益气温阳活血法治疗窦性心动过缓的病案举隅

徐惠梅 李莉莉

（黑龙江省中医药科学院·150036）

窦性心动过缓多发于冠心病、高血压性心脏病、心肌炎等疾病，窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。西药主要以对症治疗为主，所用药物包括肾上腺素能受体兴奋药物、抗胆碱能药物等，然而此类药物作用持续时间短，且停药后易复发，不良反应相对较大，因此不适合长期用药。中医药在该方面治疗有其优势，中医药治疗“窦性心动过缓”用益气温阳以培其本，活血祛瘀通络以治其标的治疗大法，取得了显著的效果。多年来，我科通过中医辨证论治，临床诊疗患者数百例，取得了满意的疗效，现将其辨治窦性心动过缓验案1则介绍如下。

患者，赵某，男，49岁，哈尔滨市人，2017年04月初诊，患者1月前无明显诱因出现心悸，胸闷，气短伴乏力，加重1天，夜寐差，二便可，未予以系统诊断与治疗，一天前因劳累后症状又再发作，逐渐加重，遂来我院门诊就诊，主要症状为心悸，胸闷，气短，乏力，失眠，食欲尚可，二便可。既往否认高血压病、糖尿病病史。查体：体温：36.2℃，心率：40次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmhg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，肝脾未触及，腹软，无压痛。双下肢无浮肿。舌淡紫，苔薄白，脉沉缓无力。辅检：查心电图示：窦性心动过缓，ST-T改变。动态心电（自带）：24h总心搏：76060次，平均心率54次/分，最快心率：100次/分。见于6时44分，最慢心率38次/分，见于5时30分。房性早搏5次。甲功三项结果：无异常。总胆固醇：4.97mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇：2.95mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：1.06mmol/L；甘油三酯：1.84mmol/L；葡萄糖：5.19mmol/L。中医诊断：心悸（气虚血瘀）西医诊断：心律失常窦性心动过缓。中医治以益气温阳，活血祛瘀。安神定悸

处方：黄芪40g,当归20g,赤芍15g,川芎20g,生龙骨20g,生牡蛎20g,珍珠母30g,远志15g,夜交藤30g,枣仁20g,甘草10g,黄芩10g,柴胡20g，桂枝20g,黄芩10g,细辛5g,炮姜20g,川椒20g。7剂日一剂，上方加水400ml，水煎30分钟，取汁150ml，二煎加水300ml，水煎30分钟，取汁150ml，两煎混合，日一剂，早晚饭后温服。

二诊，患者心悸时作，胸闷、气短、乏力症状好转，饮食可，睡眠质量好转，二便可，舌淡紫，苔薄白，脉沉缓。BP：135/80mmhg，HR：44次/分，节律齐。查心电图示：窦性心动过缓，ST-T改变。患者自觉症状好转，故主方不变，在前方基础上加白芥子10g，红参10g以增加温阳复脉之力，减黄芩。继服7剂，日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

三诊，患者心悸、胸闷、气短、乏力症状进一步好转，睡眠质量明显改善，饮食可，二便可，舌淡紫，苔薄白，脉沉缓。BP：135/82mmhg，HR：50次/分，节律齐，查心电图示：窦性心动过缓。患者自觉症状好转，偶有胃脘部不适，呃逆。故主方不变，在前方基础上加，瓦楞子15g，香橼15g以调理脾胃气机。方药如下：黄芪40g，当归20g，赤芍15g，川芎20g，生龙骨20g，生牡蛎20g，珍珠母30g，远志15g，夜交藤30g，枣仁20g，甘草10g，黄芩10g，柴胡20g，桂枝20g，细辛5g，红参10g，炮姜20g，川椒20g，白芥子10g，瓦楞子15g，香橼15g。继服7剂，日一剂，水煎服，早晚饭后温服。

