经尿道前列腺等离子电切术治疗良性前列腺增生症的临床效果及安全性探讨

程子扬

【摘要】 目的：总结经尿道前列腺等离子切除术（TUPKRP）治疗良性前列腺增生症（BPH）患者的临床效果。方法：将326例采用TUPKRP治疗的BPH患者的临床资料进行回顾分析。结果：手术时间30～160 min，术中平均出血量约100 ml，切掉的前列腺肌肉纤维大约为38～85 g，平均40 g。1例术后膀胱痉挛；2例术后1个月再出血，1例采取保守治疗，1例进行再次手术治疗；1例膀胱颈挛缩，采用尿道膀胱颈切开术治疗恢复正常；2例患者尿道外口狭窄，采用尿道外口切开后得到治愈。结论：由等离子前列腺电切术治疗良性前列腺增生症具有安全性高、引发的并发症少与疗效明显的优势。

【关键词】 尿道； 前列腺； 等离子电切术； 前列腺增生症； 临床效果； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.048 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）03-0088-02

【Abstract】 Objective：To summarize the clinical effect of transurethral plasmakinetic resection of the prostate（TUPKRP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia（BPH）.Method：The clinical data of 326 patients with BPH treated by TUPKRP were retrospectively analyzed.Result：The operation time was 30-160 min，the average blood loss was 100 ml.The cut off muscle fibers of prostate was about 38-85 g，average 40 g.1 case was urinary bladder spasm after surgery.2 cases were rehaemorrhagia 1 month after surgery，1 case was given conservative treatment，1 case was given surgery treatment.1 cases was bladder neck contracture，the patient was back to normal after the treatment of urinary bladder neck dissection.2 cases were external orifice stricture，the patients were cured after the treatment of meatotomy.Conclusion：Transurethral plasmakinetic resection of the prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia has the obvious advantages of high safety，efficacy and fewer complications.

【Key words】 Urethra； Prostate； Plasmakinetic resection； Prostatic hyperplasia； Clinical efficacy； Safety

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Wuhou District，Chengdu City，Chengdu 610000，China

笔者所在医院在2011年11月-2015年11月采用尿道等离子体前列腺电切术（TUPKRP）治疗前列腺增生症（BPH），术后临床疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共326例患者，年龄49～90岁，平均75岁，病程1～20年。根据临床表现和前列腺数字化检查、B超诊断为良性前列腺增生症。5例膀胱结石，肾功能不全3例，糖尿病5例，脑梗死后遗症2例，腹股沟疝7例。术前进行尿常规、尿培养、数字直肠检查，测定心电图（ECG）和B超，尿动力学检查，PSA（PSA-前列腺特异性抗原）、肺功能及空腹血糖测试，排除神经源性膀胱和前列腺癌。经直肠B超前列腺估计重量65～130 g，平均重量为90 g，超过100 g的患者为8例。术前行IPSS-国际前列腺症状评分（international prostate）28～33分。

1.2 方法

术前进行心肺功能等全身情况评估，内科基础疾病较重者积极治疗后和麻醉科医師评估能耐受手术者方可手术[1]。尿路感染抗感染治疗，患者肾功能有问题的，需要放置尿管进行引流，以后肾能够正常工作后，才把尿管移除。服用阿司匹林的患者停药5～7 d之后，查凝血功能恢复后再手术。

