腹腔镜与开腹胆道手术治疗胆总管结石的临床对照研究

姜卫星

[摘要] 目的 评估腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石的有效性和安全性。方法 该研究随机选取2012年1月—2015年12月该院收治的胆总管结石患者100例，根据手术方式分为两组：腹腔镜手术组（48例）和开腹手术组（52例），两组患者均因胆道结石行胆道手术，比较两组患者手术时间、住院时间、胃肠道通气时间及住院费用，以及两组患者术后胆漏发生率、术后镇痛人数比例、伤口感染率。结果 腹腔镜组开始下床活动时间、肠道通气时间和住院时间分别为（46.9±3.3）h， （36.9±6.6）h和 （9.1±1.3）d，均明显短于开腹组且术后胆漏发生率、术后镇痛人数和术后感染发生率均明显低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜胆道手术具有手术时间短、手术创口小，术后容易恢复以及感染率低等优点，值得临床上进行推广。

[关键词] 腹腔镜；胆道手术；胆总管结石

[中图分类号] R61 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（a）-0078-03

[Abstract] Objective To estimate the efficacy and the safety of laparoscopic surgery in the treatment of common bile duct calculi.. Methods The study random selection a total of 100 cases of patients with choledocholithiasis in 2012 January 2015 December in our hospital， according to the operation mode， divided into two groups： laparoscopic surgery group （48 cases） and laparotomy group （52 cases）， two groups of patients were due to biliary calculi， biliary tract surgery， compared two groups of patients with operation time， hospitalization time， gastrointestinal ventilation time and hospitalization expenses， and two groups of patients with postoperative bile leakage， the incidence of postoperative analgesia percentage， wound infection rate. Results In the laparoscopic group to get out of bed activity time， intestinal ventilation time and hospital stay were （46.9 ± 3.3） h （36.9 ± 6.6） h and （9.1 ± 1.3） d， were significantly shorter in laparotomy group and postoperative bile leakage incidence， postoperative analgesia and the number of postoperative infection rate were significantly lower than that of the open group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Laparoscopic biliary tract surgery with shorter operative time， small operation wound， postoperative easy recovery and low rate of infection， it is worth clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy；Open surgery；Common bile duct calculi

膽总管结石是临床上常见的消化系统疾病。手术是临床上常用的治疗手段。由于腔镜手术创口小，易恢复，病人痛苦少，目前腹腔镜下切除胆囊是手术的“金标准”[1]。除此之外，胆总管切开取石术也是胆道外科有效的微创方式之一[2]。现对该院自2012年1月—2015年12月收治的100例的有胆道手术史的患者手术资料进行分析，手术方式包括开腹和腹腔镜，评价其有效性和安全性，为今后的临床治疗提供新的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准见表1。

1.2 临床资料

该研究随机选取胆总管结石患者100例，所有患者均有胆道结石病史，但无胆道手术史。根据手术方式分为两组，开腹组48例，其中男27例，女21例，平均年龄（44.1±12.2）岁。胆总管直径（11±1.7）mm，其中，低蛋白血症4例（8.3%），胆红素异常13例（27.1%）。腹腔镜组52例，其中男27例，女25例，平均年龄（47.3±10.2）岁。胆总管直径（13±1.2）mm，其中，低蛋白血症5例（9.6%），胆红素异常17例（32.7%）两组患者在年龄、性别，病情方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 手术方法

腹腔镜组： 病人采用气管插管全麻后，在脐上或下缘切口1 cm处运用Veress气腹针穿刺，穿刺成功后持续进入的CO2气体建立人工气腹，将腹腔镜置于此处进行探查，术中观察腹腔有无粘连，对轻度粘连者，钝性分离粘连粘膜以暴露肝十二指肠韧带。仔细寻找并确认胆总管后将胆总管前壁切开。胆总管切开处结石可用腹腔镜下取石钳直接取出，离切开处较远的结石，可用胆道镜网篮取出，并注意彻底冲洗胆总管，部分较小的结石可以随水流冲出，注意胆道镜探查必须仔细，必要时加用术中胆道造影，确保肝总管通畅，无残余结石。对于部分结石取净且乳头功能良好患者，可选择一期缝合。开腹组：切开胆总管后行常规胆总管探查+胆道镜探查+T管引流术。

