升阳益胃汤加减治疗慢性肾衰竭案例举隅

白 蕊 迟继铭

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 150001）

慢性肾衰竭（CRF）自发病起即为慢性进行性损害，其最终进展为终末期肾衰竭（尿毒症期）。现代医学对于终末期慢性肾衰竭已有各种替代疗法（腹透、血透）和肾移植。我国最新“中国慢性肾脏病流行病学调查”调查结果显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿，而慢性肾脏病的知晓率仅为12.5%[1]。临床呈现中毒、贫血、高血压等一系列症状。目前，中医药治疗慢性肾衰竭主要以防治肾小球硬化和肾间质纤维化，改善肾脏血液动力学，降低血肌酐、尿素氮为主，而在慢性肾脏病，其恶化的因素中，蛋白尿是不可忽视的重要因素。研究表明，在一般人群，高危人群和慢性肾脏病患者，同样肾功能水平并发蛋白尿者死亡和进入ESRD的风险均高于无并发者，且随肾功能下降，蛋白尿对于风险的影响有所升高[2]。因此，治疗应以控制蛋白尿，改善肾小球滤过率为主，兼以降低血肌酐、尿素氮。笔者随师临证期间，将导师于门诊应用升阳益胃汤加减联合对症辅助治疗后慢性肾衰竭（尿毒症期）患者停止规律血液透析的1例病例介绍如下：

1　病因病机

本病中医学属于的“虚劳”、“关格”、“水肿”等范畴。肾衰竭可由水肿、淋证、尿血等多种肾脏疾病发展而来。各种肾病日久损及各脏腑功能，病情逐步发展而加重，最后导致正气虚衰、浊邪、瘀血蕴滞肾络，肾脏失去开阖功能，湿浊尿毒潴留于体内引发本病。正虚邪实贯穿于慢性肾衰的始终，正虚包括阴、阳、气、血、五脏六腑的虚损，以脾肾两虚为主，邪实则有外邪、水湿、湿热、瘀血、风动、蕴痰寒化、热化等诸多变化。此病机特征决定了慢性肾衰竭病势缠绵不愈。

2　临床资料

周某某，男，44岁，患者于2016年12月16日因“双侧胸腔积液、双肺肺炎”在中国人民解放军第二零三医院入院后发现肌酐654umol/L,尿素氮23.28mmol/L,尿酸727umol/L，血压220/140mmHg,同年12月19日复查肾功、尿检示：肌酐699umol/L，尿素氮25.49mmol/L，尿酸767umol/L，二氧化碳结合力17.1mmol/L；尿蛋白2+，红细胞44.7ul。后于2016年12月20日行中心静脉穿刺置管术后进行血液透析，于2016年12月26日在局麻下行动静脉造瘘术后进行规律透析。2017年1月2日出院时复查肾功示：肌酐447umol/L，尿素氮14.39mmol/L，尿酸351umol/L，二氧化碳27.5mmol/L，之后于当地医院进行规律血液透析。患者因不愿继续进行透析治疗遂于2017年4月10日来我门诊求中医治疗，患者自述纳呆、饮食无味、水肿、胃脘胀满、四肢麻木、双下肢沉重并有微肿、周身乏力。舌质紫暗，舌苔腻，脉沉。肾功、尿液分析示：肌酐：425.4umol/L，尿素氮：17.07mmol/L，尿酸：346.4umol/L，二氧化碳结合力：19.4mmol/L；尿蛋白：3+，红细胞：1-2个/HP，白细胞（-）；血压：150/96mmHg。辩证分析：病程日久脾气亏虚，清阳不升而湿浊蕴结，脉络瘀阻气血不畅而四肢麻木。治以益气升阳，化浊活血。方药如下：黄芪30g，党参20g，白术20g，当归20g，葛根30g，熟地20g，大黄10g，草果仁20g，山萸肉15g，洋火叶20g，连翘20g，川芎20g，赤芍15g，丹参20g。二十剂，水煎服，日一剂，早晚温服。嘱患者防劳累，注意饮食，改善贫血，控制血压。

2017年05月03日二诊。服上方后患者自觉各症状好转，透析次数已由一周三次改为一周两次，水肿、纳呆等有所明显减轻。舌紫暗、苔黄厚、脉沉。肾功、尿液分析、血细胞分析示：肌酐：415.0umol/L，尿素氮：22.83mmol/L，尿酸：362.8umol/L，二氧化碳结合力：16.3mmol/L；尿蛋白：3+，红细胞：1-2个/HP，白细胞1-2个/HP；红细胞：3.94x1012/L、血红蛋白：111g/L；血压：140/90mmHg。辩证分析:患者诸症有所好转，但仍时有恶心、周身乏力、轻度水肿。方药如下：黄芪40g，当归30g，党参20g，防风15g，葛根30g，川芎20g，大黄10g，草果仁20g，洋火叶20g，连翘20g，荆芥15g。继服二十八剂，水煎服，日一剂，早晚温服。控制血压，改善贫血均同前，同时加服碳酸氢钠片。

