彩色多普勒超声联合超声造影在不同类型剖宫产瘢痕部位妊娠的早期诊断价值

占建丽　张秀果+陈春霞　王燕燕

【摘要】 目的：探讨彩色多普勒超声（CDFI）联合超声造影（CEUS）在不同类型剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）的早期诊断价值。方法：回顾性分析2014年1月-2016年6月广东医科大学附属厚街医院经病理结果确诊为CSP并接受手术治疗的患者60例，术前均给予CDFI和CEUS检查。结果：病灶最大径、CDFI分型、病灶类型、超声造影剂到达时间组间比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。Logistic回归分析示造影最迟到达时间、CDFI血流分型和病灶最大径的ROC曲线下面积分别为0.786、0.833和0.852，三者的ROC曲线比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：CDFI联合CEUS可以增加诊断CSP的准确性，并且为临床医师诊断不同类型CSP起指导作用。

【关键词】 剖宫产瘢痕部位妊娠； 超声检查； 彩色多普勒超声； 超声造影； 微气泡

The Value of Color Doppler Ultrasound Combined with Contrast-enhanced Ultrasound in the Early Diagnosis of Cesarean Section Scar Pregnancy/ZHAN Jian-li，ZHANG Xiu-guo，CHEN Chun-xia，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：126-129

【Abstract】 Objective：To investigate the color doppler flow imaging（CDFI） combined with contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in different types of cesarean section scar pregnancy（CSP） diagnostic value in early diagnosis.Method：60 patients who were diagnosed with CSP and accepted the surgical treatment in Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University from January 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed by pathological results，all patients were given CDFI and CEUS examination before operation.Result：The maximum diameter of the lesion，CDFI classification，lesion type，ultrasound contrast agent arrival time between the groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.01）.Logistic regression analysis showed that the area under the ROC curve of the most late arrival time，the CDFI blood flow pattern and the maximum diameter of the lesion were 0.786，0.833 and 0.852，there were no significant difference between the three ROC curves（P>0.05）.Conclusion：CDFI combined with CEUS can increase the accuracy of the diagnosis of CSP，and for clinicians to diagnose different types of CSP play a guiding role.

【Key words】 Cesarean section scar pregnancy； Ultrasonography； CDFI； Ultrasound contrast； Micro air bubble

First-authors address：Graduate School of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.037

剖宮产瘢痕部位妊娠（cesarean section scar pregnancy，CSP）是指受精卵、孕囊或胚胎着床于上次剖宫产瘢痕部位，是剖宫产远期并发症之一，种植于瘢痕部位的绒毛继续生长容易长入子宫肌层并破坏血管，甚至形成动静脉瘘，导致子宫穿孔和大出血[1]。随着剖宫产率的增加，CSP发生率呈上升趋势，早期CSP缺乏特异性症状，若处理不当可发生严重出血，使患者失去生殖能力甚至生命。然而，目前诊断CSP最常用的是CDFI[2]，但较少学者利用CDFI诊断CSP类型，常误诊，影响临床医生对手术方式的选择，增加患者的痛苦，并使患者产生不必要的费用及影响预后[3]。本次研究通过CDFI联合CEUS可以鉴别诊断CSP及难免流产，诊断的准确性高于CDFI，并且为临床医师诊断CSP不同类型起指导作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月-2016年6月就诊于广东医科大学附属厚街医院经手术结果所见为CSP并接受手术治疗的60例患者。CSP分型包括，（1）外生型：妊娠囊或包块深种植在剖宫产瘢痕部位，向肌层生长，有时表现为穿透性植入；（2）内生型：胚胎表浅种植在剖宫产瘢痕部位，孕囊或包块向子宫峡部及宫腔方向生长[4]。患者的手术方式包括开腹、腹腔镜下、宫腔镜下病灶切除术。根据开腹、宫腔镜或腹腔镜所见，将患者分为外生型组（n=12）和内生型组（n=48）。endprint

