重症手足口病护理探讨

周娟+吴情

[摘要] 目的 通过回顾性研究，分析危重症手足口病患儿的临床特点，探讨通过密切观察、早期诊断和及时处置对手足口病患儿中危重症者抢救成功率的影响。 方法 根据国家卫生部手足口病诊疗指南（2010年版）重症诊断标准随机选取该院2010年2月—2015年7月收治的50例病例进行筛选，对这些筛选出来的病例，护理人员着重观察患儿的精神神经系统症状、末梢循环情况、面色变化，加强生命体征、中心静脉压、指脉氧和血糖的监测，积极完善各项辅助检查，根据监测结果，及时采取相应的治疗护理措施。结果 经过密切观察病情变化，积极采取相关的治疗与护理措施，所筛选患儿49例无护理并发症发生，痊愈出院，死亡1例。 结论 重症手足口病患儿病情进展迅速，病死率高，护理人员应密切观察患儿病情变化，在护理过程中有高度的警觉性，及时发现患者的病情变化，做好相关并发症的护理，大部分患儿预后良好。

[关键词] 重症手足口病；病情观察；护理措施

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（a）-0168-04

国外文献报道手足口病每隔2～3年在人群中可流行1次，国内多篇报道护理该类疾病患儿要注意消毒隔离，加强皮肤护理、对症护理，加强病情观察预防并发症，做好患儿及家属心理护理加强健康宣教。手足口病是肠道病毒（以柯萨奇A组16型、EV71常见）引起的传染病， 3岁以下婴幼儿发病较为多见，以手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹和发热为主要症状，多数患儿症状较轻，治疗后预后良好，年龄越小的患者病情进展越迅速，易发展为重症手足口病， 常在发病1～5 d左右出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症[1]，因此，护理人员必须掌握重症手足口病早期临床表现及相关并发症，能早期诊断及尽早开展有效的治疗，提高抢救成功的机率[2]。随机选取该院2010年2月—2015年7月收治的50例重症手足口病患儿，经过积极治疗与护理，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

随机选取手足口病患儿50例，男32例，女18例，年龄8个月～4岁，均符合国家卫生部手足口病诊疗指南（2010年版）重症诊断标准[3]。

2 病例特点

50例患儿咽拭子外送检测均确诊EV71感染，均有发热，在手、足、口腔及臀部等部位出现皮疹；持续高热不退>3 d， 有精神萎靡、呕吐、疲乏易惊、睡眠时肢体抖动、抽搐、烦躁、躁狂、谵妄等神经系统症状；其中1例患儿出现呼吸急促，两肺广泛湿罗音、口鼻粉红色泡沫样痰；25例呼吸、心率明显增快；15例血压异常。

3 治疗措施

50例患儿均给予静脉注射人免疫丙种球蛋白增强免疫力，甲泼尼龙、甘露醇、甘油果糖降低颅压。1例应用米力农、多巴胺、多巴酚丁血管活性药物，维持内环境稳定，积极对症支持治疗，予以降低体温、预防感染、镇静解惊、监控血糖、保护重要脏器功能等综合治疗手段。

4 护理措施

4.1 消毒隔离

手足口病常经呼吸道、消化道、接触等途径传播。为了有效阻断本病的传播，指引患儿经隔离通道直接进入隔离诊室诊治； 并进行相关的消毒处理， 终无交叉感染的发生。

4.2 病情观察

4.2.1 严密监测生命体征变化 予持续心电监测，血压上升为病情变化的早期征兆，持续高热、呼吸急促和心率明显增快是本病恶化的主要表现[4]。出现上述表现立即向医生汇报，同时积极做好抢救的准备工作，对患儿采取必要抢救措施。

4.2.2 密切观察患儿意识和精神神经状态变化 观察组患儿均有不同程度的抽搐、烦躁、谵妄、易惊、睡眠时肢体抖动、精神萎靡、疲乏、呕吐等中枢神经系统受累表现。观察患儿上述临床症状的演变情况，及时测量血压、瞳孔等，通过疼痛刺激来判断其精神意識状态。密切监测患儿的病情变化，并及时准确完善护理记录，为医生的诊疗提供参考。

4.2.3 观察患儿末梢血液循环 肢端湿冷、苍白、青紫，说明患儿末梢循环不良，预示患儿病情危重，提示患儿随时有病情恶化的危险。在诊疗护理过程中，观察其肢端颜色，触摸患儿手脚，感受其温度的变化，能够及时发现其循环不良。该组有4例患儿出现肢端发凉、汗液湿冷、心率达150～200次/min，这些症状是患儿出现循环衰竭的前期临床表现，护士需立即开放静脉通道，为治疗做好充分的准备，同时备好抢救的器材，及时报告医生，遵医嘱给药，观察患儿用药后病情变化。

