胸痛中心的发展现状及应用前景

王焕东 张艳

(郑州大学护理学院 河南 郑州 450008)

胸痛中心的发展现状及应用前景

王焕东 张艳1

(郑州大学护理学院 河南 郑州 450008)

胸痛；发展；应用

急性胸痛是临床最常见急症之一，占急诊就诊人数的5%～30%[1]，其特点是病因较复杂，病情轻重不一，预后千差万别。尤其如急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肺栓塞及张力性气胸等高危胸痛疾病，具有以下特点：①鉴别诊断较困难；②救治时间窗窄；③疗效及预后具有时间依赖性等。虽然我国的大部分医院对高危胸痛患者开通绿色通道以争取急救时间，但是仍然缺乏规范有效的救治流程，而且由于医患认知水平等因素，导致救治时间延迟。为了弥补这个缺陷，2014年国家卫计委批准在全国范围内展开胸痛中心认证工作，旨在规范胸痛救治流程，促使急性胸痛患者得到早期评估，正确分诊和及时救治。到2016年全国共通过认证的医院有84家，对于拥有13亿人口的大国而言，这个数目远远不够，认证中心计划在3 a内成立1 000家基层胸痛中心，不断提高区域内胸痛患者救治水平。以下将对胸痛中心的发展历程及前景做一综述分析。

1 胸痛中心的发生与发展

1.1 胸痛中心的定义 胸痛中心是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科(包括急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科、超声室等)合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗能力，降低心肌梗死发生的可能性或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出低危患者，达到减少误诊、漏诊、过度治疗，改善患者临床预后的目的[2]。

1.2 国外胸痛中心的发展历史 在美国，每个医院设立胸痛中心以降低急性心肌梗死死亡率的理念在80年代晚期形成[3]，全球的第一家胸痛中心于1981年在美国成立，目前美国已发展了约5 000家胸痛中心。以前胸痛中心的主要功能是建立院内的快速诊疗通道，但这种模式并未显著缩短STEMI患者的再灌注时间。2000年前后，美国统计的进门到球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)时间低于90 min的达标率很低[4]。为了缩短再灌注时间，美国开始以州或跨州的区域为单位，并依托具有经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能力的医院建立区域协同救治方案[5]。通过美国心血管病患者关怀协会对胸痛中心的认证，极大地推进了区域协同救治方案的实施，并起到明显效果(2010年时美国D-to-B时间已降至60 min左右[6])。在美国心脏病学学会等推动下，美国于2011年启动了全国性急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)区域协同救治工程，目的是进一步缩短再灌注时间[7]。同时，美国心脏病学院及美国心脏病学学会也将指南中过去要求的D-to-B时间改为首次医疗接触(first medical contact，FMC)到实施再灌注时间[8]，目的在于强调将整个医疗体系作为整体进行要求。目前，胸痛中心的指导精神转向心血管病患者的全程管理，并且随着目前“胸痛中心”概念的提出，包括胸痛相关疾病的预防、急诊急救、康复、社区教育、医院到家庭护理以及随访管理，为患者提供全程医疗、护理服务[9]。

除了美国之外，自2005年起德国胸痛中心认证工作也开始起步，截至2013年1月该国共有146家医院成立胸痛单元，并有46家通过认证。全球范围内有多个国家也在医院内建立胸痛中心，如英国、法国、加拿大等国家。大量的研究均表明，胸痛中心的建立能够缩短胸痛的确诊时间，缩短再灌注治疗、住院时间及减少再次就诊和再住院次数，并相应地减少一些不必要的检查费用，改善患者就诊满意度以及生活质量[10-14]。

1.3 我国胸痛中心的发生与发展 在我国，胸痛中心的相关建设较其他发达国家晚，首次筹备中国胸痛中心的认证工作开始于2013年3月，由中华医学会心血管病学分会操办。随着相关工作的广泛开展，我国的胸痛中心认证体系已成为国际上第三个认证体系。该体系是通过结合中国的实际情况，并在美国胸痛中心协会和德国心脏病学会认证标准的基础上所确立的。我国的胸痛中心认证标准包括以下要素：①基本条件与资质；②院前急救系统与院内绿色通道的整合；③对急性冠脉综合征患者的评估和救治；④持续改进、培训与教育[15]。我国卫计委目前已经启动了《中国急性心肌梗死规范化救治项目》，大力鼓励有相关条件的医院建立标准规范的胸痛中心，并达到“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的最终目的[16]。自2014年国家卫计委批准在全国开展胸痛中心认证工作以来，已有84家医院通过认证，更有多家基层医院正在申请认证。

