欧美国家常用居家护理评估工具简析及启示

何 霞，王斌全，冯 彦，王 慧，郭文俊



欧美国家常用居家护理评估工具简析及启示

何 霞，王斌全，冯 彦，王 慧，郭文俊

主要介绍了欧美国家常用居家护理评价工具，用于量化居家护理服务质量,比较不同居家护理机构之间的服务的优劣，探索我国居家护理评价工具发展的借鉴之处。

居家护理；护理评估；评价工具

随着人口老龄化、慢性病患病率和住院治疗费用的增加,居家护理将日益凸显其重要性。居家护理旨在为病人在其熟悉的家庭环境中提供医疗、护理服务,达到维护病人的健康状况、促进其康复和疾病预防的目的,并能起到提高病床利用率,减轻病人家庭经济负担的作用[1]。而科学、全面的居家护理评价工具是居家护理服务质量、病人及居家护理从业人员权益的重要保障,我国的居家护理尚处于发展的初始阶段,国内还没有形成一套居家护理评价体系。欧美国家由于经济社会发展较快,居家护理发展较早且较为完善,已率先进行了这方面的探索,建立了多个居家护理评估工具,也为形成适合于我国的居家护理评估工具提供了可借鉴之处。本研究将对欧美国家常用的几种居家护理评估工具进行简要介绍,分析其特点及启示。

1 欧美国家常用居家护理评价工具

1.1 效果评估工具(Outcome Assessment and Information Set,OASIS) OASIS作为最早的居家护理质量评估工具,包括了OASIS-A、OASIS-B和OASIS-C 3个版本,每个版本包含条目有所不同[2-3]。OASIS是由家庭保健医生或护士通过直接观察和采访病人或照顾者,收集病人在社会人口学、环境、支持系统、病人的健康状况、功能状态方面的信息,其所包含的条目也围绕以上几个方面展开,最后将评估的结果作为改善居家护理服务和质量改进的依据。OASIS主要以两种方式使用:①以病例组合调整预先付款率,以反映不同的诊断和严重程度的病人所需的服务的差异;②通过评估比较一个或多个的客户,计算其功能、生理、情绪/行为和认知健康状况改善或稳定率以及住院率,来评估家庭护理服务效果。第1版的OASIS(OASIS-A)发布于1995年。1997年又发布了OASIS-B,在这期间美国又出台了平衡预算法案(Balanced Budget Act)呼吁建立家庭健康服务的前瞻性支付系统,按照这个要求,截至1999年7月,美国所有参与医疗保险计划或医疗补助项目的家庭健康机构被要求使用OASIS执行评估,这一法案也推动了OASIS在美国的广泛应用[4]。2009年又发布新版的OASIS-C[3]。每个新版本OASIS的问世,都基于临床工作中病人的需求和护理计划,增加了评价指标的临床敏感性,也使OASIS更有临床意义。

1.2 居家护理质量指标(Home Care Quality Indicators,HCQIs) 2004年来自美国、日本和加拿大的研究人员、临床医生和政策制定者共同开发了可供服务对象、机构、监管机构和政策制定者使用的、评估居家照顾服务质量的工具，即HCQIs,被认为是第1代基于最小数据集的居家护理评估工具。HCQIs的候选指标来源于各种中心小组、专家会议和文献回顾,最后不到1/3的指标被保留(包括体重减轻、疼痛、跌倒、脱水、受伤、再住院率、负面情绪、忽视/虐待、膳食不足等22个指标),这些指标可以提供在机构层面和区域基础上高品质的评判服务质量优劣的证据。其用于风险调整和验证的数据则来源于加拿大和美国。HCQIs的质量指标具有以下优点:①指标直接来源于家庭护理的最小数据集(MDS-HC),易于获取;②这些指标提供了一个混合的过程和结果评估,如由于缺乏药物评价,未能接受流感疫苗,导致日常生活活动能力(ADL)未能改善或下降;③与临床指标相比,服务对象的满意度更能有效反映护理质量;④提出了这些指标的风险调整方法可用于解释不同准入模式及偏倚。尽管HCQIs为机构创造了改善居家护理质量机会,但是还有一些重要事项需要注意:首先,尽管基于跨国数据集建立并测试了HCQIs,但其在长时间更大样本人群中的稳定性仍然还不确定;其次,必须承认的是,HCQIs计算需要一定的分析鉴定水平,这对家庭护理机构来说可能并不容易;再次,HCQIs所包含的指标对于单个的居家护理机构来说,同时专注于所有指标的改善可能会很困难;最后,对于家庭保健管理人员和临床医生的日常决策,HCQIs并不能保证一直适用[5-6]。