4.2.4 观察血糖、血象变化 血糖、血象的变化，是判断手足口病患儿病情危重与否的重要指标。因该病为病毒感染，大部分病例血常规检查白细胞无明显异常，部分重症患者，肌体处于应激状态，可导致血常规异常，白细胞、血糖的明显升高，临床观察发现，病情发生变化，多伴有血糖的升高，其窗口期约2～4 h，患儿血糖的水平与病情的严重程度及预后密切相关，血糖升高的患者治疗效果不如血糖正常的患儿[5]。因此对于血糖短期内明显升高的患儿，需要加强巡视，严密监测生命体征，及时发现病情变化，及早进行有效干预，可阻止部分患儿病情进行性恶化，但对于高血糖的诊疗标准，暂无统一标准，针对血糖升高达8.3 mmol/L以上者，特别是伴有急性驰缓性瘫痪的患儿要高度警惕出现急性肺水肿可能。手足口病合并血糖增高的机制尚未完全清楚，文献报道多与脑干损害和患者危重情况下应激增强有关[6]，还可能与交感神经兴奋后肾上腺素升高导致血糖升高有关。

4.3 并发症护理

4.3.1 肺水肿肺出血观察与护理 神经源性肺水肿和肺出血，提示患儿病情危重，出现此类最重并发症，需及时予呼吸机辅助通气，改善患者的呼吸功能、维持有效呼吸在抢救中起到关键的作用。观察组中有1例患儿合并神经源性肺水肿、肺出血。肺部听诊有细湿罗音时，立即报告医生，予正压通气，初调参数：吸气峰压（PIP）：20～30 cmH2O，PEEP：5～10 cmH2O，呼吸频率20～40次/min，吸呼比为1：（1.5～1.8），吸氧浓度上机初80%～100%，潮气量6～8 L/kg，根据血气分析逐渐调整呼吸机参数，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2 cmH2O，一般不超过16 cmH2O[7]。避免因吸痰引起的肺部塌陷，随时肺部听诊并密切观察痰液颜色。

4.3.2 心功能不全的护理 所筛选的病例中，有6例患儿心电监护显示窦性心动过速，3例T波和（或）ST段改变，2例心脏彩超显示三尖瓣轻度反流或伴二尖瓣轻度反流，3例左心室收缩功能降低，射血分数及短轴缩短率均低于正常。遵医嘱予以米力农持续泵入，用药期间持续密切监测患儿心率、心律、血压变化，依据患儿病情随时调整泵入药物剂量。

4.3.3 脑炎、脑干脑炎的护理 护理该类伴有神经系统症状的患儿时，为促进颅内血液回流，应保持患儿头部抬高15～30°卧位；呕吐时，观察胃内容物的性质及量，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，警惕窒息的发生；合理安排输液的顺序，禁止短时间内输入液体过多；易惊患儿遵医嘱予解惊镇静处理，予20%甘露醇静脉输入，降低颅内压、减轻脑水肿，保持机体处于轻度脱水状态。因甘露醇等脱水剂容易引起水、电解质紊乱及肾功能损害，手足口病患儿年龄较小，发生并发症风险相对较大，所以要求甘露醇的使用剂量需严格控制，护理过程中需密切观察尿性状的变化，发现肉眼血尿及尿量的大幅度改变时，报告医生，及时对所用药物进行动态调整。

4.4 高热护理

高热时脑组织代谢加快，脑缺氧的风险增加，所筛选的患儿发热症状明显，热型不规则，护理过程中以物理降温为主，配合安乃近注射液滴鼻，消炎痛栓塞肛，对持续高热或超高热者，给予冰袋降温，及时更换潮湿的衣物、被服，床单元保持整洁，病室开窗通风2次/d。

4.5 口腔护理

手足口病患者常出现口腔溃疡，疼痛，疱疹，流涎等症状，每次进食前后，嘱患儿饮用少量温开水，保持口腔清洁，避免用刺激性、腐蚀性溶液漱口，否则加重创面使患儿发生疼痛[8]。

