论温阳补肾法在青春期多囊卵巢综合征中的应用

李冬梅

（山西省大同市中医医院·037044）

笔者在医学从业中有幸得到中、西医两位大师真传，实乃大运。一位是著名中医妇科专家，博士后指导老师，被国家中医药管理局授予“全国名老中医药专家郭志强传承工作室”北京东直门医院郭志强教授；另一位是北京协和医院妇产科内分泌学组博士生导师林守清教授。在两位大师严格受训之下，一位中西医融合诊疗思维大夫出炉。

下面就临床中经常遇到的青春期多囊卵巢综合征的诊治诊疗特点介绍一下：

多囊卵巢综合（PCOS）是常见的妇科内分泌疾病，临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。此外，PCOS患者发生2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常、高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加，严重危害了广大妇性的身心健康和生活质量。PCOS确切发病机制尚不清楚，可能与遗传、环境、心理因素等密切相关。目前认为，对PCOS的诊断应从青春期开始。关于青春期PCOS发病率的研究甚少，根据2003年鹿特丹诊断标准，国外青春期PCOS发病率为8.3%-9.13%，国内约为5.74%。

由于PCOS的临床表现呈现高度的异质性，使其诊断标准难以统一，目前国际上常用的诊断标准包括美国国立研究院标准、欧洲人类生殖及胚胎学会和美国生殖医学会制定的鹿特丹标准、高激素学会的标准、中国PCOS诊疗专家共识及美国临床内分泌医师协会的诊治指南。而对于青春期女性的PCOS，目前国内外尚无公认标准，且治疗方案的选择也不尽相同。故在2017年7月北京协和医院以田秦杰教授领衔、集国内相关知名专家共商出台了国内第一个“青春期PCOS的诊治共识”。诊断标准为：

1　青春期P C O S主要特征

月经改变模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。

2　高雄

患有PCOS的青少年常有多毛和开始于初潮前后发生的痤疮。国内研究显示，初潮后2-3年的青春期PCOS患者（F-G评分）睾酮（T）游离睾酮(FT)和游离雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激测定。

3　超声下卵巢的形态特征

正常青春期的卵巢与多囊卵巢（PCO）区别在于：前者卵泡数量6～10个，直径4～10mm,卵巢基质回声正常，总体积较小；青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡，间质回声增强及体积增大（＞10cm3）,经阴道（有性生活史者）或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。

青春期PCOS的诊断标准必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大（＞10cm3）。同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。

值得提出的是，针对青春期PCOS的起病特点，初潮2～3年青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素，应进行PCOS的相关筛查家族史：（1）PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖；（2）青春期前肥胖；（3）胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量；（4）肾上腺皮质机能早现或阴毛早出现；（5）月经初潮提早；（6）超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；（7）持续无排卵；（8）高雄激素血症；（9）代谢综合征（MS）（10）不同疾病情况下的高胰岛素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷。

中医对PCOS病因病机以脏腑功能失调为本，痰浊、瘀血阻滞为标，本虚标实为证。其发病多与肾、脾、肝关系密切，但以肾虚、脾虚为主，加之痰湿、痰湿、瘀血等病理产物作用于机体，导致“肾-天癸-冲任-胞宫”生理轴功能紊乱而致病。本篇着重提出肾阳虚证型临床可见月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，偶有先后无定期或崩漏。婚久不孕，头晕耳鸣，腰膝酸软，精神不振，或形寒肢冷，小便清长，大便不实，性欲淡漠，或形体肥胖多毛。舌质淡，苔薄白，脉细无力治则补肾填精，调补冲任；方用右归丸加味，典型病例：许**，17岁，读高二，初潮13岁，从来月经至今月经一直不规律，身高172cm,体重100公斤，门诊以停经五个月为主诉，查腹部超声卵巢不支持多囊的改变，内膜0.8cm，血游离睾酮不高，颈部及腋下、大腿内侧黑棘皮不明显，糖耐量正常，但这位患者父亲形体肥胖，患2型糖尿病3年，胰岛素治疗。无合并症；与患者沟通第一、调整生活方式很重要，第二、以孕激素撤退后以中药调理，天然孕酮200mg一日一次，连服五天，停药第四天阴道撤血阳性，量不多，无腹痛及盆腔充血症状；月经第五天给中药调理，方药：熟地10g，山药10g，山茱萸10g，枸杞子15g，鹿角胶15g，菟丝子30g，杜仲15g，当归10g，肉桂6g，制附子10g。十四剂水煎服，基础体温升高后改为郭老的补黄体方两固汤温补脾肾，益气养血；遵循郭老有序无期的原则，卵胞期滋补肾阴，排卵期滋补肝肾，温阳活血，黄体期温补肾阳，适当用血肉之品调之，月经期阴血下注，治以养血活血通经，调整子宫内膜。周期性用药重点在早卵泡期用药，滋阴益肾加活血之品，使阴液养足，重阴必阳，助重阴必阳的转阳间断十分重要。制附子可以循序渐进用，可以用到30g，但一定加用滋肾阴之品，少量的活血药丹参6克足亦。此患者调理三个周期约5个多月，恢复自然月经，基础体温双相。嘱一定调整生活方式做为一线治疗方法，病人从门诊时体重指数（BMI）33.78 kg/m2降至29.05kg/m2。此患者临床诊断印象为疑似“多囊卵巢”，进一步发展有机会成为PCOS。

中医理论源于医疗实践，又在临床实践中得以发展；温补肾阳法是妇科主要治法，临证时要注意调补肾的阴阳平衡。正如《景岳全书.新方八阵》指出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。此法在临证中得以推广发展，但需要循证医学的支持，用量化的指标更加得以升化和说服力。故其路漫漫其修远兮，吾将上下而求索…。

[1] 全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会 生殖内分泌学组《青春期PCOS诊治共识》[J]2017，7

[2] 郁琦 罗颂平《异常子宫出血的诊治》[M]第一版人民卫生出版社2017，：132-133

[3] 谈勇《中医妇科学》[M]第四版，2016，8：41