1.2 方法 超声检查采用PhilipsIU22彩色多普勒超声诊断仪，C5-1探头，频率1～5 MHz。造影剂为声诺维（意大利，Bracco公司），造影微泡为含六氟化硫的磷脂微囊，微泡平均直径2.5 mL，使用前用5 mL生理盐水稀释振荡摇匀，备用。检查方法：所有患者签署造影知情同意书，先行彩色多普勒超声检查，按照CDFI血流信号将病灶分为3级，Ⅰ级：病灶周边未见血流信号；Ⅱ级：病灶周边及切口处局部可见较丰富血流信号；Ⅲ级：病灶内部及周边见丰富动静脉血流信号或丰富血流信号、动静脉频谱[5]。测量病灶上下径、左右径和前后径（其中最大者记录为病灶最大径Dmax），计算三者平均径为病灶平均径（Dmean）；记录是否有胎心管搏动。然后选用C5-1探头及CSP造影条件，设置探头频率为1.5 MHz，采用低机械指数脉冲反向谐波成像技术，机械指数（MI）为0.06。抽取1.0 mL SonoVue造影剂于5 s内以团注方式注入肘正中静脉，随后注入5 mL生理盐水冲管[6]。采用双幅造影界面动态观察，推注开始同时实时记录造影剂灌注全过程，同时记录病灶的造影增强与消退情况，连续观察3 min，大部分患者在注射造影剂后表现为病灶周边或内部出血不同程度增强，记录造影剂最早到达病灶时间（AT1）和最迟到达病灶时间（AT2）和两者差值（△AT）。增强部位来源于瘢痕或瘢痕边缘，按照（CEUS）病灶增强特点将病灶分为（1）病灶周边呈环状增强，病灶内部无增强，呈“面包圈”增强；（2）病灶不均匀增强，增强部位均位于剖宫产瘢痕部位或瘢痕边缘；（3）病灶未见明显增强[5]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件处理数据，应用单样本Kolmogorov-Smirnov test对数据进行正态性检验。采用两个或三个独立样本非参数检验（Mann-Whitney U检验和kruskal-Wallis H检验）对计数资料（超声病灶类型、有/无胎心、CDFI血流分型和超声造影分型）和计量资料（超声参数）进行组间病灶类型差异的统计学分析。对上述定量资料及分类资料进行单因素分析后建模，采用MedCalc软件对上述参数进行binary Logistic回歸分析，评价CDFI对病灶类型的诊断标准，对最终进入回归方程的参数获取受试者工作曲线（ROC）、曲线下面积（AUC）及拟合曲线，最后将所有ROC曲线进行比较，得出不同ROC曲线是否有统计学差异。取双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正态性检验和单因素分析 经病检结果证实为CSP的60例患者的Dmax、Dmean、AT1、AT2为正态性分布，△AT为非正态性分布。Dmax平均值（43.25±18.18）mm，Dmean平均值（21.45±12.53）mm，AT1平均值（12.97±3.31）s，AT2平均值（16.00±3.89）s，△AT中位数3.00 s（四分位数2 s、4 s）。Dmax、AT1、AT2组间比较，差异均有统计学意义（P=0.000、0.008、0.002），见表1。外生型组和内生型组的△AT比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。CDFI分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型23，Ⅲ型13例；CEUS分型：A型7例，B型21例，C型32例。开腹手术14例（外生型12例，内生型2例），清宫术46例，术后进行UAE 3例。外生型和内生型的CDFI分型和超声病灶类型比较，差异均有统计学意义（P=0.001、0.008）。

