邓正明主任高挂低切旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床研究

邓大鹏+邓正明+郑玉金

[摘要] 目的 观察和评价高挂低切旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效。方法 方便选取2010年10月—2014年12月该院肛肠科高位复杂性肛瘘的患者60例，按随机数字表法分为30例对照组和30例治疗组，治疗组采用高挂低切旷置引流术。对照组采用传统高挂低切术治疗。分别记录两组患者术后总的治疗效果、术后第1、3和7 d创面疼痛值、术后肛门创面面积大小、术后肛门创面痊愈时间、肛门创面痊愈后瘢痕面积大小及复发情况。 结果 治疗组总有效率为100% ，对照组总有效率为100%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；但治疗组患者手术后第 1、3、7 天术后肛门疼痛比较（6.05±0.74）、（4.60±0.51）、（1.93±0.39）分低于对照组（9.26±0.84）、（7.34±0.64）、（3.57±0.56）分，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05） ；治疗组的术后肛门创面面积及肛门创面痊愈后瘢痕面积比较（6.09 ±1.08）cm2及（4.56±0.62）cm2低于对照组（9.67±1.96）cm2及（7.97±1.24）cm2，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05） ；治疗组患者伤口愈合时间[（22.93±0.59）d短于对照组（34.47±1.16）d，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；两组间在术后肛门括约肌功能及肛瘘复发方面比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗组30例均无肛门失禁，对照组1例轻度失禁，两者差异无统计学意义。结论 高挂低切旷置引流术能够减少手术创伤，尽可能地保护肛周皮肤，缩短伤口愈合时间，能最大限度保持肛门节制功能，减少术后并发症，减少术后肛门疤痕面积，在临床应用上有独到之处。

[关键词] 高位复杂性肛瘘；高挂低切旷置引流术；高挂低切术

[中图分类号] R657.1+6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（a）-0004-04

高位复杂性肛瘘的手术治疗仍是肛门直肠手术的临床难题之一，尽管手术方法多元化，但总有一些局限性[1]。因为该类疾病具有较高的复发率，并且术后容易导致肛门功能障碍[2]。为了提高高位复杂性肛瘘的疗效，减轻术后并发症，近年该研究认真总结导师邓正明主任在治疗高位复杂性肛瘘时所采用的高挂低切旷置引流术这一方法，将2010年10月—2014年12月该院肛肠科高位复杂性肛瘘的患者60例，按入院顺序随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组：采用邓正明主任高挂低切旷置引流术治疗；对照组：采用传统高挂低切术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院肛肠科高位复杂性肛瘘的患者60例，按入院顺序随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组：采用邓正明主任高挂低切旷置引流术治疗；对照组：采用传统高挂低切术治疗；治疗组与对照组的基本资料（包括：病情、年龄、病程以及年纪）通过统计学检验后，具有可比性，治疗组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前两组基本情况比较见。

1.2 诊断标准

根据中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，共同编制的《肛瘘临床诊治指南》，将高位复杂性肛瘘定义为：有两个以上肛瘘外口，其主管通过外括约肌深层上方，并通过瘘管与肛瘘的内口相连或者合并有支管空腔。

1.3 剔除标准

患有肝炎、结核病、性病等明显的传染性疾病者；患者有明显的基础疾病患者，如恶性肿瘤、高血压病、糖尿病、心肝脾肺肾脑严重脏器疾病；患者有精神类病史；单纯、低位肛瘘患者；患者有便血、贫血、消瘦及腹部有包块等症状；资料不全或者难以判断治疗效果，影响治疗效果和安全性评价判断的病人；无法接受高挂低切旷置引流术治疗的患者。

1.4 选入标准

选取年纪在18～65岁区间段的、满足高位复杂性肛瘘诊断标准的住院患者，性别不限；患者常规心电图、胸部正位片、血尿粪三大常规、生化全套、HIV、凝血功能等无明显异常；患者同意接受高挂低切旷置引流术治疗，愿意积极配合，并签署知情同意书。