1.3 第2代居家护理质量指标(InterRAI’s Second Generation Home Care Quality Indicators,HC-QIs) 为保证干预措施更有针对性,更好地满足服务对象的需要,Morris等[7]于2013年开发了第2代居家护理质量指标,对病人的活动能力、临床复杂度、社会生活、不适程度和服务质量进行了多维度的评估。共包括23个指标,其中功能评价指标有ADL、工具性日常生活活动能力(IADL)、认知功能、交流情况;评估临床复杂度的指标有尿失禁、跌倒、体重降低、受伤、疼痛、情绪,以及疼痛控制情况;社会生活和不适程度指标有照顾者的压力、病人的孤独感与压力等;服务质量指标有再次入院率、不用流感疫苗的比例等。这些指标来自两个interRAI(国际养老服务标准)广泛使用的社区评估:社区健康评估与护理评估。在改进过程中的完善了之前的质量指标,协变量的结构也有了更新,并引进了两个量表，即独立质量量表(Independence Quality Scale)和临床平衡质量量表(Clinical Balance Quality Scale)。Foebel等[8]运用HC-QIs来评估6个欧洲国家的居家护理服务质量水平,证实其也可以用来评定欧洲居家护理服务质量,找出服务中需要改进的地方。

1.4 居民家庭护理评估工具(Resident Assessment Instrument for Home Care,RAI-HC) 由一个国际小组的研究人员和临床医生不断制定和完善的标准化评估工具,其目的帮助居家护理服务提供者为老年人和残疾人制定合理的护理计划。这一评价工具包括了认知功能减退、健康改善、日常活动、环境评估、营养、压疮、疼痛和跌倒等30个指标。作为一种标准化的评估工具,RAI-HC不像OASIS,其是基于临床目的而开发,即在形成一个全面的客户评价的基础上,引导个性化的家庭护理服务计划和护理服务。除了临床应用,RAI-HC还有其他一系列用途,包括案例混合支付或资源分配、质量评估和监测,对各种服务的资格认定,并为政策的制定提供依据[9]。

1.5 儿童居家护理评估表(the interRAI Pediatric Home Care Assessment Form) 由Phillips等[10]于2015年研制成功,是专门为有慢性躯体或行为问题的4岁～20岁的儿童及青少年设计,用来评估其长期社区服务质量及病人需求，包括情绪行为、感知功能、健康状况、疾病诊断等20个条目,这些条目来源于个人健康评估表(The Personal Care Assessment Form)、RAI-HC、儿童和青少年心理健康评估工具(the interRAI Child and Youth Mental Health Assessment,interRAI ChYMH),长期护理评估工具 (the interRAI Long-Term Care Assessment,interRAI LTC)和智力障碍评估工具(the interRAI Intellectual Disability Assessment,interRAI ID)等。不同于其他许多评估工具,儿童居家护理评估表受益于世界公共政策的实施,而不是基于学术或临床医学目的。初步研究表明,儿童居家护理评估表条目在解释家长感知到的患儿需求、个案管理者的服务授权及长期医疗服务的费用方面具有良好的预测性。此外,部分儿童居家护理评估表条目已被用来建立一个新的量表,用于评估那些面临特殊医疗问题的患儿的需求和个体优势。截至2015年,该版本在美国三个州的医疗补助计划中使用[11]。

2 国外居家护理评估工具的特点及启示

2.1 构建科学全面的居家护理质量评价工具,离不开卫生政策的支持 通过卫生政策支持,推动居家护理的发展,调动护理行业专家的积极性,使更多顶尖专家为构建居家护理质量评价工具出谋划策,建立适用于我国的科学、全面的居家护理质量评价工具,以此评估和促进居家护理服务质量的提高,减轻病人的经济负担。

2.2 科学全面的居家护理质量评价工具应以实际需求为导向,从病人、服务质量、环境及护士等方面进行综合评估 建立科学全面的质量指标可借鉴国外建立评价工具的方法,以实际需求为导向,基于利益相关者的需求。在建立指标之初,进行充分的调研,评估居家护理服务对象的需求,如HCQIs和HC-QIs均是基于最小数据集的居家护理评估工具;同时征询居家护士的意见,明确服务过程中影响服务质量的重要环节,为质量指标的建立提供依据。Donabedian等[12]提出了结构-过程-结果这一理论模式,主张从结构、过程、结果3个维度评价医疗服务质量。结构是指医疗服务的环境属性,包括医护人力资源配置、组织结构、经济政策、物力资源的配备等;过程是指在一定的环境属性下,为病人提供医疗服务或其他补充性活动的过程;结果是指在一定医疗服务环境属性下,病人接受医疗服务后所出现的结局。这一理论模式现广泛用于医疗服务评价体系的建立。20世纪90年代后期,国外学者 Evans 和 Stoddard 的健康模式与结构-过程-结果模式相结合[13],并指出了应从护士角色要求、服务对象特征和需求、护理和服务对象环境要求、健康教育管理、疾病管理以及服务结局方面进行质量评价,该模式主要用于社区和居家护理服务质量评价体系的建立。这两个模式也为建立适用于国内的居家护理评价工具提供了方向和理论基础,要求建立结构合理的居家护理服务评价工具既要包括结果指标,又要注重过程指标和结构指标;同时要从环境、护士、服务对象等方面进行全面的质量评价。