采用日本某公司的等离子双极电切操作体系来完成，电切功率与电凝功率分别为280 W与100 W。采用连续性脊髓硬膜外阻滞麻醉和蛛网膜下腔麻醉（腰硬联合麻醉）。选用生理盐水为灌注液，施行低压循环灌注持续冲洗。等离子双极电切镜是Olympus日本公司生产的，其镜内、外鞘分别为24F与26F[2]。依据尿道的实际情况来决定是否要采取扩张尿道的方式，尿道外口狭窄的患者在尿道外口进行切除手术，尿道较小者直接使用内鞘24F进行操作，减少术后尿道狭窄发生率。可视下自尿道外口置入电切镜，观察尿道情况，有狭窄的，估计狭窄段不长的则于针状电极将狭窄环纵行切开，观测尿道，精阜与前列腺等发生的现象；膀胱内插入电切镜，查看结石、肿瘤有没有在膀胱内，小梁小室有没有在膀胱壁形成，双侧输尿管开口情况等。观察膀胱颈距离精阜长度[3]。前列腺的切除区域为靠近近端的膀胱颈部，远端以精阜为界（部分前列腺组织突入膀胱内或超过精阜范围的，可薄层小块切除）。由膀胱颈部至精阜器官，切掉前列腺的中叶与两侧叶组织，最后切除精阜旁前列腺组织（术中可以根据情况先切除增生明显向腔内突出的前列腺组织）。前列腺切除创面彻底止血。艾力克膀胱冲洗器，行膀胱冲洗吸出所切前列腺组织。检查膀胱无前列腺组织残留，前列腺创面无出血，退出前列腺电切镜。排尿试验正常。留置三腔导尿管持续膀胱冲洗。合并膀胱结石者先予气压弹道碎石后再行前列腺等离子电切术。

2 结果

手术时间30～160 min，术中平均出血量约100 ml，切掉的前列腺肌肉纤维大约为38～85 g，平均40 g。1例出现膀胱痉挛；1个月内再出血2例，1例留置导尿管，膀胱冲洗治疗出血停止，1例行内镜下血凝块清除术；1例膀胱颈挛缩，经尿道膀胱颈切开术后恢复。在术后尿道外口狭窄有2例患者，进行尿道外口的切开术治疗，手术后，导尿管需要保留在体内2周，直到尿管移除后排尿顺畅为止。无尿失禁病例，1例患者出现较为急迫性的尿失禁现象，予托特罗定治疗后2周恢复正常排尿。术后尿流率检查较术前提高5～12 ml/s。2～24个月的随访，IPSS评分降低8～15分，2例逆行射精。

3 讨论

3.1 等离子双极电切系统的应用

高安全性：结合内窥镜和等离子汽化电切技术于一体的设备就是等离子体双极电切体系。离子、电子和不带电粒子这3种物质形成等离子体气体。等离子治疗前列腺增生的过程中，前列腺组织表层下面2 mm左右的组织被等离子汽化，汽化后凝固层体系均匀形成，从而马上闭合小静脉及其毛细血管，血也被止住了[4]。为了避免无电切综合征，低压循环生理盐水在进行手术时被用作冲洗液。等离子体双极电切手术止血效果较传统前列腺电切止血效果好，切割时组织不粘电切环。热损伤小。在原理上等离子电切与普通单极电切的灼伤是有区别的，电切温度仅仅有55 ℃。周围组织受到的热损伤害不是很严重，进而使得术后的恢复较快，就会缩短住院时间。神经体系受到热损伤害的情况不严重，尿道和膀胱受到的刺激也比较少，这样手术后发生并发症的可能性小。避免电流灼烧：负极板没有在等离子双电极电子切镜中被应用，回路在电子切镜中自带，人体没有被高频电流穿越，手术中意外电击事故的概率大大减少。手术时应该采取生理盐水进行冲洗，这样可以避免TUR综合征的发生，手术时间持续也可以较传统电切延长[5]。326例患者顺利完成手术，并发症很少发生，患者的安全性较高。年龄在49～90岁，伴有多种并发症，但经过全面的检查和治疗相关疾病，谨慎操作，手术取得了良好的临床效果。容易掌握：这是因为冲洗时选用了生理盐水，并且在达到前列腺包膜时停止切割，安全性高，易于操作和掌握。通过回顾性研究Olympus公司等离子双极电切系统治疗良性前列腺增生症并发症少、临床效果好。