2 方法

2.1 手术方法

两组相同手术方法之处：按肛肠科术前常规准备，手术当日晨行清洁灌肠，在腰麻或局麻达效后，术者首先一手将探针从肛瘘的外口处探入，另一手食指在肛门内引导，顺着肛瘘瘘管管道找到内口，判断内口与肛门直肠环的位置关系，鉴别主管与支管并探明其关系。顺着肛瘘主管道的走向，伸入探针，在探针的指引下，从内口穿出，按探针走向切开瘘管齿线下方的皮肤、外括约肌皮下部、浅部、管壁组织。然后将“7”号丝线系在探针有球头的一端，丝线另一条系在橡皮筋上，将探针再次探入肛瘘管道，从内口探出，将橡皮筋一端穿过肛瘘从内口穿出，未穿出的一端位于外口，拉紧露在内外口的橡皮筋，并用“7”号丝线系紧两端橡皮筋，用止血钳夹住橡皮筋根部后，钳下再用“7”号丝线结扎橡皮筋。如果探针从外口不能直接找到内口时（瘘管过长且为弯瘘），可在探针顶不到的管道转弯处切开，根据切口距肛缘的远近情况处理内口。对照组：采用传统高挂低切手术治疗。支管脓腔全部切开，充分扩创修剪皮缘并彻底止血。治疗组：采用邓正明主任高挂低切旷置引流术治疗。支管脓腔不作广泛切除或切開，只根据引流需要作几个小放射状切口，充分扩创后，循切口潜行搔刮瘘管腔内坏死组织，然后在相应的切口之间瘘管内挂入呈松弛状态的橡皮筋（即被挂线部分不予紧扎），利用橡皮筋作为引流物作宽松旷置引流，依照此法，处理其余支管。若高位复杂性肛瘘有2个内口需做处理者，采用一紧一松橡皮筋挂线，以免挂线同时脱落，防止肛门失禁。

2.2 观察指标

2.2.1 疗效判断标准 参照1975年全国肛肠会议疗效标准，包括如下三种治疗效果：①未愈：患者症状、体征都没有明显改变；②好转：患者症状有所改善，伤口或者病灶有所缩小；③治愈：患者伤口愈合，症状、体征消失。

2.2.2 术后创面疼痛 采用视觉模拟评分法（VAS）0～10分进行疼痛强度分级。做法为在纸上面画一条十公分的红线，从红线的一边到另外一边分别从0～10分逐渐递增，也相应代表着无痛到剧痛的递增。

2.2.3 术后肛门括约肌功能 根据肛肠科肛瘘术后临床实际情况自拟评分标准：0分 无失禁；1分轻度失禁，肛门括约肌存在括约功能但较正常弱，存在肛门漏气现象。2分中度失禁，肛门括约肌存在括约功能但较轻度弱，存在肛门漏气、漏液现象。3分 完全失禁，肛门括约肌无括约功能，存在肛门漏气、漏液、漏便现象。

2.2.4 肛门创面面积及肛门创面痊愈后瘢痕面积 患者在侧卧位的情况下充分暴露肛门，用直尺测量患者创面最大的宽径、长径。计算：创面面积=最大长径×最大宽径。

2.2.5 术后创面痊愈时间 观察患者手术后到患者手术创面完全上皮化所经历的天数。

2.3 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

3 研究结果

3.1 两组治疗总的效果比较

经等级秩和检验，P>0.05治疗组和对照组在术后总疗效方面差异无统计学意义，两种术式均能有效治疗肛瘘。

3.2 两组术后肛门疼痛比较

经t检验分析，治疗组在术后肛门疼痛程度显著轻于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），治疗组可减轻术后肛门疼痛。

3.3 两组术后肛门括约肌功能比较

经秩和检验分析，治疗组和对照组在术后肛门括约肌功能方面差异无统计学意义（P>0.05），治疗组和对照组都能保护肛门括约肌功能。

3.4 术后创面痊愈时间比较比较

经t检验，治疗组的创面愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

3.5 术后肛门创面面积及肛门创面痊愈后瘢痕面积比较

经t检验，两组在术后肛门创面面积大小方面比较，采用邓正明主任高挂低切旷置引流术治疗后创面面积大小明显优于采用传统高挂低切手术治疗后创面面积大小，差异有统计学意义（P<0.05）。在肛门创面愈合后疤痕面积方面比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.6 远期疗效

