妊娠合并重型再生障碍性贫血成功分娩一例并文献复习

苏秀梅，罗新

(暨南大学第一临床医学院妇产科，广东 广州 510632)

妊娠合并重型再生障碍性贫血成功分娩一例并文献复习

苏秀梅1，罗新2

(暨南大学第一临床医学院妇产科，广东 广州 510632)

妊娠；再生障碍性贫血；血小板

再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)简称再障，是一种可引起骨髓多能干细胞破坏的疾病，表现为全血细胞降低，骨髓造血细胞减少或缺乏，但无骨髓异常细胞浸润或纤维化，其严重性取决于骨髓受抑制的程度。再障不是一种罕见病，再障发生在既往健康的女性的妊娠期却较为罕见。对于妊娠合并再障的女性，血液科及妇产科面临双重挑战，即面对进行性加重的病情，是否该终止妊娠？如果选择继续妊娠，如何在孕期正确管理？本文报道了一例妊娠合并重型再障患者成功分娩的孕期管理过程。

1 病例简介

患者郭某，28岁，初产妇，孕32+6周，因“体检发现血小板低2年余，三系进行性下降5个月余”于2015年12月25日入住我院。患者停经早期于我院产检发现血小板偏低，2015年11月19日(孕27+5周)查血常规：白细胞(WBC)2.1×109/L，血红蛋白(Hb)61 g/L，血小板(PLT)27×109/L，入住我院血液科，行骨髓穿刺，结果提示骨髓增生低下，给予同型浓缩红细胞、血小板等对症支持治疗，三系未见明显升高，患者因个人原因要求出院。2015年12月25日(孕32+6周)复查血常规：WBC 1.44×109/L，Hb 74.4 g/L，PLT 24.4×109/L，无黏膜出血及皮肤瘀点瘀斑，以“妊娠合并再生障碍性贫血”再次入住我院血液科，入院后定期复查血常规，同时行止血、输注浓缩红细胞、血小板及辅以免疫调节等对症支持治疗，血象进行性下降，伴黏膜出血及皮肤瘀斑。2016年1月9日(孕34+5周)血常规：Hb 77 g/L，PLT 9×109/L，WBC 1.28×109/L，1月9日～14日共使用丙种球蛋白25 g/d×5 d治疗，三系仍未见明显上升。孕34周至孕36周近两周胎儿双顶径及腹围等指标未见增长，PLT＜20×109/L，输注血小板无效，加用丙种球蛋白冲击治疗无明显改善，经多科室联合会诊，建议计划终止妊娠。考虑患者为初产妇，阴道分娩产程不易控制，且其血小板极低，不排除不可控产时产后出血可能，经全院会诊后，决定在全麻插管下行子宫下段剖宫产终止妊娠。术前1 d预防性应用抗生素抗感染治疗、浓缩红细胞2个单位提高血红蛋白水平。完善术前准备，于2016年1月21日(孕36+3周)行子宫下段剖宫产术，术中娩出一活男婴，体重2 550 g，Apgar评分9′-10′-10′。术时输浓缩红细胞2个单位及血小板4个单位，为预防术后创面因血小板减少而迟发渗血，予盆腔(右)及筋膜下(左)各留置引流管1条，接负压引流瓶，各引出约20 mL血性液体，估计术中总失血量150 mL，术后患者转至ICU病房观察，并予二联抗生素抗感染治疗。后患者病情平稳，未见出血征象，转至血液科病房行专科治疗。患者妊娠期白细胞、血小板及血红蛋白变化见图1～图3。

图1 妊娠期白细胞变化图

图2 妊娠期血小板变化图

图3 妊娠期血红蛋白变化图

2 讨 论

再障是一种由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症，在亚洲的发生率为(4～6)/100万，高于西方国家的发生率(2/100万)[1]。Paul Ehrlich于1888年首次描述妊娠合并再生障碍性贫血[2]，引起学界对该病的关注。

目前妊娠合并再障的诊断主要沿用2000年的再障治疗国际共识会议上制定的标准[3]：妊娠期前或妊娠后新近发现的以全血细胞减少为主、一般抗贫血治疗无效、符合下列3项中的2项即可诊断为妊娠合并再障：①中性粒细胞计数＜1.2×109/L，血小板计数＜70×109/L；②网织红细胞计数＜60×109/L；③骨髓细胞数量减少，增生低下，除外其他引起全血细胞减少的疾病[3]，如骨髓异常增生综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)及阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)。若妊娠期再障患者贫血进行性加重，伴严重感染和出血，血细胞检查具备以下条件中的2项即可诊断为重型再障：①网织红细胞绝对值＜15×109/L；②中性粒细胞＜0.5×109/L；③血小板＜20× 109/L。本例患者网织红细胞绝对值＜15×109/L，血小板＜20×109/L，根据其骨髓象提示骨髓增生极度低下，MDS相关基因阴性，符合妊娠合并重型再生障碍性贫血诊断。