2.3 对初步建成的评价工具要进行信效度检验 信度又称精确度、可重复性、可靠性和稳定性,是指在相同条件下对同一研究对象重复检查结果的稳定程度。常用的信度指标有重测信度、复本信度、折半信度、内部一致性信度和评价者间信度。效度又称真实性、有效性、准确性,是指所获得的结果与实际情况的符合程度。常用的效度指标有表面效度、内容效度、准则关联效度、结构效度、聚集效度和区分效度等。信度和效度是评价工具或问卷的两个基本特征,也是检验该工具是否合格的标准之一。欧美国家均对其构建的居家护理评价工具进行了信效度的检验,且以信效度检验结果为依据去除了评价工具中不合理的评价指标。所以为了提高初步形成的评价工具的质量,确保其有意义,进行评价工具的信度和效度检验是研究必不可少的环节。同时要明确每一种信度或效度只能反映评价工具形成过程中产生误差的一部分或某个方面,并不代表该研究全部的可靠性和真实性。在实际工作中,要具体情况具体分析,根据评价工具的类型和研究的目的确定需要哪些信度和效度的检验[14]。

2.4 科学全面的居家护理评价工具要能实时监测居家护理服务质量,发现居家护理服务过程中的问题,测量服务结果,促进质量的持续改进 建立居家护理评价工具的目的是要评价服务结果,再以结果为依据进行质量的持续改进,这就要求评价工具所包含指标要具有临床敏感性,实时监测服务对象的健康状况和服务质量,发现服务过程中存在的问题。从欧美国家居家护理评价工具的发展过程中,我们不难发现科学全面的居家护理评价工具是要随着病人的需求和社会环境的变化而不断发展和完善的,并不是一成不变的,如OASIS的发展,其先后推出了OASIS-A,OASIS-B,OASIS-C3个版本;在HCQIs的基础上又推出了HC-QIs。评价工具的不断推陈出新使质量指标更有针对性,更适合家庭环境测量,同时更好地满足病人需要,提高居家病人的生活质量。这也是构建适用于我国的居家护理评价工具的可借鉴之处。

2.5 科学合理的居家护理评价工具要有针对性 科学合理评估工具都有其针对的特定人群,因评价的人群年龄、文化、价值观等的不同,其需求也有差别,因而评价工具所包含的指标也有差异。如儿童居家护理评估表是专门为有慢性躯体或行为问题的4岁～20岁的儿童及青少年设计,用来评估长期社区服务质量及病人需求,其指标来源于包括RAI-HC在内的多个评估工具,考虑到该年龄段患病人群复杂的心理和生理状况,能针对此类人群的居家护理服务质量进行综合全面的评估,充分满足病人需要;RAI-HC则是专门为老年人和残疾人构建的居家护理质量评估工具,对于老年人和残疾人群的特征,这一评价工具选择了包括认知功能减退、健康改善、日常活动、环境评估、营养、压疮、疼痛和跌倒等在内的共30个指标。我国在构建居家护理评估工具过程中也应注意这一原则。

综上所述,为适应我国居家护理事业的持续健康发展,必须建立科学合理、适用于我国国情的居家护理服务评价工具。在建立评价工具工程中,可以借鉴国外的成功经验,基于科学的理论,采用恰当的方法,构建针对特定人群的专业化居家护理评价工具,检验所构建的评价工具的可靠性和真实性,同时要确保评价工具能够对服务质量进行实时监测,以达到促进居家护理服务质量持续改进的目的。

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(本文编辑苏琳)

Analysis and enlightenment of common home care assessment tools in European and American countries

He Xia,Wang Binquan,Feng Yan,et al

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

何霞,硕士研究生在读，单位：030001，山西医科大学护理学院；王斌全(通讯作者)单位：030001，山西医科大学第一医院；冯彦、王慧、郭文俊单位：030001，山西医科大学护理学院。

信息 何霞，王斌全，冯彦，等.欧美国家常用居家护理评估工具简析及启示[J].护理研究，2017，31(21)：2579-2582.

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.006

1009-6493(2017)21-2579-04

2016-10-01;

2017-06-25)