2.2 多因素回归分析 AT1、AT2、最大径、CDFI和超声病灶类型进入Logistics回归中分析，显示AT2、Dmax、CDFI三变量同时进入回归方程，是CDFI+CEUS诊断CSP病灶类型的评价标准，对因变量影响较大，其他变量未进入方程。回归方程P=exp（1.27088+0.51855AT2-0.10865Dmax-1.80619CDFI）/[1+exp（1.27088+0.51855AT2-0.10865Dmax-1.80619CDFI）]，方程分类能力85%， 字2=32.405，P<0.0001。拟合曲线表示P=0.9879>0.05，认为该模型能很好拟合数据。

2.3 ROC曲线 AT2、CDFI和最大径的ROC曲线下面积分别为0.786、0.833和0.852。AT2 cut-off值14 s，约登指数0.5208，敏感度为68.75%，特异度为83.33%。CDFI cut-off值1，约登指数0.5000，敏感度为50.00%，特异度为100%。最大径cut-off值36 mm，约登指数0.6667，敏感度为91.67%，特异度为75.00%。以上三者差异均有统计学意义（P<0.05），但三者的ROC曲线比较差异均无统计学（P>0.05），提示三者的诊断病灶类型的准确性相差不大。当AT2<14 s，CDFI为Ⅱ、Ⅲ型，最大径>36 mm诊断病灶类型为外生型的准确性最高。

注：图2、3的超声造影剂灌注子宫全程可见黄色微泡显影

3 讨论

彩色多普勒超声作为切口妊娠检查的常用手段，存在较高的漏误诊，而联合超声造影诊断CSP有更高的准确率，能提供更加丰富的信息，具有较好的临床应用价值。利用超声造影诊断CSP有以下优势：（1）显示常规超声难于分辨的血流信号，声诺维是一种血池造影剂，能获得微小血管（直径约200 μm）灌注成像信息。（2）能正确判断增强部位即判断病灶种植的位置，CDFI仅能显示病灶有无血流信号，而CEUS能根据造影剂灌注情况来判断植入的部位。（3）能判断穿透程度，超声造影在低机械指数特殊造影成像模式下的谐振行为，产生非线性回声，可有效抑制周边组织信号，大大提高了与周边组织的分辨力，可清楚勾画出子宫浆膜层连续性，与无灌注的坏死组织形成的鲜明对比，从而正确判断病灶的大小与子宫浆膜层关系，判断穿透程度[7]，可以增加医师诊断不同类型CSP的准确性，但目前尚无明显证据证明CEUS可以确诊CSP的分型。文献表明，应该对药物治疗后仍有出血或者hCG值大于100 IU/L，妊娠物大于3 cm、彩色多普勒显示血流较为丰富的患者，可以采取开腹手术。本研究更加准确为临床判断CSP不同类型起指导作用。endprint

研究共纳入9项超声参数，其中CDFI指标5个、超声造影指标4个，彩色多普勒超声指标包括临床常用指标（病灶大小、血流分型、有/无胎心和超声病灶类型），超声造影指标进行的探索性指标（造影剂最早到达时间、最迟到达时间、前两者差值和超声造影分型）。结果显示病灶最大径、彩色多普勒超声血流显像病灶类型、超声造影到达时间、超声病灶类型组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。超声造影到达时间差值、Dmean、超声造影分型、胎心管是/否搏动比较差异均无统计学意义（P>0.05）。Logistic回归分析提示超声造影剂最迟到达时间时间、彩色多普勒超声血流显像分型和病灶最大径为诊断病灶类型的危险因素。三者的ROC曲线比较差异均无统计学意义（P>0.05）。通过AT2、CDFI分型和Dmax联合诊断病灶类型，只有1例开腹患者CDFI分型为Ⅲ型，病灶最大径36 mm，造影剂最迟到达时间13 s，三者均符合外生型指征，但术后证实为内生型。

本研究不足之处在于如果考虑继续还是终止妊娠方面问题的价值，那么如果是内生型还有继续妊娠的可能（如孕妇知情冒风险），造影剂的安全性尚未得到证实，故此研究仅为终止妊娠做参考。

参考文献

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（收稿日期：2016-07-16） （本文編辑：张爽）endprint