10]。而利用胰岛素释放曲线评定法评价IR与全球公认的QUCIKI指数法临床效果一致，且无需繁琐计算，并可直接观察分泌高峰和延时状态，不需依赖血糖浓度就可直接评估胰岛β细胞功能状态[11]。当机体IR抵抗发生时出现空腹胰岛素的升高及IRT峰值延后；当胰岛β细胞功能逐渐减退，其空腹胰岛素水平逐渐降低，餐后胰岛素释放曲线上升更加延迟，高峰值从2 h向3 h后移，峰值偏低，3 h释放曲线也没有回落到空腹水平；当胰岛功能受到严重破坏时，以胰岛素分泌不足为主，胰岛素释放试验时段值均为低值。

孕妇胰岛素抵抗的发生与正常妊娠时，随着胎盘催乳素、雌激素、孕酮和皮质醇等激素水平的升高，使得机体的胰岛素抵抗增加相关[12]。本课题研究中OGTT正常孕妇人群中正常胰岛素释放曲线孕妇占70.74%，而存在峰值延后孕妇占28.52%和空腹高值孕妇占0.74%，后两类孕妇虽然糖耐量试验各点均在正常范围，但空腹血浆胰岛素水平已升高以及峰值延后，表明这部分孕妇已存在明显的胰岛素抵抗，通过刺激胰岛β细胞分泌更多的胰岛素将血糖压制在正常范围，且胰岛β细胞功能有一定的下降。

B组各组空腹及30 min胰岛素值与A组比较，差异有统计学意义，表明B组出现空腹胰岛素抵抗更明显，虽刺激胰岛β细胞能分泌较多的胰岛素亦没能将血糖压制在正常范围；B组中胰岛素低值释放组无峰值出现，说明这组孕妇的胰岛β细胞功能偏低，以胰岛素分泌不足为主[5]。

因此，在GDM的发病机制中，不仅存在胰岛素抵抗，而且还有胰岛β细胞功能的损伤；GDM组中胰岛素分泌峰值较正常孕妇组可以增高且推迟 1～2 h 到达，这表明 GDM 患者的胰岛β细胞功能虽出现了受损，但仍具有一定的代偿能力[12]。

研究表明：对妊娠期轻度的高血糖进行严格管理可显著改善母儿结局[2]。尽量将血糖控制在正常范围内，才能有效减少母婴并发症的发生[13]。妊娠期糖尿病的管理中饮食疗法是治疗GDM最基本、最主要及最有效的方法之一，相当一部分GDM孕妇通过合理的控制饮食即可达到良好的血糖控制效果，目前認为所有GDM孕妇均应接受个体化营养治疗[14]；运动治疗有助于改善GDM患者胰岛素抵抗状态，能够控制体重、提高机体对胰岛素敏感性，近年来越来越受到重视，特别适用于饮食疗法血糖控制不佳者[15]。通过胰岛素释放试验可以掌握GDM孕妇的胰岛功能状态，依据胰岛素释放试验对GDM孕妇进行分类管理：（1）管理胰岛素释放空腹正常的GDM孕妇时，此类孕妇胰岛素释放功能尚可，如血糖控制不佳，应考虑有胰岛素抵抗因素。因此，对于此类孕妇应给予合理的营养治疗，同时更加强调运动治疗的益处，制定和调整合理的运动方案，改善胰岛素抵抗，利于控制好血糖；（2）管理胰岛素空腹高值且伴峰值延后的GDM孕妇时，应考虑孕妇胰岛素抵抗严重，且进餐后2～3 h仍有峰值胰岛素作用，因此，营养指导时应要求孕妇严格的规律饮食及加餐；因餐后2～3 h仍有自身胰岛素的作用，此时加餐更有利于均衡全天能量的摄入和血糖的控制；而当此类孕妇在使用外源性胰岛素治疗时，一定要考虑自身胰岛素释放的峰值和外源性胰岛素作用峰值是叠加的，更应防止餐前低血糖的发生，重视加餐的必要性，避免胰岛素治疗不良反应的发生；（3）管理胰岛素释放试验空腹及各时间点数值明显升高的GDM孕妇时，应考虑孕妇高胰岛素血症，机体存在着严重的胰岛素抵抗和严重的利用障碍，即使使用外源性胰岛素控制血糖效果也不佳，血糖控制不稳定且极易发生低血糖事件，则应考虑到孕妇的实际孕周，给予积极有效的促肺成治疗，适时终止妊娠；而不能盲目的降血糖治疗，因其极易发生低血糖及酮症酸中毒，危机母儿生命；（4）管理空腹血清胰岛素水平低者，伴有胰岛素释放曲线上升平缓，无峰值的GDM孕妇时，考虑到孕妇的胰岛β细胞功能偏低，与高血糖对胰岛β细胞的毒性抑制作用相关，应在严密监测下，合理地调整饮食结构及规律饮食，同时使用胰岛素治疗。经过胰岛素治疗解除高血糖的毒性作用，有利于胰岛β细胞功能恢复[10]。当胰岛细胞功能改善后，应注意适当地减少胰岛素的用量。

总之，正常妊娠妇女中就已经存在了胰岛素抵抗，因此所有孕妇均应进行合理的营养指导，既有利于胎儿的健康发育生长，也能很好地减轻胰腺的负担，保护胰岛β细胞功能，减少GDM的发生。GDM孕妇胰岛素抵抗更加显著，胰岛素抵抗可能在GDM发生发展中起着重要的作用[16]，依据GDM孕妇胰岛素释放的结果分类进行个体化管理，可以做到有的放矢，提高孕妇对治疗的依从性，改善妊娠结局，保障母婴的安全；并且对减少或延缓2型糖尿病的发生具有重要意义。

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（收稿日期：2016-07-02）