两组患者均采用电话随访方式，随访时间3～10个月。两组患者均无复发。

4 讨论

现代医学对肛瘘的治疗主要是采用手术疗法[3]。传统肛瘘切除挂线术需进行大面积切除[4]患者疼痛明显且愈合时间久，有国内学者研究显示，传统挂线法最长治愈时间为87 d，平均治愈时间为36.5 d[5]，而且在治疗过程中由于手术创面大加上术后橡皮筋的持续牵拉，患者术后往往疼痛难忍，因此减轻患者术后疼痛、加快其恢复是目前亟需解决的主要问题[6]，近年来，通过多个切口旷置对口引流[7]切开挂线术在临床上获得了较为广泛的应用[8]，邓正明主任高挂低切旷置引流术是总结传统中医疗法优势与现代肛腺隐窝感染学说基础上所提出治疗高位复杂性肛瘘术式[9]。它通过高挂低切术应与旷置引流术结合，一方面能够减少手术创伤，尽可能地保护肛周皮肤，缩短伤口愈合时间，另一方面由于在术中注意肛门括约肌的保护，能最大限度保持肛门节制功能，有效保证患者肛门括约肌功能的完整性[10]，手术过程中既消除了瘘管，同时又加强对肛门括约肌功能和肛门皮肤的保护[11]，通过橡皮筋的引流作用减少分泌物的积存，降低并发症发生[12]，保障了瘘管引流通畅并能够顺利地闭合，通过旷置引流减少了传统切开法给机体带来的组织损伤，因此该研究中治疗组平均治愈时间约23 d，研究数据也表明该术式在术后肛门疼痛、创面愈合时间及愈合后疤痕面积等方面明显优于传统高挂低切术。

综上所述，指导导师邓正明主任高挂低切旷置引流术能较彻底地清除病变组织，使肛门外形规整，良好地保护了肛门的正常功能，是一种能够减少手术创伤，能尽可能地保护肛周皮肤，缩短伤口愈合时间，最大限度保持肛门节制功能，减少术后肛门疤痕面积的高位复杂性肛瘘治疗方法，是一种方便、经济、疗效显著的方法，此方法临床应用确实有效，值得推广应用。但在术后紧线时仍然存在患者疼痛比较明显的缺点，将来能否应用表面麻醉剂来减少患者的痛苦程度，是继续研究的方向。

[参考文献]

[1] 孙平良，付军，黄艳，等.跳跃式开窗、主管改道外移、虚实结合挂线治疗高位复杂性肛瘘的临床观察（附79例报告） [J].结直肠肛门外科，2013，19（5）：325-326.

[2] 莫波，郝志楠，马娟，等.传统切开挂线疗法与瘘管旷置术治疗高位复杂性肛瘘的临床研究[J].检验医学与临床 2016，6（13）：1810-1811.

[3] 张东铭.肛瘘的病因学研究[J].中国肛肠病杂志，1996，16 （1）：30.

[4] 袁琼琼，丁医峰 ，吴伟.复杂性肛瘘患者采用对口引流保留皮桥术疗效观察[J]浙江创伤外科.2016，6（21）433.

[5] 甘泉，陈超，熊靓，等.切挂选择缝合术治疗高位复杂性肛瘘临床对照研究[J].中外医疗 ，2013 ，32（11）：67—68.

[6] 孙秀英，于艳丽. 改良低位切开高位挂线治疗高位复杂性肛瘘临床观察[J].河北中医，20 13 ，35（9）：793—794.

[7] 朱天正，谢刚银.多切口切开引流挂线术治疗肛周深部多间隙脓肿 5O 例[J].海南医学，2014 ，25 （6 ）：879—880.

[8] 张少军，应光耀，高洪娣，等.对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘 120 例 [J].中国中西医结合外科杂志 ，2013 ，19 （5） ：562-564.

[9] 邓正明.中医挂线疗法治疗高位肛瘘的机理研究[J].中国肛肠病杂志，1984（3）：22-24.

[10] 曹剑.切开挂線对口引流术治疗40例高位复杂性肛瘘的临床效果观察[J]. 实用中西医结合临床 2016，16（3）28-29.

[11] 张以文，邹贤军.配合对口引流的量化挂线法治疗高位肛瘘的随机对照临床研究[J].中国医师进修杂志，2014，37（5）：34-36.

[12] 吴至久，唐学贵，杜丽娟，等.切开挂线对口引流对高位后马蹄形肛瘘肛门功能保护作用临床研究[J].结直肠肛门外科，2013，19 （4）：242-244.

[13] 章阳，王业皇，宗海峰，等.丁氏痔科中位挂线改良紧线法治疗高位复杂性肛瘘的临床研究时珍国医国药[J].2013，24（8）：1943-1944.

（收稿日期：2016-09-09）