关于妊娠合并再障的治疗，目前大多采用支持疗法，如输注浓缩红细胞及血小板、抗感染及调节免疫力等治疗。(1)改善贫血：改善贫血的最主要措施是成分输血，输血在纠正患者贫血的同时，还可降低胎儿生长受限的发生率。本例患者孕期定期输注浓缩红细胞，孕期血红蛋白变化尚稳定，胎儿生长曲线基本平衡，虽后期出现胎儿宫内生长受限，但体重与同孕周相比，偏差不大。(2)控制出血：目前主要沿用输注单采血小板控制出血。甘旭培等[4]认为血小板＜20×109/L时应预防性输注血小板，使血小板＞50×109/L，防止产时和产后出血。关于输注血小板方法，Slichter等[5]认为，一开始应以小剂量进行输注，如果机体可耐受，则逐渐增加输注量及输注频率。如患者对支持疗法无反应，则启动如ATG/CsA及甲泼尼龙等免疫疗法，这些疗法常用于对血小板有40%～70%反应性的非孕期再障患者[6]。本案例患者孕期血小板最低降至6×109/L，给予血小板支持治疗后血小板得到小幅度提升，孕期未见明显出血。手术当日血小板为49×109/L，术时输注血小板4个单位，术中出血小。可见维持血小板在一定水平，在一定程度上减少了出血概率。(3)抗感染治疗：如孕期感染控制不佳，极易发展为败血症，发生急性绒毛膜炎及胎死宫内可能性大。当WBC＜0.5×109/L时，应预防性应用抗生素及抗真菌药物，出现危及生命的中性粒细胞减少症可输注粒细胞成分血[4]。本案例患者白细胞虽未降至0.5×109/L，但手术本身为应激源，手术打击可影响机体免疫及骨髓功能，术后有再障病情加重甚至出现危象可能，术前术后需行抗感染治疗。(4)调节免疫力：调节免疫力的常用的药物包括抗胸腺细胞球蛋白、环孢素、环磷酰胺及丙种球蛋白等。抗胸腺细胞球蛋白主要通过补体依赖的细胞毒作用和诱导细胞凋亡，清除再障体内异常T细胞，逆转再障的T细胞免疫介导机制，恢复和重建患者造血功能[7]。若单用效果不理想，可联合环孢素治疗，并可通过重复使用来增强疗效[7]，但需注意过敏反应、出血、溶血、血清病、继发感染等不良反应。丙种球蛋白对再障，特别是急性再障有较好的作用。有文献报道，丙种球蛋白可清除侵人骨髓干细胞及微环境中造成干细胞生长抑制的有关病毒，并通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆，与干扰素等淋巴因子结合，去除对干细胞生长的抑制[8]，但疗效低于抗胸腺细胞球蛋白及环孢素。因环磷酰胺有严重的细胞毒性，使用后病死率高，有严重致畸作用，妊娠期不宜使用[1]。本案例应用大剂量丙种球蛋白治疗5 d，血红蛋白及血小板未见升高，考虑为患者再障病情严重，骨髓造血功能差。在这里值得思考的是，如患者早中期进行丙种球蛋白调节免疫治疗，或者联合抗胸腺细胞球蛋白、环孢素治疗，血小板变化是否会有所好转？

胎龄和疾病的严重程度是决定妊娠合并再障患者管理决策的关键因素。妊娠合并再障的治疗需个体化，根据已报道的病例分析，至今尚无再障可在妊娠期间治愈。多数文献表明，再障的缓解与终止妊娠有关；如果患者处于妊娠早期，建议终止妊娠。对于妊娠后期出现再障或不愿意终止妊娠的患者，孕期适当的给予输血、抗感染、调节免疫力等支持治疗，母胎都可能出现良好的结局。

[1]Marsh JC,Ball SE,Darbyshire P,et al.Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anemia[J].Marsh JC,2009,47(1):43-70.

[2]Kuispel JW,Lynch VA,Viele BD.Aplastic anemia in pregnancy a case report,review of literature and a re-evaluation of management[J].Obstetrical&Gynecological Survey,1976,31(7):523-538.

[3]Kojima S,Nakao S,Tomonaga M,et al.Consensus conference on the treatment of aplastic anemia[J].Int J Hematol,2000,72(1):118-123.

[4]甘旭培,徐先明.妊娠合并再生障碍性贫血[J].中华产科急救电子杂志,2015,4(1):32-37.

[5]Slichter SJ,Kaufman RM,Assmann SF,et al.Dose of prophylactic platelet transfusions and prevention of hemorrhage[J].N Engl J Med,2010,326(7):600-613.

[6] Stibbe KJ,Wildschut HI,Lugtenburg PJ.Management of aplastic anemia in a woman during pregnancy:a case report[J].J Med Case Rep,2011,5(1):1-5.

[7]Young NS,Scheinberg P,Calado RT.Aplastic anemia[J].Curr Opin Hematol,2008,15(3):162-168.

[8]焦富勇,冯爽,徐曼.丙种球蛋白的临床应用新进展[J].中国医药科学,2012,2(11):54-57.

R714.254

D

1003—6350（2017）01—0166—03

2016-07-17)

罗新。E-mail：tluox@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.058