4.6 皮肤护理

保证床单元清洁、平整、干燥，选择柔软、宽松的棉质内衣。指甲修剪磨平，防止搔抓皮疹处皮肤引起破溃而导致的感染。

4.7 心理护理

陌生的医院环境会使患儿产生恐惧心理及行为的退化，在护理的过程中，需态度和蔼、语言亲切，在患儿不知不觉中，进行病情的观察。护理人员针对每个患儿的具体病情，选择通俗易懂的语言，避免使用专业术语，采用患儿及家长易于交流的方式，随时与患儿家属沟通交流，安抚家属，达到医患共同参与，促进患儿早日康复目的。

4.8 健康教育

患儿年龄小，父母为其生活的主要照护者，对于患儿疾病的观察，更为准确和及时，所以住院期间，与其父母的沟通显得尤为重要，护士需要加强对其主要照护者的健康教育，使其能够了解该疾病的相关知识，既能够缓解家长的焦虑心理，又可让家长对患儿病情进行针对性的观察，及时发现病情变化。

5 结果

经过密切观察病情变化，及早甄别危重病人，及时采取急救措施，做好消毒隔离工作，加强心理护理与基础护理、健康教育。在呼吸机正压通气时，使用密闭式吸痰管吸痰，避免了低氧血症、肺不张的发生。经过积极治疗与护理，该组患儿无护理并发症发生，痊愈出院49例，死亡1例。

6 讨论

神经源性肺水肿是重症手足口病患儿死亡最主要原因之一，有研究结果显示在常规临床治疗基础上，越早应用机械通气辅助治疗，能够显著地提高患儿的治疗的成功率，缩短临床症状转归时间和住院治疗时间[9]。所选病例中有1例患儿入院时即发生神经源性肺水肿，肺出血，予以呼吸机辅助通气治疗抢救无效死亡。说明尽早进行机械通气重要性，对抢救成功起着至关重要的作用，特别是双水平正压通气尤为重要，可减少肺部渗出，阻止肺水肿及肺出血的发展，对于改善肺部通气和提高血氧饱和度非常重要[10]。

手足口病属于急性传染病，由多种肠道病毒感染引起。当出现以下指标时，提示可能由普通型病例发展为危重型：①高热持续不退，体温>39℃，常规退热治疗效果不佳；②神经精神表现：精神萎靡，易惊，睡眠时肢体抖动，乏力，站立不稳；③呼吸异常：呼吸频率增快、减慢或节律不齐；④循环功能障碍：出冷汗、肢端湿冷、皮肤花斑、血压升高、心率增快；⑤血糖>8.3 mmol/L，当患儿病情进展致第3期（心肺功能衰竭前期）时，其治疗关键是立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸。早期识别、早期发现危重症手足口前期症状，积极处理并发症，是手足口病治疗成功的关键，孙秋格[11]关于探讨小儿手足口病重症征象的早期识别方法及护理措施结果显示：42例有早期重症征象的手足口病患儿住院6～14 d，平均10 d，4例经过治疗后出院，8例病情好转后出院，该次护理探讨结果与其一致。

手足口病患儿一般都是急性发病，潜伏期3～5 d，有低热、全身不适、腹痛等前驱症。口腔粘膜出现散在疼痛性粟粒至绿豆大小水疱，手、足出现斑丘疹、疱疹，初起为斑丘疹，后转变为疱疹，圆形或椭圆形，约3～7 mm如米粒大小，较水痘皮疹为小，质地较硬，周围有红晕，疱内液体较少，在灰白色的膜下可以见到点状或片状的糜烂面。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着，如有继发感染常使皮肤损害加重。重症手足口病危重病例病情发展快，死亡率较高，可能出现心功能不全，脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等严重并发症：呼吸系统表现为：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；神经系统表现为：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；循环系统表现为：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。护理人员通过密切观察患者的病情变化，及时汇报医生进行相关并发症的处理，同时注意皮肤、口腔护理、心理护理、健康教育等综合干预措施，该研究中大部分的患儿都取得了较好的疗效。

综上所述，护理人员对患儿神经、精神症状和体征、面色改变和肢端血运情况；加强生命体征观察，监测中心静脉压、指脉氧和血糖密切观察及严密监测，及早的发现严重并发症的发生及综合的护理干预措施对患儿的整体预后起到了至关重要的作用，对于手足口病疫情再次发生时护理工作具有一定的指导作用，减少了漏诊及误诊的发生率，对于病情继续进展出现心肺衰竭，发生严重肺出血的患儿目前尚未发现有效的干预措施，还有待于进一步的研究与总结。

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[11] 孫秋格.探讨小儿手足口病重症征象的早期识别方法及 护理措施[J].世界最新医学信息文摘， 2016（80）：303.

（收稿日期：2016-09-06）