3.2 并发症的处理

3.2.1 术后出血 早期的术后出血严重，术中止血不完全，这与术后膀胱的痉挛息息相关[6]。如果出血量不大可以通过加速冲洗速度，牵拉尿管压迫膀胱颈止血治疗可控制，对已形成了少量血凝块，冲洗后尽快恢复尿管通畅。如果出血较多，考虑小动脉出血，或者行成血凝块较多，尽早行经尿道内窥镜下血凝块清除及再次止血是必要的。前列腺术后拔除尿管后再次出血的原因往往是由于患者术后自我管理差造成[7]，2例均是患者大便干燥用力排便后出现前列腺窝创面出血。术后1个月内前列腺创面出血率都较大，所有导致腹压增高及会阴部受压、盆腔充血等因素都可能导致出血。如剧烈咳嗽、大便不畅、重体力劳动、性生活、骑车及长时间久坐、长时间泡热水澡等都是导致前列腺术后出血的常见因素。术后管理中都应该避免以上因素出现。手术中尽量将前列腺组织彻底切除，仔细止血也是减少出血重要环节[8]。术后使用抗生素预防前列腺窝感染也是减少出血的手段之一。

3.2.2 膀胱痉挛 膀胱痉挛发生1例，这例患者是尿管引流不畅所致。所以，患者发生膀胱痉挛与患者所插入的尿管不畅相关，保持膀胱冲洗管道通畅及术后使用镇痛泵可有效避免膀胱痉挛的发生。

3.2.3 膀胱颈挛缩 膀胱颈挛缩仅见于1例，都发生在术后6个月之后，会出现尿线越来越小与排不出尿等现象。行膀胱镜检查，发现尿道内口狭窄，如指尖大小，在内窥镜下行膀胱颈切开后痊愈。原因可能与手术中膀胱颈电凝过多相关。

3.2.4 尿道狭窄 2例尿道狭窄均发生在尿道外口。修复后进行原因分析，其发生尿道狭窄的原因主要是电切镜外鞘直径较粗，手术中强行置入尿道内，造成尿道外口损伤。预防措施：根据尿道外口直径，术前尿道行外口扩张，或者选择直径较小的电切镜鞘，必要时行尿道外口切开术。

3.2.5 尿失禁 只有1例患者出现较为急迫性的尿失禁现象。考虑患者前列腺术后前列腺创面较大，患者逼尿肌功能异常所致。予托特罗定治疗后2周恢复正常排尿。急迫性尿失禁随着患者手术创面恢复，及使用M受体阻滞剂常常可以解决。真尿失禁患者在前列腺手术中为较大并发症，故在手术中一定要注意视线没有被遮挡，注意解剖关系，手术一般不要超过精阜。否则尿道外括约肌被损伤后，出现真性小便失禁，给患者带来痛苦。

3.2.6 逆行射精 逆行射精发生率较高，主要原因是尿道内括约肌切除后所致。即便老年人的需求不多，但是也会因人而异，极少数有性生活要求的逆行射精对患者的心理有一定的影响，所以有必要在手术前进行告知。

综上所述，良性前列腺增生由等离子前列腺电切治疗，具有稳定、医疗事故发生少、引发的并发症少与療效明显的优势，值得在临床广泛开展应用。

参考文献

[1]于普林，郑宏，苏鸿学，等.中国六城市老年人前列腺增生的患病率及相关因素[J].中华流行病学杂志，2000，21（4）：276-279.

[2]郑少波，刘春晓，徐亚文，等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：558-560.

[3]梅红兵，王风，常江平，等.经尿道前列腺电切术与双极等离子电切术治疗良性前列腺增生的临床比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（3）：222-225.

[4]王泽永，王志新，侯毅，等.经尿道前列腺电切术与等离子双极电切术治疗良性前列腺增生症效果比较[J].中国老年学杂志，2011，31（8）：1440-1441.

[5]孙星慧，吴卫真，林文，等.经尿道等离子体电切加剜除术治疗BPH（附230例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（5）：370-371.

[6]吴宗林，陈伟杰，耿和，等.经尿道等离子体前列腺切除术的并发症及处理[J].中国微创外科杂志，2007，7（5）：472-474.

[7]陈迪才.经尿道前列腺电切术后出血的原因及治疗研究[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（5）：372-373.

[8]郭和清，史济洲，严景民，等.术前服用阿司匹林对经尿道前列腺切除术出血量的影响[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（5）：374-376.

（收稿日期：2016-09-29）