由于患者治疗效果明显，因此期间治疗主方基本不变，仅随症加减。“窦性心动过缓”一般病程较长，由于准确的辨证治疗和患者积极的配合，因此疗效显著，此例患者在门诊间断性治疗2月余，在随后的回访得知，患者的症状消失，再无心悸、胸闷、气短、乏力，夜寐欠佳等症状。于2017年7月21日复查心电图示：心率60次/分，节律齐。现已基本停止药物治疗。

讨论：窦性心动过缓(sinusbradycadia)是窦房结发出的频率低于正常的范围，即低于60次/分，是窦性心律失常的一个类型。本病治疗的根本目标是恢复正常范围的窦性心律或心室率，从而改善和消除相关组织器官的缺血[1]，目前治疗窦性心动过缓等缓慢性心律失常的西药多为拟胆碱药物、胺碘酮、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等，这些治心律失常药物有可能诱发新的心律失常。对于症状较重而有适应症的患者可以安装人工起搏器，这在改善症状、提高患者生活质量方面的意义是肯定的，但是术后患者需要长期服用抗凝药物，经济和技术等条件受到了很大的限制。本病病位在心，与脾肾关系密切。心居阳位，为清旷之区，诸阳受气于胸中，气为血帅，如果心气不足，心阳不振，则血液鼓动运行无力，瘀滞脉中。其发病过程中最根本之所在为心气虚，心阳失于温煦，心阳不振，从而导致瘀血阻滞，并可产生水饮、痰浊等多种病理产物。治法以温补脾肾为本，兼以活血养心，使心脾肾之阳得复，心神得养，诸症可愈。本例患者，中年男性，其舌脉之象皆有正虚邪实之征，四诊合参，辨证为窦性心动过缓，气虚血瘀型。该患者体虚，心气不足，气虚则无力行血，运血无力，血不养心，脉络不利，使心脉失养、或因痰瘀阻于脉络碍于濡养，均可致血行不畅，气滞血瘀，心失所养故发为本病。

据此，临床采用益气温阳，活血化瘀的方法进行治疗，在补阳还五汤的基础上，合以阳和汤加减，进行治疗。方中黄芪有升阳补气的作用。配以当归，赤芍，川芎以活血祛瘀而不伤血。柴胡疏肝解郁，升举阳气。红参可益气强心，益气通阳，气行则血行，络脉得以濡养；桂枝能温肾助阳，入心助阳，通阳活血，上以宣通心胸之阳，下以温化中下三焦之阴气。炮姜，川椒破阴和阳，温经通脉，白芥子通阳散滞，细辛温经散寒，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母、远志、夜交藤以安神定悸全方共凑益气温阳化瘀之功效。在现代医学研究中，黄芪，红参能使心脏收缩力增强，增加心排血量。当归可以减少心律失常的发生率，并且缩短心律失常的持续时间，同时能预防保护氯化钙诱导的心律失常[2]。桂枝的主要有效成分为桂皮醛，具有扩张血管的作用，能够调节血液循环，改善微循环[3]，使毛细血管灌流量增加，从而改善全身情况。目前临床应用细辛治疗缓慢性心率失常可能与其改善膜功能，减轻线粒体肿胀，增加能量、提高心肌细胞代谢及补偿能力有关[4]。

“窦性心动过缓”运用益气温阳、活血化瘀的治疗方法，强调临床应四诊合参，辨病与辨证结合，首先明确疾病，再针对疾病辨证分型治疗。把握不同患者不同时期的主要病理状态、具体症状及舌脉等临床表现，适时调整药物配伍，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。四诊合参，辨证论治。病症结合，即能收到明显疗效。

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社，2013：183.

[2] 吴胜斌，殷汉贤，王志艺，等.从痰湿论治窦性心动过缓效验16例[J].中西医结合心血管杂志，2004；2(8)：488-489.

[3] 孙光祥.冠心病窦性心动过缓分型论治[J].江西中医药，2004；35(256)：47.

[4] 何秀芬，施子棣，蒋时红，等.细辛对体外培养乳鼠心肌细胞的影响.河南中医药学刊，1994,9(5)：26.