全科医疗照顾模式在社区多病共存患者中的应用

冯先义，刘语思，程炼

(1.深圳市坪山新区妇幼保健院金沙社区健康服务中心全科，广东 深圳 518122；2.深圳市坪山新区妇幼保健院老坑社区健康服务中心全科，广东 深圳 518122；3.深圳市坪山新区人民医院大工业区社区健康服务中心全科，广东 深圳 518122)

全科医疗照顾模式在社区多病共存患者中的应用

冯先义1，刘语思2，程炼3

(1.深圳市坪山新区妇幼保健院金沙社区健康服务中心全科，广东 深圳 518122；2.深圳市坪山新区妇幼保健院老坑社区健康服务中心全科，广东 深圳 518122；3.深圳市坪山新区人民医院大工业区社区健康服务中心全科，广东 深圳 518122)

目的分析社区多病共存患者全科医疗照顾模式的应用效果。方法选取本社区100例多病共存患者于2014年4月至2014年10月行常规医疗照顾模式(A组)，2014年11月至2015年5月行全科医疗照顾模式(B组)。选取临近社区100例多病共存患者于2014年4月至2015年5月行常规医疗照顾模式(C组)。比较本社区患者不同时间段的血糖达标情况、血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率和建档情况；比较本社区B组患者与C组患者的上述各项指标情况。结果本社区B组患者的控制血糖达标率(80.0%)、控制血压达标率(78.0%)、掌握慢性病相关知识合格率(89.0%)、高血压登记率(80.0%)、糖尿病登记率(80.0%)、建档率(90.0%)明显优于A组的40.0%、57.0%、43.0%、45.0%、50.0%、50.0%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；本社区B组所上述指标均明显优于C组的42.0%、58.0%、50.0%、43.0%、42.0%、60.0%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论对社区多病共存患者进行全科医疗照顾模式，可显著改善及提高患者的生存质量，效果确切，具有重要的实践及推广意义。

前瞻性研究；全科医疗照顾模式；多病共存；应用效果

社区多病共存患者多为慢性病，且因病因复杂，病情迁延不愈，导致病程较长、起病隐匿等，患者的生存质量严重降低，同时给社会及家庭造成严重的经济及精神负担[1]。大量研究表明，对社区多病共存患者进行全科医疗照顾模式，可显著改善及提高患者的生存质量，效果确切，具有重要的实践及推广意义[2]。本研究选取本社区多病共存100例患者为对象，探究社区多病共存患者的最佳照顾模式，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本社区总人口5 000人，流动人口3 200人，在籍人口1 800人，全区面积0.8 km2，男性2 700例，女性2 300例，年龄20～70岁，平均年龄(50.3± 2.5)岁；配备社区医师5人，护理人员8人；纳入多病共存患者100例，均为2种或超过2种疾病患者；疾病类型：脑卒中80例，高脂血症60例，糖尿病80例，高血压70例。临近社区总人口5 000例，流动人口3 100人，在籍人口1 900人，全区面积0.8 km2，男性2 600例，女性2 400例，年龄20～70岁，平均年龄(50.4±2.4)岁；配备社区医师6人，护理人员7人；纳入多病共存患者100例，均为2种或超过2种疾病患者；疾病类型：脑卒中82例，高脂血症58例，糖尿病78例，高血压72例。两个社区多病共存患者的性别、疾病类型、平均年龄、配备医护人员等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具备可比性。

1.2 研究方法 本社区患者于2014年4月至2014年10月行常规医疗照顾模式纳入A组，2014年 11月至2015年5月则实行全科医疗照顾模式纳入B组。比较本社区多病共存患者两个不同时间段的控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况；将临近社区2014年4月至2015年5月行常规医疗照顾模式下的多病共存患者100例纳入C组，并比较B组与C组上述各项指标情况。

1.3 全科医疗照顾模式措施 (1)开展健康管理服务：与社区居民签署健康医疗服务协议；为全区居民建立居民体检档案，定期进行体检活动，＜60岁者每年体检一次，超过60岁者每年体检两次；了解社区居民健康水平，进行个性化医疗服务及科学化管理；按照患者的实际情况制定相应的科学健康治疗方案及个性化干预护理；对糖尿病、高血压等慢性病患者进行定期随访，对其生活作息、运动、饮食等进行指导；(2)指导健康教育：促使居民对相关慢性病的发病因素、病理机制等知识充分掌握；通过健康小手册、主题讲座、社区宣传栏等形式向患者宣传戒烟酒、有氧运动、合理饮食等常识，指导患者应用各种检测仪器；(3)三早预防情况：积极开展早发现、早诊断、早治疗等健康服务工作，按照患者的病情严重程度制定运动、饮食、用药等综合治疗计划；(4)进行双向转诊制度：对于不可逆疾病予以病情缓解治疗，延长患者生存期，如患者病情恶化则双向转诊，糖尿病患者增强血糖监测情况，对于各种并发症予以积极对症治疗。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，两样本率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 本社区不同时间段的指标比较 本社区B组患者的控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况显著优于本社区A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 本社区B组与邻近社区C组患者的指标比较 本社区B组患者的控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况显著优于临近社区C组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 本社区不同时间段的指标比较[例(%)]

表2 本社区B组与邻近社区C组患者的指标比较[例(%)]

3 讨 论

随着我国人口的老龄化、高龄化，社区的多病共存的慢性病患者人数日益增加。临床常见的慢性病主要为脑卒中、高脂血症、糖尿病、高血压等，慢性病的高危性为引发肾脏、心脏、脑部等主要器官的损害，对患者的生活质量及劳动能力产生严重影响，且医疗成本较高，严重加重了家庭及社会的经济负担及精神负担[3-4]。世界卫生组织研究发现，慢性病的发生与个人的不良生活方式及习惯密切相关，同时还与气候、社会条件、医疗条件、遗传等因素相关[5-6]。目前，对社区多病共存患者进行全科医疗照顾模式对慢性病的防治效果已成为医学学者的重要研究内容[7-8]。

本文对社区多病共存患者全科医疗照顾模式的进行前瞻性研究，结果显示：本社区2014年11月至2015年5月的控制血糖达标情况、控制血压达标情况、掌握慢性病相关知识合格率、高血压登记率、糖尿病登记率、建档情况明显优于本社区2014年4月至2014年10月所获得的指标，差异均有统计学意义(P＜0.05)；且本社区2014年11月至2015年5月所获得的上述指标情况均明显优于临近社区，差异均有统计学意义(P＜0.05)。本研究所得的结果与陶红等[9]的结果大体一致。结果提示，全科医疗照顾模式与常规医疗照顾模式相比，可显著降低患者的高血压、糖尿病的发病率，提高患者的生存质量，效果确切[10]。社区应大力实施全科医疗照顾模式，与此同时将生物-心理-社会医学模式积极运用于社区、家庭、个人进行服务中[11-12]。社区可以通过开展健康管理服务、指导健康教育、进行“三早”预防、予以双向转诊模式，并对患者进行针对性、全面性的治疗、保健、健康服务，以改善患者的慢性疾病状况。

综上所述，对社区多病共存患者进行全科医疗照顾模式，可显著改善及提高患者的生存质量，效果确切，具有重要的实践及推广意义。

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R197.6

B

1003—6350（2017）01—0161—02

2016-06-07)

冯先义。E-mail：xianyif@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.055