2017年06月05日三诊。患者自述自上月服药后已逐渐停止规律透析，无明显恶心、四肢麻木，偶感四肢沉重、乏力。舌淡暗，苔黄，脉沉滑。此次肾功、尿液分析、血细胞分析示：肌酐：308.8umol/L，尿素氮：20.9mmol/L，尿酸：373.3umol/L，二氧化碳结合力：16.7mmol/L；尿蛋白：2+，红细胞：1-2个/HP，白细胞（-）；红细胞：3.56x1012/L、血红蛋白：104g/L；血压：136/84mmHg。随证化裁，前方去连翘并将黄芪改为50克加白术20克、羌活10克、重楼10克、黄芩15克。继服二十八剂，水煎服，日一剂，早晚温服。辅助治疗同前。

2017年07月05日四诊。患者已停止透析月余，现口中黏腻，大便不畅，2-3日一次。舌暗，苔黄腻，脉滑。肾功、尿液分析示：肌酐：329.2umol/L，尿素氮：17.26mmol/L，尿酸：372.6mol/L，二氧化碳结合力：18.7mmol/L；尿蛋白：2+，红细胞：0-1个/HP，白细胞（-）；血压：138/88mmHg。随证化裁在前方基础上去重楼、黄芩加丹参20克。继服二十八剂，水煎服，日一剂，早晚温服。对症辅助治疗同前。

2017年08月09日五诊。患者自感诸证均已不明显，偶有水肿。舌质淡，苔腻，脉沉滑。肾功、尿液分析示：肌酐：301.1umol/L，尿素氮：15.78mmol/L，尿酸：408.7mol/L，二氧化碳结合力：19.3mmol/L；尿蛋白：2+，红细胞：1-2个/HP，白细胞（-）；血压：140/88mmHg。前方去羌活加连翘20克。二十八剂，日一剂，水煎服，早晚温服。对症辅助治疗同前。

3　讨论

在慢性肾功能衰竭发展过程中脾胃运化失常影响其整个过程，而调补脾胃可使脾胃健运而气血生化有源，以后天补先天促进肾功能恢复，所以对治疗慢性肾功能衰竭很重要。

主方大体以升阳益胃汤治法思想为主而进行随证化裁，目的控制蛋白尿，改善肾小球滤过率兼以降低血肌酐、尿素氮。方中重用黄芪，张山雷曰：“黄芪味甘，气温，色黄，故能补益中土，温养脾胃。其皮味浓质厚，力量皆在皮重，故能直达人之肤表肌肉。”配伍党参、白术补气健脾养胃，当归味辛而甘，其气温，气味俱厚，故专入血分，而亦为血家气药。川芎、丹参与其相配活血行气，黄芪、当归相配亦能进一步改善血液微循环，提高肾小球滤过率，保护肾功能［3］。防风、荆芥、羌活诸祛风药与补脾胃药合用方能取效，取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，尿蛋白遂之消除。大黄、草果仁对于有湿热蕴结者能清热燥湿。且大黄在现代药理研究中大黄能够抑制蛋白质分解，降低血液中的尿素氮、肌酐等含量。同时还可促进尿素、肌酐经尿液的排出[4]。葛根升阳而药理研究表明其亦能改善微循环。在主方基础上随症加减可佐以黄芩清热，重楼清热解毒，熟地、山萸肉补肾而诸药合用，相辅相成。

[1] Zhang L,Wang F,Wang L,Wang W,Liu B,Liu J,Chen M,He Q,Liao Y,Yu X,Chen N,Zhang JE,Hu Z,Liu F,Hong D,Ma L,Liu H,Zhou X,Chen J,Pan L,Chen W,Wang W,Li X,Wang H.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey.Lancet,2012 Mar;379(9818):815-822.

[2] 牛福坤，张路霞，邵凤民，王海燕.蛋白尿在慢性肾脏病分期中的意义[J].中华肾脏病杂志.2011,（6）:392-394

[3] 苏醒,徐建龙,包蓓艳.黄芪当归汤辅助治疗慢性肾脏病[J]（3期～4期）的临床研究.中华中医药学刊.2015,33（2）：495-497

[4] 宋侠.大黄的药理及其在肾脏病中的运用[J].中国现代药物应用，2017，11（13）：191-192.