1.4 术后处理

术后行抗感染治疗，对于胆管结石患者，术后需防止T管脱出，密切监测胆汁量及颜色，发现异常及时处理，术后3个月后对胆道行经T管造影术，如无结石或狭窄则可拔除T管。

1.5 观察指标

比较两组患者手术时间、住院时间、胃肠道通气时间及住院费用；比较两组患者术后胆漏发生率、术后镇痛人数比例、伤口感染率。

1.6 随访

术后对患者进行6个月的随访，通过门诊复查了解患者术后恢复情况，有无并发症。

1.7 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计处理，计量资料采用（x±s）表示，两组之间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

如表2所示，腹腔镜组开始下床活动时间、肠道通气时间和住院时间分别为（46.9±3.3）h， （36.9±6.6）h和 （9.1±1.3）d，均明显短于开腹组（P<0.05）。如表3所示，腹腔镜组术后胆漏发生率、术后镇痛人数和术后感染发生率均明显低于开腹组、差异有统计学意义（P<0.05），两组患者无1例术后出现胆道狭窄。该组所有患者均获随访，术后恢复良好，并无胆道狭窄等并发症发生。

3 讨论

手術是治疗胆总管结石的主要手段，主要有传统的开腹手术和腹腔镜手术。中华医学胆道外科组[3-4]认为在腹腔镜下行胆总管切开取石术可以用以治疗肝外胆道结石，但医源性胆道损伤等并发症的发生要求操作者对胆道及其周围组织和器官解剖结构比较熟悉，如果操作不当便达不到预期的临床效果。为了评价腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石的有效性及安全性，该研究中将100例胆总管结石患者分为腹腔镜组和开腹组，结果显示，腹腔镜组开始下床活动时间、肠道通气时间和住院时间分别为（46.9±3.3）h， （36.9±6.6）h和 （9.1±1.3）d，均明显短于开腹组。既往研究[6-7]也显示腹腔镜手术后患者开始下床活动时间、肠道通气时间和住院时间均明显短于开腹手术组，术后感染发生率低于开腹组，该研究与既往研究基本一致。说明腹腔镜胆道手术较传统开腹手术有明显的优势。

腹腔镜下治疗胆总管结石，首先应分离腹腔黏连，在胆总管充分暴露后，切开胆总管将切开处结石可用腹腔镜取石钳直接取出。由于腹腔镜比人眼看到的范围更大，能够减少胆道损伤的机率。然而，开腹手术的操作复杂，分离腹腔组织黏连较困难，而且术后发生再次黏连的机率高，这可能是开腹手术时间长，患者恢复慢的主要原因。该研究显示腹腔镜组和开腹组胆道狭窄的发生率并无明显的差异，分析其原因可能是对患者术前进行了详细的评估，包括详细了解既往手术史情况，此次发病情况，采取多种影像学检查以全面评估病情，这对腹腔镜组选择手术入路尤为重要。另外，当发生胆道漏时，保持管道通畅，充分引流，即可治愈，而不需要再次手术。但是一旦发生胆道狭窄，其预后一般极差[8]，这主要是因为胆总管是纤维肌性管道，损伤后主要通过瘢痕愈合来修复，而瘢痕收缩时极易导致胆道再次狭窄。术后，我们对两组患者进行了随访，结果显示，两组患者均恢复良好，无患者出现胆道狭窄并发症。

该研究尚有一些不足之处，如病例数目较少，为回顾性分析，今后研究中，我们将进一步增加病例数，开展前瞻性研究。综上所述，腹腔镜在胆道手术治疗胆总管结石安全有效，、手术时间短，易恢复，术后感染率低，并发症少等优点，值得临床上进行推广。

[参考文献]

[1] 李艺业， 吴伟， 罗奎.腹腔镜在再次胆道手术中的临床应用[J]. 中国现代医药杂志，2014， 16（3）： 82-83.

[2] 鲜其福， 江长清， 李先国，等.经腹腔镜胆道再次手术[J].腹腔镜外科杂志， 2006， 11（2）： 142-143.

[3] 吴黎明， 程彩涛， 王江华， 等. 腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35例分析[J]. 临床肝胆病杂志， 2013， 29（7）： 516-519.

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[5] 刘学停，蔡军，孙登群.腹腔镜与开腹再次手术治疗胆总管结石的临床对照研究[J].中国普通外科杂志，2015（6）：903-906.

[6] 范康川，梁旭康，李建南， 等.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床应用比较[J]. 中华普外科手术学杂志， 2009， 3（4）： 738-740.

[7] 周遵洪.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆囊并胆总管结石的临床对照比[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（71）：77.

[8] 程利民，刘洋，孙志德.腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床疗效对比[J].世界华人消化杂志， 2014（36）：5699-5702.

（收稿日期：2016-08-07）