1.4 河南省胸痛中心的发展 根据《中国心血管病报告2015》统计显示[17]，我国农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平，在居民死亡构成的所有疾病中，心血管疾病在城市为42.51%，在农村为44.60%，即全国范围内每5例死亡的患者中，有2例是死于心血管疾病的，其死亡率居所有疾病之首。河南地处中原，农村居民多，急性和危重患者也较多，而胸痛患者病因繁多，临床预后相差较大，及时准确的诊断和治疗有着非常重要的临床意义。自2014年河南省共有8家医院成立胸痛中心。目前我国胸痛中心的模式主要有急诊主导式、心内科主导式。河南省胸科医院是河南省一家以治疗心血管疾病、呼吸系统疾病为主的专科医院，随着心血管疾病的增多，和各种胸痛患者救治时间的延误，该院参照美国胸痛中心标准于2010年开始筹建胸痛中心。由于在2010年前该院无急诊科，为了更快、更有效地建设胸痛中心，该院相关领导积极参考欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会、美国心脏协会以及中华医学会心血管病学分会关于急性心肌梗死的指南与专家共识的更新要点[18-23]，依据急性心肌梗死诊治原则须贯彻“时间就是心肌、时间就是生命”的理念[24]，对首诊医生(包括急诊院前及院内医生、基层医院和社区医生等)提出更高的要求，包括如何对急性心肌梗死进行快速鉴别诊断、紧急抢救，积极选择合理的治疗方案。为此，该院领导大胆尝试，将急诊和心内科合二为一，统一管理，将胸痛中心建设成为河南省唯一一家胸痛急救中心，也是全国唯一一家实体胸痛中心。该中心内拥有世界水平顶级配置的硬件设施：有独立的导管室、一站式杂交手术室、飞利浦双源256层CT、彩超室等，各个辅助检查室相距不到50 m，可以极大地简化救治流程，为患者提供一站式服务；出诊医生及院内医生均为心内科研究生，具有独立解读心电图的能力，减少了其他医院需要心内科医生会诊的环节；所有护士经过培训，考核合格后方可上岗。该院胸痛急救中心于2013年8月加入郑州市紧急救援中心，2014年8月又在胸痛急救中心的二楼成立胸痛中心病房，2015年该院参照中国胸痛中心认证标准并结合该院实际三次修改工作流程，节约各个时间节点，为患者赢得急救时间。

2 胸痛中心建立后的成效

2.1 我国已开展胸痛中心的医院所取得的成效 自各家医院成立胸痛中心以来，与基层医院合作，规范工作流程，加强培训与宣教，在胸痛救治方面均取得明显的成效。

2.1.1 广州军区总医院胸痛中心 广州军区总医院胸痛中心为我国第一家胸痛中心，是我国通过美国胸痛中心认证为数不多的医院，该院自成立胸痛中心以来，通过与周边医院合作，并结合远程监护系统如互联网、远程医疗、移动医疗等新型信息技术，实现院前院内准确衔接，此可将再灌注时间(STEMI患者)缩短至平均69 min，比国际标准时间低21 min左右[25]。

2.1.2 江苏泰州市人民医院胸痛中心 泰州市人民医院胸痛中心成立于2014年9月，在运行1 a后，其D-to-B时间从平均116 min降至71 min，其中最短时间为46 min。研究表明，其FMC-to-B时间较前有明显的下降趋势[26]。

2.1.3 四川大学华西医院胸痛中心 该院于2015年5月成立胸痛中心，规范救治流程，自成立后，各个时间节点如挂号时间、医嘱开立时间、急诊停留时间、D-to-B时间较前有明显缩短(D-to-B由成立胸痛中心前的平均107.5 min下降到平均79 min)[27]。

2.1.4 河南省胸科医院胸痛中心 河南省胸科医院自2010年开始筹建胸痛急救中心，2013年8月投入使用，前期主要加大人员培训工作，2014年8月成立胸痛中心病房，2015年2月开始按照中国胸痛中心标准规范科室工作，由于该院实体胸痛中心的模式，院前及院内医生均为心内研究生，护士又是经过严格考核后上岗，规范工作流程，这些均为患者的快速鉴别诊断节约了时间，更是在各个时间节点为患者赢得了急救时间。河南省胸科医院胸痛中心胸痛患者首份心电图平均做到5 min内完成，明显低于认证要求的10 min，D-to-B由成立胸痛中心前的平均121 min，下降到平均70 min，最短达到了30 min，护士术前准备时间均在20 min内完成，主动脉夹层、肺栓塞等高危胸痛患者CT室激活均在5 min之内，大大缩短了早期诊断时间，为确定治疗方案提供了依据，降低了死亡率，提高了患者的满意度。另外，对于和河南省胸科医院建立区域救治合作协议的基层医院，医师的治疗水平也大大提高。

由此可见，胸痛中心的成立对于我国心血管疾病的救治有着深远的意义。

3 胸痛中心现存问题及未来需要努力的方向

从全国介入直报系统来看，近3 a来我国STEMI患者接受直接PCI的比例在30%左右，而这还是在具有PCI能力医院就诊的STEMI患者中的比例，如果将这一数据纳入我国急性心肌梗死的年发病患者数为50万之中计算，则直接PCI的比例只有5%左右[28]，明显低于其他国家。目前存在一些影响提高急诊PCI应用的问题亟待我们解决，如患者对疾病的认知度不够而导致就医延迟、知情同意延迟；患者担心手术费用；基层医院医务人员知识缺乏，救治能力有限；由于利益关系，无急诊PCI救治能力的医院不愿主动转运患者；医院内部各个部门利益问题；各个部门之间衔接不紧密；医院对胸痛中心的支持力度不够，医务人员专科知识掌握层次不均等。解决这些问题，就需要在实践中进一步探索，定期开展质量分析，进行相关改进。对于时间依赖很强的高危胸痛患者，救治时间延误是影响预后的主要因素之一。时间延误主要延误在3个时间点：患者发病到就医的时间、转运的时间以及院内救治的时间，有效地缩短每个时间点都是重中之重；胸痛中心的灵魂就是质量的持续改进，加强医护人员心血管及急诊医学专业的培训，普及居民对胸痛的认知度，提高居民急救意识，将更大化地发挥胸痛中心的优势，有效紧密地衔接社会、政府、医护之间的关系，加强与其他学科领域的合作，将对提高我国医疗卫生事业的发展做出一定贡献。

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张艳，E-mail：278153102@qq.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.027

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